超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯在老年下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢高位截肢術中的應用

宋傳民 王芳

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）須行高位截肢的患者，往往全身情況差。因為下肢ASO常為全身動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現，易導致肢體缺血壞疽而截肢，常伴有心、腦、腎等多器官病變，存在較高的麻醉風險[1-2]。有研究表明，麻醉藥物、麻醉技術的選擇會對患者的短期預后，乃至長期預后、生存質量產生影響[3-5]。對下肢ASO患者實施麻醉有一定困難，隨著超聲和神經刺激儀在麻醉科的應用，保證了腰-骶叢神經阻滯麻醉的成功率，且對呼吸、循環干擾小，不良反應少，在下肢手術中的應用逐漸增多。腰-硬聯合麻醉技術成熟，是基層醫院下肢手術常用的麻醉方法。本研究探討了超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯在老年下肢ASO患者下肢高位截肢術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2021年1月筆者所在醫院收治的擇期行下肢高位截肢術的老年下肢ASO患者60例。納入標準：確診為下肢ASO，須行下肢高位截肢術。排除標準：（1）穿刺區域有炎癥病變及感染，有出血傾向；（2）合并椎管或脊椎有異常病變及高顱壓。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。其中男42例，女18例；ASA Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～82歲。按照入院時間先后順序將其分為Ⅰ、Ⅱ組，每組30例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。進入手術室后，開放靜脈通路，常規監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。鼻導管或面罩給氧3 L/min，麻醉前靜注地佐辛5 mg，托烷司瓊5 mg。

Ⅰ組采用超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯，具體如下：患者取健側臥位，屈髖屈膝，先對穿刺部位進行定位并用記號筆標記。腰叢阻滯選擇腰大肌間隙腰叢阻滯，觸摸到患側的髂后上棘，經髂后上棘畫一條棘突正中線的平行線，經腰4棘突畫棘突正中線及其平行線的垂直線段，并將垂直線段平均分成三等份，中外1/3處即為穿刺點。骶叢阻滯選擇骶骨旁骶叢阻滯，相同體位下，髂后上棘和坐骨結節兩點畫一直線，在此直線上距髂后上棘6 cm的點為穿刺點。完成標記后，皮膚外科消毒并鋪單。超聲定位采用GE LOGIQe 2.0～5.0 MHz凸陣超聲探頭；刺激儀定位選用德國貝朗公司神經刺激儀及其神經叢穿刺針0.71 mm×100 mm。神經刺激儀的刺激頻率為2 Hz，起始刺激電流設置為1 mA。凸陣超聲探頭涂耦合劑后套無菌探頭套，垂直放置于經髂后上棘的平行線外，跨越經腰4棘突所畫的棘突正中線及其平行線的垂直線段，左右稍微移動探頭，讓橫突從超聲圖像中消失，獲得經關節突水平的旁正中短軸斜掃描腰叢穿刺圖像，在圖像中能夠看到棘突、關節突、椎體、豎脊肌、腰方肌、腰大肌和腰叢；在超聲實時引導下，緩慢進針至腰大肌后方，當針尖接觸腰叢神經時股四頭肌開始顫搐，若將刺激電流調小至0.3～0.4 mA時，仍可觀察到股四頭肌顫動，說明穿刺針已經接近腰叢，間斷回吸無血后注入0.375%羅哌卡因30 ml；骶骨旁骶叢阻滯，使用短軸平面內技術，將超聲探頭垂直放置于髂后上棘和坐骨結節的連線外側，此時超聲圖像上可見一斜向呈線狀高回聲影，即為完整的髂骨，從髂后上棘向尾側移動超聲探頭，隨著超聲探頭的移動，線狀的高回聲影逐漸斷開，超聲探頭移動至距離髂后上棘6 cm時，在超聲圖像上能夠看到臀大肌、髂骨，骶骨，兩骨之間偏髂骨側的骶叢神經，在超聲實時引導下從標記的穿刺點向骶叢神經方向進針，當針尖接觸骶叢神經時腓腸肌開始顫搐，并伴有同側足跖屈或背屈，將刺激電流調小至0.3～0.4 mA時，上述肌群仍活動，說明穿刺針已經接近骶叢神經，間斷回吸無血后注入0.375%羅哌卡因20 ml。

Ⅱ組采用腰-硬聯合麻醉，具體如下：患者取患側臥位，頭低屈髖屈膝，選擇L3～4間隙為穿刺點，皮膚外科消毒并鋪單，硬膜外穿刺成功后，插入腰麻針，拔出針芯，見腦脊液，注入腰麻液1.6～2.4 ml（0.75%布比卡因2 ml+麻黃堿0.5 ml+50%葡萄糖注射液0.5 ml），拔出腰麻針，頭向置入硬膜外導管3 cm，回吸無血、無腦脊液后，退出硬膜外穿刺針并固定硬膜外導管后，改平臥位。

1.3 觀察指標

記錄兩組麻醉前（T0）、麻醉后 5 min（T1）、麻醉后 15 min（T2）、麻醉后 30 min（T3）、麻醉后60 min（T4）、麻醉后90 min（T5）的平均動脈壓（MAP）及相應時間點的心率（HR）；并記錄兩組術后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點HR比較

兩組手術均順利完成，麻醉效果均能滿足手術要求。兩組不同時間點HR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組不同時間點HR比較[次/min，（±s）]

