超聲內(nèi)鏡在胃癌術(shù)前檢查中的臨床價(jià)值研究

張麗旻 曾德星 朱建臣

胃癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期病變患者并無(wú)典型臨床癥狀，僅在中晚期出現(xiàn)腹部疼痛、黑便及嘔血等癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，對(duì)人體的傷害極大[1]。臨床多是根據(jù)患者的臨床分期，為其選擇最為適合的手術(shù)方法進(jìn)行治療。因此，只有對(duì)該類患者實(shí)施手術(shù)治療前，對(duì)其臨床分期進(jìn)行診斷，才能確保手術(shù)的治療效果，提高患者的生存質(zhì)量[2]。超聲內(nèi)鏡是一種組合式的內(nèi)鏡檢查方法，該檢查方法同時(shí)具備了超聲和內(nèi)鏡檢查的優(yōu)勢(shì)，近幾年在臨床中的應(yīng)用十分廣泛[3]。鑒于此，本文將選取2018年4月-2020年4月本院收治的60例胃癌患者作為主要研究對(duì)象，均在手術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行檢查，并對(duì)超聲內(nèi)鏡在胃癌術(shù)前檢查中的臨床價(jià)值進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2020年4月本院收治的60例胃癌患者作為主要研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、B超檢查及術(shù)后病理證實(shí)為胃癌；胃癌根治術(shù)適應(yīng)證；存在黑便、嘔血、腹痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病，認(rèn)知功能存在障礙；肝腎功能存在障礙；凝血功能障礙。其中男32例，女28例；年齡25～70歲，平均（45.65±5.25）歲；腫瘤部位：胃上部25例，胃中部12例，胃下部23例。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均知情同意。

1.2 方法

超聲內(nèi)鏡檢查：檢查前8～12 h，囑咐患者禁食禁水，保持空腹?fàn)顟B(tài)，檢查開(kāi)始前使用10 mg山莨菪堿（654-2）對(duì)患者進(jìn)行肌肉注射。檢查時(shí)，讓患者采取左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡（奧林巴斯EUME1型超聲診斷儀及超聲內(nèi)鏡探頭）插入胃部，抽盡空氣，隨后掃描全胃，并對(duì)腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)及胃周淋巴結(jié)情況進(jìn)行觀察。使用300～500 ml的飲用水注入胃部，充盈胃腔，自幽門處逐漸將內(nèi)鏡退至賁門處，之后對(duì)于超聲內(nèi)鏡探查為疑似早期胃癌者，需使用高頻小探頭對(duì)其進(jìn)行檢查，并加強(qiáng)對(duì)胃壁浸潤(rùn)層次的判斷。相關(guān)參數(shù)：超聲探頭頻率7.5～15 MHz，高頻小探頭頻率為20 MHz，掃描方式為360°輻射式掃描。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)接受超聲內(nèi)鏡檢查的60例患者的臨床分期進(jìn)行觀察，T分期，T1：胃壁增厚，病灶密度較低；T2：胃壁出現(xiàn)局限性增厚的現(xiàn)象，病灶周圍出現(xiàn)絮狀影；T3：病灶處漿膜面顯示出模糊的狀態(tài)；T4：病灶部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變，胃壁漿膜面模糊。N分期，N0：淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移；N1：1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期，M0：未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的狀況；M1：1～2個(gè)及以上淋巴結(jié)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷：超聲內(nèi)鏡圖像上直徑超過(guò)0.5 cm、不均勻低回聲、圓形或類圓形及邊界清楚的淋巴結(jié)即為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；直徑＜0.5 cm、高回聲、橢圓形邊界模糊的淋巴結(jié)，即為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

以術(shù)后病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲內(nèi)鏡T、N、M分期的診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡T分期診斷準(zhǔn)確率

超聲內(nèi)鏡診斷T1、T2、T3及T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為91.67%、86.67%、90.00%及76.92%，T分期診斷總準(zhǔn)確率為86.67%（52/60），見(jiàn)表1。

表1 60例患者超聲內(nèi)鏡T分期及術(shù)后病理分期結(jié)果（例）

2.2 超聲內(nèi)鏡N分期診斷準(zhǔn)確率

超聲內(nèi)鏡診斷N0、N1、N2及N3期的診斷準(zhǔn)確率分別為92.86%、88.24%、94.74%及90.00%，N分期診斷總準(zhǔn)確率為91.67%（55/60），見(jiàn)表2。

表2 60例患者超聲內(nèi)鏡N分期及術(shù)后病理分期（例）

2.3 超聲內(nèi)鏡M分期診斷準(zhǔn)確率

超聲內(nèi)鏡診斷M0、M1期的診斷準(zhǔn)確率分別為82.14%、87.50%，M分期診斷總準(zhǔn)確率為85.00%（51/60），見(jiàn)表 3。

表3 60例患者超聲內(nèi)鏡M分期及術(shù)后病理分期（例）

3 討論

胃癌的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與環(huán)境、遺傳、免疫及感染等因素相關(guān)，發(fā)病人群多為不良飲食習(xí)慣、胃癌家族病史或幽門螺桿菌感染者[5]。根據(jù)該病的進(jìn)展情況，可將其分為早期胃癌及中晚期胃癌，前者病變范圍多處于黏膜或黏膜下層，其病變類型可分為隆起性、淺表型及凹陷型三種，無(wú)典型臨床癥狀；而后者的病變范圍已侵至肌層或全層，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，其病變類型可分為潰瘍型、蕈傘型或息肉樣型、浸潤(rùn)型及混合型等，臨床癥狀以上腹壓痛、黃疸及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主[6]。該病的治療方法主要有手術(shù)、放射治療及化學(xué)藥物治療等，其中手術(shù)治療主要根據(jù)患者自身情況為其選擇實(shí)施根治性手術(shù)或非根治性手術(shù)[7]。

