股骨近端短型防旋髓內釘和短型解剖型髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的效果

張濤 曹溢

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型之一，近年來發病率不斷增長[1]。股骨轉子間骨折是常見的髖部骨折類型，發病率占全部髖部骨折的39%～48%，是老年人致殘的重要原因[2]。由于老年患者合并基礎病多，身體功能明顯下降，目前手術治療是主要治療方法，手術治療主要分為髓內固定和髓外固定，其中髓內固定具有良好的生物力學優勢，在臨床應用廣泛[3-4]。但選擇哪種合適的髓內釘仍是骨科醫師爭議的熱點之一，既往研究指出，股骨近端短型防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）與中國人股骨形態存在較多不匹配情況[5]。股骨近端短型解剖型髓內釘（zimmer natural nail，ZNN）是一種新型的治療股骨轉子間骨折方法[6]，與PFNA相比文獻報道較少。本研究主要探討短型PFNA與ZNN在老年股骨轉子間骨折中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2018年4月-2020年7月本院進行短型PFNA或ZNN治療的60例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料。納入標準：年齡65～85歲；入院后根據患者臨床體征及CT三維重建、髖關節正位X線片確診為股骨轉子間骨折，且均系外力所致；單側新鮮骨折（骨折時間＜3周）；術前無明顯凝血功能異常；無嚴重全身系統疾病；臨床資料完整。排除標準：結核、內分泌或骨髓炎等其他因素所致的病理性骨折；全身多發性骨折或開放性骨折；嚴重肝腎功能異常或術前合并髖關節活動障礙。按照治療方式將其分為PFNA組（n=32）和ZNN組（n=28），兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

兩組患者術前均完善常規檢查和評估，均由同一組醫生主刀。患者行全身麻醉或椎管內麻醉，麻醉滿意后，取仰臥位，置于骨科牽引床上，根據C型臂透視情況行患肢骨折復位，根據C型臂透視情況行復合手法復位，調整牽引強度、旋轉和內收角度，多次透視顯示骨折復位滿意后，常規消毒鋪巾。

PFNA組患者選擇大轉子頂點上方3 cm處向近端延伸4 cm做一切口，鈍性分離皮膚、皮下組織、淺筋膜及肌肉等，充分暴露大轉子頂點，插入導針直至髓腔，在C型臂正側位透視下確認導絲位于髓腔內及插入深度后，行開口擴髓，安置瞄準器架后插入短型PFNA主釘，置入近端螺旋刀片、遠端鎖釘，大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，無菌輔料固定。

ZNN組患者從開始手術到主釘的插入基本與PFNA組方法相同，不同點在于選擇合適的短型ZNN主釘，插入主釘至合適深度，安裝瞄準器，再置入股骨頸拉力螺釘，C型臂正側位透視下，確認導針頂點位于股骨頭軟骨下約0.5 cm處，沿著導針進行擴鉆，通過加壓裝置進行骨折軸向加壓，擰入近端固定螺釘，最后在主釘遠端鎖入1枚螺釘，大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料固定。

術后處理：兩組術后12 h應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓，術后24 h內均預防性使用抗生素。術后1 d指導患者臥床期間進行踝泵、股四頭肌等長收縮鍛煉等功能鍛煉；術后2周手術切口拆線，術后1、3、6、9、12個月進行X線復查，X線檢查提示骨折部分愈合后則開始進行部分負重活動，骨折愈合后開始進行完全負重活動。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：比較兩組手術時間、術中出血量、尖頂距、骨折愈合時間和術后并發癥（股骨頭壞死、螺釘切割）情況。（2）髖關節Harris評分（HHS）和視覺模擬疼痛評分（VAS）評分：術后9個月隨訪時，參照相關文獻[7]，采用HHS評價兩組患者的關節功能恢復情況，HHS評分總分100分，得分越高提示關節功能越好。采用VAS評價兩組患者髖部外側疼痛情況，VAS評分0～10分，得分越高提示疼痛越嚴重。（3）兩組患者術后12個月復查時進行療效評價，顯效：患者術后未出現明顯并發癥，X線片顯示骨折完全愈合，髖關節功能完全恢復，HHS評分≥90分；有效：患者術后未出現明顯并發癥，X線片顯示骨折完全愈合，髖關節功能趨于正常，70分≤HHS評分＜90分；無效：未達到以上標準者[8]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0分析處理所得數據，計量資料采用（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