表2 兩組不同時間點HR比較[次/min，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5Ⅰ組（n=30） 84.3±13.6 84.3±13.6 84.1±13.1 85.1±11.5 85.7±12.1 83.8±14.1Ⅱ組（n=30） 85.1±13.2 85.1±13.2 85.6±12.1 86.1±10.1 84.1±13.6 84.1±12.6 t值 0.108 0.102 0.120 0.167 0.514 0.212 P值 0.991 0.992 0.729 0.684 0.476 0.647

2.2 兩組不同時間點MAP比較

Ⅱ組T2和T3時MAP低于Ⅰ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不同時間點MAP比較[mmHg，（±s）]

表3 兩組不同時間點MAP比較[mmHg，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5Ⅰ組（n=30） 101.1±12.5 97.5±13.1 98.5±12.1 99.5±13.8 97.7±13.1 97.5±13.1Ⅱ組（n=30） 101.4±11.7 93.5±9.6 86.1±6.8 89.1±5.9 96.1±11.7 98.1±8.9 t值 0.467 2.402 3.635 4.481 1.779 0.569 P值 0.497 0.125 0.003 ＜0.001 0.186 0.454

2.3 兩組術后不良反應比較

Ⅰ組術后不良反應發生率低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后不良反應比較

3 討論

老年下肢ASO患者術前常存在多種慢性疾病，其機體的代償能力低下，對麻醉和手術的耐受力較差，因此對麻醉選擇帶來了一定的困難。雖然全身麻醉、腰-硬聯合麻醉、神經阻滯麻醉等多種麻醉方式均可在下肢高位截肢手術中取得確切的麻醉效果，但是其麻醉并發癥及對患者術后康復的影響各不相同。全身麻醉易導致術中循環動力學不穩定，尤其在麻醉誘導和蘇醒期更明顯，并且術后疼痛嚴重，需要用強效阿片類藥物鎮痛，并發癥較多[6-7]。腰-硬聯合麻醉和腰-骶叢神經阻滯麻醉作為區域麻醉均可用于下肢手術，但對患者應激作用不同[8-9]。老年下肢ASO患者因病情需要應用抗凝藥物，導致凝血功能異常，不能做腰-硬聯合麻醉，需停用抗凝藥物，等凝血功能正常才能實施該麻醉方式。老年患者往往有骨質增生、韌帶鈣化、椎間隙狹窄、脊柱側彎等解剖方面的改變，易導致麻醉穿刺困難，甚至失敗；腰-硬聯合麻醉阻滯范圍廣，對循環動力學影響大，易出現術后并發癥，對高齡和危重患者并不安全。腰-骶叢阻滯麻醉只阻滯單側下肢，對患者呼吸、循環功能影響小，圍術期不良事件發生風險較低，且術后具有較好鎮痛效果[10-13]。

本研究結果顯示，Ⅱ組T2、T3時MAP均明顯低于Ⅰ組（P＜0.05）。表明超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯麻醉對循環動力學干擾小，有維持循環功能穩定的特點。老年下肢ASO患者因心血管調節能力差，腰-硬聯合麻醉阻滯范圍廣，麻醉后30 min內循環波動大，如果不及時處理，存在較大的風險。因此維持麻醉期間的循環功能穩定，對多種疾病并存、代償能力較差的老年患者來說至關重要。本研究結果顯示，Ⅰ組術后不良反應發生率低于Ⅱ組（P＜0.05），表明超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯麻醉安全性更高。其原因在于超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯麻醉定位準確，藥物能夠準確到達靶神經周圍，避免藥物擴散到其他部位的影響。腰-硬聯合麻醉為椎管內麻醉，易導致患者出現頭痛、惡心、嘔吐等不良反應，同時腰-硬聯合麻醉可阻斷膀胱逼尿肌和尿道括約肌的神經支配而易導致尿潴留。腰-骶叢神經阻滯的優勢是患者無尿潴留、惡心嘔吐、頭痛等不良反應，術后能夠很快進飲食，能夠加快患者術后康復。

在麻醉實施中超聲和神經刺激儀均可單獨用于神經阻滯麻醉。理論上超聲引導下腰-骶神經阻滯麻醉可以清晰地顯示麻醉部位的解剖結構，引導神經穿刺針精確地到達靶神經實施阻滯麻醉，但是由于腰-骶叢解剖位置比較深，必須使用低頻凸陣探頭增加探測深度，而損失分辨率，超聲下常只顯示肌間隙，神經顯影不總是非常清晰，特別是老年人的肌肉退變，脂肪在肌肉內部的分布增加，與周圍組織的辨別度有所降低，神經、肌肉顯影清晰度更差，易導致穿刺深度不到位或神經內注藥[14]。神經刺激儀引導下腰-骶神經阻滯麻醉，當穿刺針到達靶神經，引起目標肌肉的收縮，表明穿刺成功；由于是體表定位下盲穿，很難一次到達靶神經，反復盲穿容易損傷周圍血管、神經和臟器。超聲和神經刺激儀雙重引導下腰-骶神經阻滯麻醉，可以優勢互補，提高了穿刺精確度，縮短了穿刺時間，降低了血管、神經、周圍臟器損傷的機會。

超聲和神經刺激儀引導下腰-骶叢神經阻滯麻醉對循環動力學的干擾小，能夠維持手術過程中循環系統功能穩定，不良反應少。