探索加強出院隨訪工作對老年病患居家康復的重要意義

王會明，謝 滿，李 丹，張恩榮，李志敏

(黔南民族醫學高等專科學校附屬醫院，貴州 都勻 558000)

隨著社會老齡化的日益加重，老年人所占比例越來越高。年齡的增長加重多器官功能的衰減，導致身體機能綜合能力日趨下降，增加了老年人住院率，給醫護人員工作提出了更高的要求，同時由于老年病患者住院周期較長，加上高昂的陪護費用和家屬因工作繁忙而沒有時間陪護，多數家庭選擇居家康復治療的方式，但由于家屬對護理知識的缺乏，導致一些出院患者病情惡化，因此做好出院隨訪工作，在處理病患急需的護理問題和指導家屬護理操作對于提升老年患者出院后的生存質量顯得尤為重要。為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院病人隨訪制度，確保患者居家康復的順利實施和效果。筆者結合自己的工作實際，就如何加強對出院患者隨訪工作具體措施做如下探索。

1 完善隨訪工作制度，確保隨訪工作有序開展和實施效果

1.1 建立居家康復病人健康檔案 具體內容為：患者姓名、出生年月、工作單位、聯系電話和家庭地址，診斷、治療用藥和居家康復情況等，健康檔案由住院期間的管床護士建立。

1.2 明確隨訪對象范圍 結合科室患者情況，卒中患者、慢性病患者等在隨訪范圍內。

1.3 明確隨訪內容和形式 內容包括：居家康復情況、病情恢復及是否復發，指導病人和家屬用藥安全以以及居家康復護理的措施及注意事項等。形式包括微信視頻、電話、上門等。

1.4 明確隨訪時間 對居家康復的病人，隨訪時間一般根據患者的病情結合患者及家屬的實際情況來定，對危重患者、使用藥物反應較為強烈者應隨時隨訪。其他慢性病人或者儲運疾病恢復期的患者，1個月內應隨訪1次，此后每一季度隨訪1次即可。

1.5 明確隨訪工作組成員及職責 隨訪工作組成員的組成主要是結合患者的實際情況來確定，一般由科室護士長、治療組長和管床護士組成，如果需要對患者進行技術性的操作，可以邀請科室相關技術人員和醫生同行。第一責任人員為管床護士，護理組長對管床護士的隨訪工作記錄情況進行監督，科室護士長應對整個隨訪工作進行全程跟蹤和指導，確保隨訪工作及時開展，必要時向科室主任匯報，共同制定下一步工作。

2 強化隊伍建設，摸清工作底細，確保隨訪工作質量

2.1 科室住院對象分析 本科室收治的病人主要以老年人為主，病種以神經系統疾病為主，病情輕重比例為：重癥患者較多，輕中度度患者較少。因此出院患者主要以后者居多，個別為重癥患者。

2.2 科室隨訪工作人員職稱分析 科室護理人員職稱結構：主管護師3人，護師11人，護士4人，其中科室大多數護理人員先后分批次到華西醫科大學第一附屬醫院老年病專科護理和中山醫科大學附屬醫院神經內科專科進修，進一步確保隨訪工作開展。在隨訪人員的職稱結構上做出明確的規定，隨訪主體責任人要求主管護師及以上職稱，隨訪第一責任人要求護師及以上職稱。這樣能在技術支持方面有所保障，更好開展各項隨訪工作。

2.3 科室隨訪工作人員年齡結構分析 科室人員年齡結構為20～29歲4人，30～39歲15人。隨訪人員年齡主要在25～40歲，因為這個年齡段的工作人員大部分已經成家，工作責任心較強，懂得從社會—家庭—專業等不同角度去與患者溝通交流，考慮問題全面而細致。

3 結合科室工作實際成效，探索隨訪工作的重要意義

3.1 對病患進一步康復的意義 對于老年病患來說長時間疾病的困擾，嚴重影響了他們的日常生活，特別是一些腦卒中的患者，出院后如果不能積極進行居家康復護理，復發或者病情的加重導致患者生活質量嚴重下降，最終因為多器官功能衰減而死亡。如果能及時在醫院醫護人員的指導和幫助下，開展出院后的居家康復治療，對于患者病情的緩解和提高生活質量有重要意義，一方面可以降低患者的住院費用，減輕家庭的負擔和壓力；另一方面可以得到更加細致的照顧，因為家屬畢竟是患者最信任的人，他們的照顧對患者心理和生理上的幫助都是其他人員不能及的。

3.2 對患者家屬的意義 為了生計，不得不努力工作的中青年人，沒有更多的時間在醫院陪護生病的家人，就目前病房住院治療的老年病患日常護理的情況來分析，大多數情況下家屬都是選擇出錢請陪護對親人進行照顧，而家屬通常只是一周或者一個月才能來看望病患一次，這樣無形增加了患者心理上的失落感，從而失去康復的信心，對于家屬來說更是一種身心的折磨和考驗。通過隨訪開展對家屬日常護理工作的指導，以及居家康復訓練技能的培訓，這樣在下班后家屬就可以及時開展對病患的日常護理和康復訓練，對患者的康復效率起到了事半功倍的功效，通過與大多數家屬的交流，認為隨訪是十分必要和有著重要意義的。

3.3 對醫院和科室持續發展的意義 人口老年化的加劇，無疑給社會帶來了一系列的壓力，尤其給醫院帶來了更嚴峻的考驗，本科室病房大多數老年人情況比較不樂觀，插管、長時間的留置尿管、氣管切開、壓瘡等也給醫護工作人員繁重的工作任務。但醫護人員能克服困難，以熱情周到、細致、全方位的延續服務，讓無數家庭看到了希望，讓無數病患安享幸福的晚年生活。對科室全年出院患者隨訪滿意度調查，10%認為一般，主要是不方便隨訪；25%認為滿意，可以指導患者和家屬居家康復治療；65%認為非常有必要而且意義重大，可以在出院后得以延續康復護理，同時在突發事件的處理方面較為滿意。

3.4 對醫護人員成長的意義 隨訪工作要求具備的不僅是精湛的醫療護理技術，同時也體現了工作人員的溝通交流能力。要做好每一次隨訪任務，必須得提前做好精心準備，分別對病人、家屬和隨行成員進行綜合的協調，全方位思考，因為這是一名醫務工作者的職責，以及對一個服務團隊工作實力和服務態度的體現，更是醫療機構對社會的承諾體現。通過隨訪，讓醫患關系得到了緩解，病人和家屬對醫院及醫護人員的工作給予了大力支持和理解，同時護理人員能力也得到鍛煉和提升。