丹瓜護脈口服液對痰瘀型2型糖尿病合并NAFLD患者糖脂代謝、胰島素抵抗及肝纖維化程度的療效觀察＊

陳敏靈 楊柳清 李亮 吳韋賢 衡先培

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，包括單純性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化甚至肝細胞癌。據統計，我國NAFLD的患病率大致為20.09%，其中10%～20%為NASH，后者10年內肝硬化發生率高達25%。國外文獻[1]報道，NAFLD在糖尿病人群中的患病率更是高達60%～80%，合并NAFLD的糖尿病患者更易發生NASH及肝纖維化，導致肝臟相關的死亡率和心血管風險增加。因此，應高度重視2型糖尿病合并NAFLD患者肝病的進展。丹瓜護脈口服液是本院中藥特色制劑，經多年臨床應用，在治療2型糖尿病及其血管病變，以及2型糖尿病合并NAFLD、高脂血癥、肥胖等疾病已取得很好的療效，但運用于2型糖尿病合并NAFLD患者過程中，對肝纖維化程度的影響尚不明確。本研究采用丹瓜護脈口服液治療2型糖尿病合并NAFLD患者，觀察其對患者糖脂代謝、肝損傷及纖維化程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月1日-12月31日于福建中醫藥大學附屬人民醫院內分泌科住院的成人2型糖尿病患者，所有患者均由經驗豐富的超聲科醫生采用肝臟彩超明確診斷NAFLD，同時中醫證型為痰瘀證。納入標準：（1）符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；（2）篩選前至少6周未使用過其他中藥制劑；（3）年齡18～80歲；（4）依從性良好。排除標準：（1）長期大量飲酒者（男性：飲酒量＞40 g/d；女性：＞25 g/d）或近3個月酗酒：（2）合并有嚴重心、腦、腎功能不全；（3）近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及其他急性并發癥；（4）腫瘤、活動性炎癥、免疫系統疾病、造血系統疾病、先天性代謝性疾病；（5）妊娠、哺乳期婦女、對本藥過敏及患精神??；（6）除外NAFLD導致的嚴重肝損傷。共收集2型糖尿病合并NAFLD患者105例。所有研究對象隨機分為治療組和對照組。治療組55例，其中男30例，女25例，年齡31～67歲。對照組50例，其中男28例，女22例，年齡34～65歲。兩組年齡、性別、2型糖尿病病程、血壓（SBP、DBP）、BMI及脂肪肝程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者自愿接受并簽署知情同意書。研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

表1（續）

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：（1）2型糖尿病標準參照文獻[2]《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中2型糖尿病的診斷標準。（2）NAFLD診斷標準參照文獻[3]2018年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝中華醫學會肝病學分會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標準。根據其中的脂肪肝分級標準定義脂肪肝嚴重程度：肝回聲輕度增強，后方無衰減為輕度脂肪肝；肝回聲增強，后方及后1/3肝回聲有輕度衰減為中度脂肪肝；肝回聲明顯增強，后方及肝后1/2部分衰減明顯為重度脂肪肝。

中醫診斷標準：痰瘀證參照文獻[4]中國中醫藥學會消渴病專業委員會1992年制定的《消渴病中醫分期辨證與療效評定參考標準》中制定的痰濕證和血瘀證診斷標準。

1.3 方法

1.3.1 干預方法 對照組按照文獻[2]《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》進行常規西醫治療，予醫學營養治療、運動療法、糖尿病健康教育。觀察組在對照組治療基礎上加用丹瓜護脈口服液（福建中醫藥大學附屬人民醫院藥劑科生產，10 ml×6支/盒，閩藥制字Z20150008）口服，2支/次，3次/d。兩組療程均為6個月。

1.3.2 肝臟B超檢查 兩組患者分別于基線、治療6個月時行肝臟B超檢查，均由本院超聲科一名主治醫師專人操作（西門子彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5 MHz），并出具統一報告。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）人體學指標：所有研究對象均詳細采集病史及記錄臨床資料。資料收集內容如下：①一般資料，包括姓名、年齡、性別；②既往史及個人史，包括糖尿病病程、其他肝病、飲酒史等；③分別于基線、治療6個月時常規采集人體學參數，包括測量身高、體重、血壓。并在治療期間觀察記錄兩組用藥后的不良反應。（2）實驗室檢查指標：分別于基線、治療6個月時采集空腹及二兩饅頭餐后2 h靜脈血，于本院檢驗科檢測HbA1c、FPG、2 h PG、血脂（TG、TC、LDL-C）、肝功能指標（ALT、AST）、空腹胰島素（FINS）、血小板（PLT）、白蛋白（Alb），并記錄數據。（3）相關計算公式及評價指標：①采用穩態模型評估法計算胰島素抵抗指數[HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS（μU/ml）/22.5]表示胰島素抵抗程度。②肝酶作為評價肝臟炎癥程度的簡易參數。③應用NFS評價肝纖維化程度。NFS=-1.675+0.037×年齡（歲）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×FPG/糖尿 病（ 是 +1，否0）+0.99×AST（U/L）/ALT（U/L）-0.013× 血小板計數（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）。（4）脂肪肝療效評價標準，治愈：超聲形態學轉為正常；改善：超聲顯示遠場回聲衰減好轉，脂肪肝程度好轉，即脂肪肝程度由重度轉為輕度或由重度轉為中度或由中度轉為輕度；無效：超聲顯示較前無變化或加重，未達到上述標準?？傆行?（治愈+改善）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，對符合正態分布且方差齊性計量資料的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，用（±s）表示；非正態分布的計量資料兩組間比較采用秩和檢驗，用中位數四分位數M（P25，P75）表示；同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料用χ2檢驗，采用數值和百分比表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線實驗室檢查及治療前后各項指標比較

