ECRS理論下氣道管理在顱腦損傷機械通氣患者中的應用

王妮娜 余娟 陳洋 吳艷

近年來，國內外一些醫療機構開始了ECRS理論下護理及管理嘗試，但就其在顱腦損傷患者肺部感染控制中應用尚無相關報道。為有效控制顱腦損傷患者的肺部感染發生率，本院自2018年7月將ECRS理論運用于顱腦損傷患者的氣道管理中，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2018年6月本院70例顱腦損傷機械通氣患者的臨床資料，作為對照組，將2018年7月-2020年1月本院70例顱腦損傷機械通氣患者的臨床資料，作為研究組。納入標準：（1）符合文獻[1]《臨床診療指南：神經外科學分冊》中顱腦損傷診斷標準，經顱腦CT、MRI等檢查確診；（2）行機械通氣治療，且意識清楚；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）既往有肺部感染史；（2）患有嚴重心、肝、腎臟器疾病；（3）患有嚴重免疫系統疾病、血液系統疾病或惡性腫瘤；（4）患有嚴重精神疾病、認知障礙。對照組中，男46例，女24例；年齡18～76歲，平均（53.63±5.66）歲；開放氣道方式：氣管插管38例，氣管切開32例。研究組中，男48例，女22例；年齡19～81歲，平均（55.13±7.15）歲；開放氣道方式：氣管插管36例，氣管切開34例。兩組患者年齡、性別、開放氣道方式等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會研究審批通過。

1.2 方法

對照組實施一般人工氣道護理，包括密切觀察病情、維持呼吸道通暢、按需吸痰、指導有效咳嗽、氣道主動濕化、口腔護理4次/d、每班檢測氣囊壓力、每隔2 h協助患者翻身1次等。研究組則實施ECRS理論下氣道管理，內容如下。

1.2.1 成立ECRS理論下氣道管理小組 成立顱腦損傷患者ECRS理論下氣道管理小組，成員包括護士長1名、高年資護理組長1名、氣道護理專職護士10名，要求均具有扎實氣道護理理論知識、操作技能。護士長為組長，定期組織組員進行ECRS理論學習、培訓，確保熟練掌握ECRS理論下氣道管理方法。小組全面分析原有氣道管理流程，展開會議，就流程中缺陷進行分析，包括體位調節不當、吸痰操作不當等。運用循證方法，查閱知網、萬方等數據庫內相關文獻，結合科室現狀、人力資源配置及患者實際情況，制定新的氣道管理流程。

1.2.2 實施內容 （1）調整翻身時間：仍為每隔2 h協助患者翻身1次，但針對壓瘡評分（Braden評分）＜8分者[2]，調整為每隔1 h翻身1次，每次翻身后采用“X”型拍背法，采用手掌掌心力量，高高舉起，輕輕落下。（2）調整體位：將常規平臥位、45°側臥位交替的體位，調整為平臥位、90°側臥位交替的體位，以更好地改善呼吸功能；針對存在腦脊液漏者，實施患側臥位、平臥位交替的體位，并密切觀察病情。（3）調整吸痰方法：改變常規吸痰方法，應用密閉式吸痰法，吸痰壓力采用較安全有效成人吸痰負壓，即150 mmHg[3]。吸痰深度選擇淺部吸痰，主要是將吸痰管深入氣道，超過氣管套管頭端1～2 cm。聲門下吸引調整為每隔4 h進行1次，壓力維持80～100 mmHg，以生理鹽水沖洗。（4）表格式量化指標：增加表格式量化指標，以提醒護士按照表格量化指標進行操作，減少遺漏，避免重復；高度關注患者胸部CT檢查結果，將其列為交班內容，確保每位護士均知曉檢查結果，以便準確掌握患者實際情況。（5）調整吸痰順序：自常規先吸氣道后吸口鼻腔的順序，調整為先吸口鼻腔再吸氣道的順序，防止吸痰導致囊內壓衰減后，囊上分泌物流至下呼吸道，引發肺部感染。（6）完善吸痰前準備：取消常規吸痰處理中吸痰前向氣道內滴注生理鹽水的操作。Wang等[4]發現吸痰前滴注生理鹽水不會降低痰液黏性，反而使吸痰后5 min的氧飽和度降低，可能增加肺部感染等并發癥發生風險。護士及時檢查患者痰液黏稠度，根據檢查結果調整濕化程度，并對每日總入量進行計算，避免患者因全身液體不足，引發痰液黏稠，增加吸痰難度。（7）加強質量控制：護士長及管床醫生定期或不定期對護理工作進行檢查，了解氣道管理流程執行是否到位，并判斷每日液體入量評估是否到位等，及時發現異常，并要求整改。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組肺部感染率、痰菌培養陽性率。肺部感染標準：發熱；咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀加重；血常規檢查白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；胸X線片檢查顯示存在片狀、斑片狀、浸潤陰影或間質性改變；肺聞及濕啰音[5]。（2）比較兩組ICU入住時間、住院時間。（3）采用自制問卷調查兩組患者護理滿意度，包括服務態度、專業技能、氣道管理流程、肺部感染控制等，總分0～100分。標準：得分0～60分為不滿意，得分61～90分為較為滿意，得分91～100分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+較為滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

以SPSS 20.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染率、痰菌培養陽性率比較

研究組肺部感染率、痰菌培養陽性率分別為2.86%、5.71%，低于對照組的12.86%、17.14%，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺部感染率、痰菌培養陽性率比較[例（%）]

2.2 兩組患者ICU入住時間、住院時間比較

研究組ICU入住時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ICU入住時間、住院時間比較[d，（±s）]

表2 兩組患者ICU入住時間、住院時間比較[d，（±s）]