TNM分期是腫瘤的分期形式之一，其中T表示原發(fā)灶，N表示淋巴結(jié)，M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM分期越晚，表示病情越嚴(yán)重，治療越復(fù)雜、困難，其治療效果也會(huì)受到一定的影響[8]。因此，臨床可根據(jù)胃癌患者的TNM分期診斷其疾病嚴(yán)重程度，有助于為后續(xù)的手術(shù)治療提供良好的參考依據(jù)。往常臨床對(duì)于胃癌TNM分期的診斷，多是采取腹部超聲、CT及MRI對(duì)患者進(jìn)行檢查，該類檢查方式對(duì)M分期的敏感性較高，但在T、N分期的敏感性較低，無(wú)法明確胃癌在消化管壁中的浸潤(rùn)深度，且對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷效果較差，整體效果欠佳[9]。

近幾年，超聲內(nèi)鏡因其分辨率高、穿透力強(qiáng)等特點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。超聲內(nèi)鏡主要由超聲檢查與內(nèi)鏡檢查組合而成，既有超聲檢查無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)性及可多角度檢查等特點(diǎn)，又有內(nèi)鏡檢查清晰度高、無(wú)痛等特點(diǎn)，一方面可直接對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行觀察，另一方面還能采用超聲對(duì)胃周腫大淋巴結(jié)及消化管壁中的浸潤(rùn)深度進(jìn)行探查，在胃癌TNM分期的診斷中存在較大的優(yōu)勢(shì)[10]。利用超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌患者進(jìn)行檢查，在腫瘤形態(tài)、胃壁5層結(jié)構(gòu)及周邊組織的關(guān)系中具有較高的清晰度，其中1層在超聲內(nèi)鏡中主要顯示出高回聲結(jié)構(gòu)，表示黏膜界面回聲和黏膜上層皮；2層主要顯示出低回聲結(jié)構(gòu)，表示其他黏膜層；3層回聲結(jié)構(gòu)與1層一致，表示黏膜下層；4層回聲與2層一致，表示固有肌層；5層回聲與1、3層一致，表示漿膜下層和漿膜層[11]。早期胃癌在超聲內(nèi)鏡檢查中主要顯示出低回聲病灶，該階段胃壁的1、2、3層多出現(xiàn)缺損、增厚及不規(guī)則的狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至還會(huì)中斷，第4、5層回聲不變；而中晚期胃癌多會(huì)出現(xiàn)胃壁黏膜下層和固有肌層中斷的狀況，導(dǎo)致各層結(jié)構(gòu)消失[12]。

此外，還能利用內(nèi)鏡下的超聲實(shí)時(shí)進(jìn)行掃描，對(duì)病灶形態(tài)及黏膜腺凹開(kāi)口及微血管特征進(jìn)行探查，同時(shí)還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、形狀及邊緣鈣化情況等，是其他影像學(xué)技術(shù)無(wú)法達(dá)到的優(yōu)越之處[13]。可見(jiàn)，采用超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌患者進(jìn)行診斷，可及時(shí)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及浸潤(rùn)程度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，由于超聲內(nèi)鏡的穿透性有限，再加上其掃描距離較短，僅能有效判斷胃周淋巴結(jié)的性質(zhì)，在T分期及N分期中的診斷準(zhǔn)確性較高，但在M分期的診斷中存在一定的局限性。本文研究結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡診斷的T分期診斷總準(zhǔn)確率為86.67%，N分期診斷總準(zhǔn)確率為91.67%，M分期診斷總準(zhǔn)確率為85.00%。與楊興益等[14]的研究結(jié)果一致，其研究中T分期診斷總準(zhǔn)確率為95.74%，N分期診斷總準(zhǔn)確率為95.74%，M分期診斷總準(zhǔn)確率為82.97%。由此可見(jiàn)，在胃癌患者行手術(shù)治療前，采用超聲內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行檢查，能夠及時(shí)明確患者的臨床分期，可為后續(xù)治療提供較為良好的參考依據(jù)。

超聲內(nèi)鏡在胃癌患者術(shù)前的診斷中雖能取得較為良好的效果，但就目前而言，該檢查方式尚存在一定的局限性：（1）超聲內(nèi)鏡的超聲探頭較小，且頻率較高，可掃描范圍不全面，無(wú)法有效探查腹腔內(nèi)腸系膜上血管以下的后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)等組織。（2）相較于腹部超聲、CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)而言，超聲內(nèi)鏡對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力較弱。（3）超聲內(nèi)鏡對(duì)于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，例如在對(duì)起源層次的觀察中，需要在掃描過(guò)程中適時(shí)將探頭遠(yuǎn)離表面方能清晰顯示，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足，極易忽略該操作，導(dǎo)致臨床醫(yī)師判斷失誤，從而影響最終治療效果[15]。臨床若想進(jìn)一步提高胃癌TNM分期的診斷準(zhǔn)確率，可通過(guò)與CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合進(jìn)行檢查，彌補(bǔ)對(duì)方的不足之處，為手術(shù)治療提高更有價(jià)值的參考依據(jù)，才能達(dá)到提高治療效果的目的[16]。

綜上所述，在胃癌患者實(shí)施手術(shù)治療前，利用超聲內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行掃描，在診斷患者TNM分期中效果較為顯著，可根據(jù)其診斷結(jié)果為患者制定針對(duì)性的手術(shù)方法，有助于進(jìn)一步提高患者的臨床治療效果，建議臨床深入研究并大力推廣，將超聲內(nèi)鏡作為胃癌術(shù)前檢查的首選方式。