兩組基線實驗室檢查FPG、FINS、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、Scr、HOMA-IR、NFS等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2，具有可比性。組內治療前后比較，治療組不僅糖脂代謝指標及肝酶優于對照組，HOMA-IR、NFS也顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后實驗室檢查資料比較

表2（續）

表2（續）

2.2 兩組脂肪肝療效比較

6個月后，治療組治療脂肪肝的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脂肪肝療效比較

2.3 不良反應

治療組有3例患者出現輕度胃部不適，對照組有2例出現輕度胃部不適。上述癥狀對癥處理后消失。所有患者均作密切隨訪，均順利完成療程。

3 討論

福建中醫藥大學附屬人民醫院內分泌科衡先培主任醫師總結了眾多的醫學文獻并通過長期的臨床實踐研發了丹瓜護脈口服液，由丹參、瓜蔞、赤芍、川芎、白僵蠶、郁金、薤白等組成，具有清潤通絡、痰瘀同治的作用，是本院中藥特色制劑。

本研究結果顯示，與對照組相比，治療組患者糖代謝指標和血脂代謝指標等治療效果顯著優于對照組，且HOMA-IR顯著降低，B超提示治療脂肪肝的總有效率顯著高。關于NAFLD的發病機制，目前較公認的假說是1998年Day和James提出的“二次打擊”學說，它認為胰島素抵抗（IR）是NAFLD發生發展的“初次打擊”，是關鍵環節，在兩次打擊中始終貫穿其間，其在NAFLD的重要作用已得到較普遍的認同。而IR的產生是多種因素共同作用的結果，其中最重要的一類就是脂肪因子，主要機制是游離脂肪酸釋放增加，促進肝臟脂肪沉積及肝細胞脂肪變性，這也符合本研究結果。治療組IR改善，TC、TG、LDL-C顯著降低，脂毒性改善，并且肝內脂肪沉積改善。以上結果提示丹瓜護脈口服液可通過改善2型糖尿病伴NAFLD患者糖脂代謝，增強胰島素敏感性，改善脂毒性，最終減少肝內脂質沉積，從而改善NAFLD致病的“初次打擊”[5]。本課題組多年來一直致力于痰瘀同治丹瓜方的作用靶點及藥物藥效學的研究，多項體內和體外實驗均提示丹瓜方調節糖脂代謝、改善IR、減少內臟脂肪沉積等方面具有一定的療效。動物研究證實丹瓜方可助減少Apo E-/-糖尿病模型小鼠熱量攝人和貯存，降低體重，具有一定的調節血糖、血脂作用外，并顯著防治肝臟脂肪變[5]。本課題組體外細胞實驗也證實丹瓜方能增加胰島素抵抗的HepG2細胞內葡萄糖消耗量，減少細胞內脂質堆積，丹瓜方改善IR可能與激活AMP/ATP-AMPK-HMGR信號通路有關[6]。

本研究發現，治療6個月后治療組患者NFS顯著低于對照組，ALT、AST顯著降低，同時B超顯示有效改善脂肪肝程度。因此，本研究結果提示丹瓜護脈口服液能減輕非酒精性脂肪性肝纖維化程度，保護肝細胞免受損傷。肝臟脂肪變性嚴重可進展為NASH，此時炎癥反應、氧化應激和脂質過氧化損傷可引起肝細胞功能失調甚至破裂、凋亡，此為“二次打擊”。機體為修復慢性肝損傷，細胞外基質合成過多和/或降解減少導致在肝臟內過度沉積，引起肝纖維化?！岸未驌簟眳⑴c了肝纖維化發生發展，而本研究結果顯示丹瓜護脈口服液能減輕NAFLD肝纖維化程度，提示其改善肝纖維化可能涉及炎癥反應、氧化應激、細胞凋亡、細胞增殖等機制。本課題組既往臨床還是基礎研究均提示丹瓜方具有抗炎、抗氧化應激及保肝、抗肝纖維化作用。臨床研究提示丹瓜方可降低痰瘀型2型糖尿病患者血漿TNF-α、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白等炎癥因子水平，減輕血管內皮損傷[7]；降低ALT、AST、腺苷脫氨酶等肝細胞損傷指標，改善肝臟彩超情況及患者臨床癥狀及癥候[8]，具有明確的保護肝臟的作用；降低Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質酸酶等肝纖維化指標，延緩肝纖維化進展作用[9]?；A研究也提示，丹瓜方可通過抗自由基、抑制氧化應激，消除代謝性炎癥以降低部分炎性細胞因子[10]，降低p38MAPK、MCP-1及纖維連接蛋白的表達以達到調控細胞增殖及細胞外基質合成的作用[11]，并逆轉和上調肝細胞AdipoR2的表達，改善糖尿病Apo E-/-小鼠肝臟的脂肪異位沉積，減輕肝臟脂肪變性、纖維化等病理損傷[12]。丹瓜方改善肝纖維化是否與上述機制相關，尚需進一步開展研究加以驗證。另外，兩組治療前后心電圖、腎功能無明顯差異，能降低肝酶，也表明丹瓜方對心、肝、腎未發現毒副作用及不良反應，具有良好安全性。

綜上所述，本研究證實丹瓜護脈口服液可通過降糖、降脂從而改善胰島素抵抗，減低脂質異位沉積，改善肝功能，抑制肝纖維化，從而能有效阻斷非酒精性脂肪性肝病的發生和發展，且未見明顯不良反應及肝腎毒性，安全性較好，是防治NAFLD的理想藥物。前期大量的臨床及動物實驗研究也從機制上支持本研究結果。