椎間孔鏡與小切口微創手術治療退行性腰椎椎管狹窄癥的效果與安全性

楊凡柱 謝曉亮 楊俊龍

作為骨科的常見病之一，退行性腰椎椎管狹窄癥好發于40歲以上的中老年人，是導致這類人群腰腿疼痛的重要病因，極大影響了患者的生命質量[1]。雙下肢漸進性感覺無力、長期腰骶疼痛、間歇性跛行都是該疾病的常見臨床表現。隨著病情的發展，患者可由腳步麻木感逐漸上升至小腿、大腿和腰骶部，嚴重者甚至伴有腹部強烈束帶感或大小便異常[2]。臨床上對于本病的治療策略可分為保守治療和外科手術治療兩種，保守治療主要通過休息、理療、按摩等方式緩解患者癥狀，而手術治療則主要以傳統的全椎板截除為主，原則是徹底減壓[3]。這種術式創傷大，不利于中老年患者的預后，故探尋一種與傳統術式相比，治療效果更高，安全性更高，對患者的術后生活質量和生活能力改善更為有效的外科治療方式，意義深遠。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年12月收治的退行性腰椎椎管狹窄癥患者64例。納入標準：符合退行性腰椎椎管狹窄癥的臨床診斷標準[4]；無外科手術治療史；經評估能夠耐受本研究中治療方法。排除標準：合并循環、神經系統等重要臟器器質性病變；合并精神類疾病；有腰椎既往手術史。所有患者入院時進行隨機編號，并使用隨機數表法進行分組，給每位患者隨機賦予數表法中的一個數字，單數者納入對照組，雙數者納入試驗組。分為試驗組（35例）與對照組（29例），其中試驗組男21例，女14例；年齡56～80歲，平均（65.1±4.1）歲；平均病程（4.0±0.9）年；發病部位：L3～415例，L4～511例，L5～S19例。對照組男15例，女 14例；年齡55～80歲，平均（66.3±4.5）歲；平均病程（3.9±1.1）年；發病部位：L3～410例，L4～510例，L5～S19例。兩組患者基線數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者本人及家屬簽署知情同意書，經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

試驗組患者接受椎間孔鏡方法治療。確定病變部位后，患者進行1%利多卡因局麻，用18G穿刺針以平髂翼與棘突連線旁12 cm作為穿刺點，在C臂引導下進行穿刺進入椎間孔。將導絲沿穿刺針置入，小心退出18G穿刺針，將導絲保留于原位。于進針點皮膚做一8 mm左右切口，將3級擴張管逐級置入。沿套管放置環鋸的同時，小心去除小關節遠端的增生骨質，將椎間孔擴大。之后取出環鋸，使用C臂確保工作套管位置處于神經根下方，且開口向突出髓核，頂端位于中線。將光源與攝像機連接到椎間孔鏡上，調節好成像，將其置入。對椎板下方的黃韌帶進行分離以充分暴露神經根，用斜坡槍式腰骨鉗對神經根管進行松解，摘除突出的髓核組織，并確保沒有游離的髓核組織存在。對纖維環閉口進行射頻消融術修復，對仔細清除附近增生組織。取出椎間孔鏡并閉合傷口。

對照組接受小切口微創手術治療。確定病變部位后，患者進行全麻，取后正中小切口，長2～4 cm。用高速磨鉆擴大椎板空間，完全去除操作區黃韌帶，將顯微鏡角度調整到椎管和側隱窩充分顯示位置，擴大側隱窩和椎管以解除硬膜囊和神經根的受壓情況。止血，洗凈后閉合傷口。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的手術情況、術后疼痛情況、生活能力情況及并發癥情況，進行對比分析。（1）手術情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間；（2）術后疼痛情況：包括術后12、24、72 h的切口VAS疼痛評分，VAS評分分值為0～10分，分值大小與患者疼痛成正比；（3）生活能力情況：使用術后6個月的腰痛ODI標準評分進行評價，ODI評分共10個維度（腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活動、戶外活動、旅行），每個維度分為0～5分，總分0～50分，分值大小與患者生活能力成反比。（4）統計術后6個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