PFNA組總有效率為90.63%，ZNN組總有效率為92.86%，兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組臨床指標比較

PFNA組手術時間顯著短于ZNN組，術中出血量少于ZNN組（P＜0.05），兩組尖頂距、骨折愈合時間、術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組臨床指標比較

2.3 兩組術后9個月HHS和VAS評分比較

PFNA組術后9個月的VAS評分高于ZNN組（P＜0.05），兩組術后9個月的HHS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后9個月HHS和VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組術后9個月HHS和VAS評分比較[分，（±s）]

組別 HHS VAS PFNA 組（n=32） 91.56±3.58 1.56±0.57 ZNN 組（n=28） 92.14±3.48 1.02±0.25 t值 0.634 4.634 P值 0.528 ＜0.001

3 討論

由于老年人身體功能下降、骨質疏松發病率增高，容易發生摔倒，出現股骨轉子間骨折的概率進一步增加。保守治療需要患者長期臥床，老年患者合并基礎病較多，容易出現多種并發癥，因此手術治療是目前臨床治療老年股骨轉子間骨折的首選方法[9]。多項回顧性研究表明，相較于髓外固定，將髓內固定應用于老年股骨轉子間骨折中具有更顯著的生物力學優勢[10-11]。目前PFNA固定是臨床常用的髓內固定方法，對穩定患者股骨轉子間骨折斷端、增加骨形成等有顯著效果，有助于減少對骨質的破壞[12]。但近年來隨著學者們對PFNA固定的深入研究，發現將PFNA應用于亞洲老年股骨轉子間骨折患者手術中，術后容易因股骨頸內的兩枚螺釘造成股骨頸壞死，對骨質破壞較多[13]。ZNN與PFNA在長度、遠端直徑方面并無明顯差異，但頸干角有130°和125°兩個選擇，其短釘具有前弓半徑及遠端分叉設計，由于老年患者股骨存在生理性前弓角度，正常股骨前弓角為（10.6±1.8）°，ZNN短釘的前弓設計與股骨形態更加匹配，有助于減少髓內釘與股骨皮質的接觸，進而減輕術后疼痛[14-15]。

本研究將短型PFNA與ZNN在老年股骨轉子間骨折中的應用進行了比較，結果顯示：兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明PFNA與ZNN治療老年股骨轉子間骨折的效果相近。此外，本研究中PFNA組手術時間顯著短于ZNN組，術中出血量少于ZNN組（P＜0.05），可能是因為PFNA主釘采用外翻6°設計，有助于從股骨大轉子頂點置入，螺旋刀片可直接敲入股骨頸內，而ZNN還需擰入1枚固定螺釘以形成交鎖穩定，操作步驟相較于PFNA較復雜，耗時較長[16]。另一方面可能是由于ZNN操作繁雜，推廣應用時間較短，術者學習曲線較長，操作不夠熟悉，導致術中出血量高于PFNA組。本研究均對兩組患者進行了隨訪，在術后9個月時采用HHS和VAS評分進行評價，結果顯示：PFNA組術后9個月的VAS得分高于ZNN組（P＜0.05），分析原因可能是ZNN短釘前弓設計更匹配老年患者的股骨形態，同時其遠端分叉樣設計有助于減少壓力的集中，對減輕術后疼痛感具有良好效果[17]。

綜上所述，短型PFNA與ZNN治療老年股骨轉子間骨折均具有良好效果，其中短型PFNA對降低手術時間和術中出血量較短型ZNN更有優勢，而短型ZNN對減輕術后疼痛較短型PFNA更有優勢，臨床應根據患者的具體情況選擇合適的髓內釘。本次研究為回顧性隨訪研究，仍需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以得出更為準確的結論。