組別 ICU入住時間 住院時間研究組（n=70） 8.63±1.42 20.36±5.21對照組（n=70） 9.51±1.84 23.25±6.28 t值 3.168 2.963 P值 0.001 0.002

2.3 兩組患者護理滿意度比較

研究組護理滿意度為90.00%，高于對照組的77.14%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

3.1 顱腦損傷患者肺部感染發病機制

顱腦損傷在臨床上較為常見，通常為直接或間接暴力作用于頭部所致顱腦組織損傷，致傷原因較多，如交通事故傷、高空墜落傷、暴力擊打傷等[6-8]。肺部感染為顱腦損傷常見并發癥之一，發病機制復雜：（1）機體出現顱腦損傷后，可引發一系列應激反應，導致出現神經內分泌功能改變、血流動力學改變，交感神經系統過度興奮及炎性介質大量釋放，全身血管收縮，體循環血液逐漸轉移至肺循環，易引發肺水腫、肺淤血，導致肺內分泌物淤積，細菌繁殖感染[9-10]；（2）多數顱腦損傷患者存在意識障礙，因腦部受損，身體各項技能下降，咳嗽反射減退，致使無法自主排痰，且氣道分泌物增多，易堵塞氣管，引發肺部感染；（3）顱腦損傷患者免疫力、抵抗力下降，其呼吸道黏膜消除能力減弱，分泌物聚集，給肺通氣造成不利影響，也可進一步抑制肺免疫功能，增加肺部感染發生風險[11]；（4）多數顱腦損傷患者需行機械通氣，可刺激氣道，導致細菌繁殖，且隨機械通氣時間延長，肺部感染發生風險提升。張愛紅等[12]分析了顱腦損傷患者出現肺部感染的危險因素，也發現機械通氣為獨立危險因素之一。顱腦損傷患者機械通氣創建人工氣道后，氣管插管或氣管切開等侵襲性操作，可損傷呼吸道防御能力，增加下呼吸道細菌入侵、繁殖風險，易引發肺部感染。

3.2 加強顱腦損傷患者肺部感染預防護理重要性

顱腦損傷患者出現肺部感染，可能造成細菌毒素入侵，引發低氧血癥，導致腦組織缺氧、缺血癥狀加重，病情惡化，甚至危及生命。因此，臨床采取積極措施，在顱腦損傷患者治療期間輔以良好護理干預，特別是氣道護理，以減少肺部感染發生，改善預后，具有重要意義。

3.3 ECRS理論下氣道管理在顱腦損傷患者中的應用價值

ECRS法為流程重組經典方法，包括取消、合并、重排、簡化四個原則，強調經由對原有流程進行簡化、合并，形成新的工作流程，以改善工作效率，保證工作質量。近年來，ECRS理論逐漸被應用于臨床醫療活動中。本研究發現ECRS理論下氣道管理的應用有以下幾個方面價值：（1）ECRS理論下氣道管理可降低顱腦損傷患者肺部感染率、痰菌培養陽性率。本研究中，研究組肺部感染率、痰菌培養陽性率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明顱腦損傷患者護理中實施ECRS理論下氣道管理能控制肺部感染發生，降低痰菌培養陽性率。原因在于：ECRS理論在顱腦損傷患者氣道管理中的應用，重視經循證方法制定新的氣道管理流程，可促使護士明確護理目標、工作職責等，快速掌握氣道管理方法及流程，提升其工作思路清晰度，節約工作時間，改善護理質量，達到護理目的。而且，ECRS理論下氣道管理重視完善氣道管理流程，取消既往常規效果欠佳的措施，不斷合并、重排、簡化，形成新的護理方案。比如傳統排痰方法主要以拍背、引流吸痰等為主，不僅可能導致患者出現不適感，且排痰效果一般，甚至需多名護理人員協同完成。而ECRS理論下氣道管理重視調整為密閉式吸痰法，淺部吸痰，該方法能以良好的作用力作用于細小支氣管，促進痰液排出，利于消除呼吸道黏痰，且對患者傷害較小，利于維持呼吸道通暢，降低肺部感染率、痰菌培養陽性率。（2）ECRS理論下氣道管理可縮短顱腦損傷患者ICU入住時間、住院時間。本研究中，與對照組相比，研究組ICU入住時間、住院時間均較短（P＜0.05），這說明顱腦損傷患者護理中實施ECRS理論下氣道管理還利于縮短住院時間，促進康復。原因在于：ECRS理論下氣道管理可對原有氣道管理流程進行評估，精簡不合理環節，改善氣道管理流程，確保臨床護理工作規范化、有序化，以控制護理安全隱患發生，利于保證治療、護理效果，達到促進康復的目的，縮短住院時間。而且，ECRS理論下氣道管理還能有效降低肺部感染發生風險，利于促進康復，縮短ICU入住時間、住院時間。（3）ECRS理論下氣道管理可提升顱腦損傷患者護理滿意度。本研究中，研究組護理滿意度為90.00%，高于對照組的77.14%，這說明顱腦損傷患者護理中實施ECRS理論下氣道管理利于提升其護理滿意度。考慮是因為，ECRS理論在氣道管理中的應用，能取消浪費環節，精簡冗繁環節，重排不合理環節，彌補缺失環節，最終形成高效氣道護理流程，保證顱腦損傷患者護理安全，減少肺部感染發生，縮短ICU入住時間、住院時間，促進康復，使其獲得良好護理體驗，以提升護理滿意度。

綜上所述，ECRS理論下氣道管理在降低顱腦損傷患者肺部感染率、痰菌培養陽性率中具有重要作用，且可縮短ICU入住時間、住院時間，提升護理滿意度，值得進行深入研究。