護理風險管理在急性肺栓塞患者介入治療中的應用

黃曉暉，莊麗珍，楊小燕，吳雅玲

(福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000)

肺栓塞是指由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理學特征的臨床綜合征。肺栓塞的類型有肺血栓栓塞癥(PTE)、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型[1]。PTE是一種高誤診率、高致死率的疾病，其發病隱匿、癥狀無特異性，常常被忽視，是住院患者非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因，也是導致醫療糾紛的主要原因[2]。來自國內60家大型醫院的統計資料顯示，住院患者中PTE的比例逐年上升，但我國急性PTE住院病死率逐年下降[1]。病死率的下降除與疾病防治意識的提高及治療技術的提高相關外，治療過程中的優質護理手段亦是重要影響因素。本院對收治的34例急性肺栓塞患者行介入治療過程中采用風險管理進行護理取得良好效果，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院血管外科2017年1月至2020年6月共收治急性肺栓塞患者53例，排除19例保守治療，剩余34例入選。所有患者均行肺動脈增強CT掃描明確診斷肺栓塞，34例均為雙側肺栓塞。男性21例，女性13例；年齡35～78歲；其中胸悶胸痛10例、氣喘18例、暈厥9例。合并下肢深靜脈血栓形成34例，高血壓病史13例，手術史7例，外傷史6例。

1.2 治療方法 本組34例患者均在局麻下行下腔靜脈濾器置入術+下腔靜脈造影+血栓溶解藥的注射或輸注(術中溶栓)，其中2例患者同時行肺動脈造影+碎栓+吸栓+溶栓術。術后予監測凝血功能，皮下注射低分子肝素鈉(齊征)，并過渡到口服抗凝藥物(利伐沙班)，下肢予穿梯度壓力彈力襪，預防靜脈血栓復發而引發肺栓塞。

2 風險管理與護理

2.1 風險評估

2.1.1 肺栓塞危險分層綜合評估 重癥肺栓塞患者死亡的重要原因是急性肺栓塞發生時壓力負荷增加引起急性右心衰竭[2]。臨床中，醫生需要根據嚴重指數評分及患者血流動力學狀態、心肌損傷標志物、右心室功能等指標對患者進行綜合評估，通過病情嚴重度的準確評價，對每位患者制定個體化治療方案。護士根據患者病情及醫生的治療方案，采取針對性的綜合護理。

2.1.2 并發癥風險評估 抗凝治療為是肺栓塞的基礎治療，而溶栓治療能恢復肺組織再灌注，降低肺動脈壓，改善右心功能。所以在34例患者治療中，均采用了溶栓和抗凝治療。臨床上皮下注射低分子肝素容易引起出血、瘀血、皮下血腫，使患者感到擔憂，甚至無法配合治療[3]。為避免抗凝、溶栓治療時出現出血的并發癥，在治療前后都要評估出血高危因素，包括患者自身因素、合并癥或并發癥、治療相關因素等。

2.1.3 護理風險評估 (1)心理評估：本病病情急，病情變化快，患者有一種恐懼感，加之劇烈胸痛，易出現驚慌、恐懼和焦慮等心理變化，甚至出現對抗心理[4]。治療過程中部分時間段需嚴格臥床，抗凝溶栓治療又可能引發出血并發癥，多數患者擔心疾病預后及疾病對將來生命質量的影響，可出現抑郁傾向。(2)壓力性損傷風險評估：絕對臥床休息和介入術后制動期間，患者可存在壓力性損傷的風險。我們根據Braden評分標準對患者進行壓瘡風險評估，對得分小于等于18分的危險患者采取相應的防范措施，避免發生壓力性損傷。(3)跌倒風險評估：肺栓塞患者暈厥發生率為11%～12%，本組患者中有9例以暈厥為主訴入院，且部分患者合并高血壓，服用降壓藥治療，存在跌倒風險。應用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，判斷風險程度，可分為低度危險、中度危險和高度危險，分別采取一般預防措施、標準預防措施和高危預防措施，避免跌倒發生。

2.2 護理措施

2.2.1 病情觀察 給予心電監測，嚴密監測生命體征，觀察呼吸節律、心率、血壓、血氧飽和度；觀察患者是否出現胸悶、胸痛、咳嗽氣喘，以及面部、口唇顏色有無變化；可經鼻導管或面罩給氧，根據血氣分析及實際病情調節氧流量，做好給氧護理；保持呼吸道通暢，指導患者正確咳嗽咳痰；必要時給于鎮咳藥。介入手術前患者給予低坡半臥位，利于患者呼吸。使用抗凝藥期間要嚴密觀察皮膚有無出血點、有無廣泛的瘀瘢或出血性紫瘢，有無鼻衄、牙齦出血，有無血尿、黑便、月經過多、咖啡樣或血性嘔吐物，有無頭痛、意識障礙、偏癱、失語等顱內出血先兆；觀察穿刺點有無滲血或血腫；一旦出現上述癥狀應立即通知醫生及時處理。

2.2.2 體位與活動 根據肺栓塞危險分層，采取相應的治療。急性期保證絕對臥床休息，盡量避免少搬動患者；對于急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動；對于高危PTE患者在充分抗凝治療后盡早下床活動；低危PTE患者盡早下床活動[1]。合并下肢靜脈血栓的患者，護理人員需注意患肢護理，加強主動和被動運動來鍛煉患者的患肢功能，從而促進靜脈回流[5]。

2.2.3 用藥護理 抗凝期間注意觀察藥物不良反應，定時監測凝血功能等指標，做好給藥查對制度，確保用藥劑量的準確性。肺栓塞的患者常用低分子肝素鈉進行抗凝治療，由于皮下組織淋巴管、血管豐富，易于吸收，所以常采用皮下注射方法；因低分子肝素鈉對毛細血管可產生破壞，反復在同一個部位注射會使局部藥物濃度高，增加皮下出血的發生率，如果每次注射的間距太小，會導致出血連成片，甚至出現硬結[6]。護士應掌握皮下注射技巧，正確進行注射，減少藥物在皮下堆積，減少對周圍組織的損傷，有利于吸收，減少皮下出血發生率；由于人體腹部溫度恒定、皮下脂肪多、注射面積大、毛細血管相對少、藥物吸收快，故低分子肝素鈉皮下注射首選腹部；做好注射部位的檢查和輪換；注射后禁忌熱敷和用力按揉注射處，避免引起皮下出血和硬結[7]。患者口服抗凝藥物時，囑患者應定時定量服藥，告知患者服用抗凝藥物的注意事項，密切觀察患者用藥后有無不良反應[8]。

2.2.4 皮膚護理 介入術前患者絕對臥床休息，應定時協助患者軸型翻身、更換體位，按摩受壓部位皮膚。術后穿刺側肢體制動，注意制動側足跟懸空，預防壓力性損傷；制動期間指導床上做腳踝伸曲和環轉運動，增加小腿腓腸肌活動，促進靜脈回流。為預防術后穿刺點出血，醫生常使用紗布繃帶對腹股溝穿刺點進行加壓包扎，繃帶下方皮膚易發生張力性水泡，應定時用手指伸進繃帶下方移動減壓，或墊入面巾紙減壓。因抗凝過程中需反復采血進行凝血功能測定，采血后應掌握正確的按壓方法，方可避免不良反應。有研究顯示，采用伸肘棉簽平行按壓法的不良反應發生率明顯低于屈肘棉簽平行按壓法和屈肘棉簽垂直按壓法[9]。

2.2.5 預防跌倒 患者開始下床活動后，需再次進行Morse跌倒風險評估，若評估達到中高危的患者，采用小視頻及漫畫圖片再次加強健康教育，提高患者和家屬的安全意識，真正落實防范措施，做到下床三部曲，使用防跌道具，身邊不離陪護人員等。護士加強床邊交接班和巡視，確保護理安全。

2.2.6 心理護理 評估患者心理狀態，認真傾聽他們的主訴。護理人員需向患者詳細介紹肺栓塞的相關知識，如講解發病原因、癥狀、治療方法和相關注意事項等，介紹該疾病的預防，提高患者治療的依從性[10]。從而緩解其緊張、不安情緒，消除顧慮，提高患者信心。同時應加強疼痛管理，采用NRS評估法對患者進行NRS評分，根據疼痛程度采取相應的處理措施，使患者在舒適狀態下配合治療提高治療依從性，對于煩躁不安的患者必要時給予鎮靜止痛劑。

2.2.7 飲食護理 肺栓塞患者多合并下肢深靜脈血栓形成，部分合并高血壓、高血脂，飲食上應給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物；有心功能不全者給予低鹽飲食；病情允許下應指導患者多飲水，降低血液黏稠度及促進造影劑的排泄；注意保持大便通暢，避免腹內壓升高的因素，若出現便秘，可給予潤腸通便等藥物。

3 結果

本組34例患者均痊愈出院，住院時間4～19 d，無并發癥發生。1例患者在院期間行濾器取出術，余33例患者在出院后2周返回行濾器取出術。

4 討論

近年來，有學者采用綜合護理對肺栓塞的患者進行護理研究，他們認為，綜合護理干預可減輕肺栓塞患者的臨床不適感，更好地改善患者的臨床癥狀，從而降低患者不良情緒，使患者掌握疾病知識，提高治療依從性，提高患者對護理的滿意度[11]。肺栓塞發病隱匿、急驟，病情兇險，占心血管疾病發病率的第三位，對患者的打擊較大，影響治療護理的依從性。根據心理學理論，人們參與的行為往往是他們自我概念的支柱，自理模式通過調動病人的積極性，讓病人參與到自己的健康決策和自我護理中，讓病人通過參與使心理過程不斷完善[12]。在急性肺栓塞患者介入治療的護理中，本院也應用了Orem自理模式，采用Brandl量表對患者表進行自理評估，按照得分情況對患者在不同時期采取完全補償護理、部分補償護理和支持-教育系統，讓患者主動參與治療。

綜上所述，護理人員只有對急性肺栓塞患者進行全面的風險管理，做好風險評估工作，才能有針對性地采取全方位護理，提高疾病治愈的成功率，避免護理并發癥的發生。