使用PASW 18.0軟件包對以上數據進行分析。使用探索菜單驗證數據正態分布性。年齡、分數等計量資料使用（±s）的形式表示，使用Studentt檢驗方法進行比較，性別等計數資料使用率（%）的形式表示，進行χ2檢驗。以α=0.05為本研究檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

試驗組患者手術時間和住院時間均短于對照組，且術中出血量更少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）試驗組（n=35） 60.54±10.87 15.87±2.87 4.98±1.06對照組（n=29） 88.97±16.57 69.82±13.82 8.87±2.04 t值 -8.240 -22.551 -9.806 P值 0.002 0.000 0.001

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

術后12、24、72 h試驗組患者切口VAS疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后疼痛情況比較（±s）

表2 兩組患者術后疼痛情況比較（±s）

組別 術后12 h 術后24 h 術后72 h試驗組（n=35） 3.38±1.34 2.28±1.06 0.69±0.24對照組（n=29） 7.68±1.98 7.01±1.64 2.67±0.68 t值 -10.317 -13.921 -16.082 P值 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發癥及生活能力比較

試驗組患者術后6個月內無明顯并發癥發生，并發癥發生率為0；對照組患者有1例發生傷口感染，對癥治療后痊愈，并發癥發生率為3.45%，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.226，P=0.268）。

試驗組患者術后6個月的ODI總分低于對照組患者（P＜0.05），其中單項評分行走、戶外活動、旅行評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），其他單項分值試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活能力情況比較[分，（±s）]

表3 兩組患者生活能力情況比較[分，（±s）]

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表3（續）

3 討論

作為近年來外科學的重點研究領域的發展方向，微創外科能夠通過不同方式解決傳統脊柱外科手術入路的各類問題，其借助現代先進的電子電熱光學等相關技術和設備，使用電子鏡像對傳統肉眼直視進行替代，使用高精度器械對傳統手術刀進行替代，在保證對患者機體病灶進行有效觀察診斷與治療的前提下，盡量減小切口的破壞和組織的損傷[5]。

對于退行性腰椎椎管狹窄癥的患者而言，傳統術式的創傷較大，對本身維持患者腰椎平衡的解剖結構容易造成破壞，加上術中和術后出血量相對較多，導致術后恢復緩慢，疼痛等不適感增加，極大影響治療效果及患者身心健康[6]。尤其是近年來，隨著生活水平的提高，腰椎椎管狹窄癥患者對于臨床外科治療的預期值也在不斷提升，而不僅僅滿足于接受治療[7]。本病的患者多為60歲以上的老年人，本身機體也無法耐受大創傷的手術治療，且術后恢復能力相對較弱，故探尋一種與傳統術式相比，治療效果更高，安全性更高，對患者的術后生活質量和生活能力改善更為有效的外科治療方式，意義深遠[8]。

本研究中，試驗組患者應用了近年來發展迅猛的椎間孔鏡技術[9]。該技術在退行性腰椎椎間管狹窄癥中的應用正逐步普及，其特點在于，椎間孔鏡從患者側后方進入椎間孔后，能夠對手術的所有操作細節進行導航和監視，且操作實施區域位于安全三角，實現了通過較小切口接近患者病灶的目的[10]。與傳統手術方式相比，該方法手術切口小，對軟組織、骨、關節的結構破壞小，對保留脊柱后方韌帶復合結構的完整性具有重要價值[11]。有學者研究認為，該術式對降低老年腰椎椎管狹窄癥患者的腰椎不穩定性作用顯著，能夠預防和緩解術后腰背痛的發生[12]。而本研究中試驗組患者術后6個月的腰痛ODI總分更優，與其研究結果相符，也解釋了試驗組患者術后切口VAS疼痛評分低于對照組患者的原因。此外，由于椎間孔鏡能夠對神經根、硬膜囊、突出的髓核進行清晰、直觀的顯示，術者的操作可以更加精確，利用射頻對破損纖維環閉口的修復封閉也更易于操作，且皮膚切口僅為7 mm左右，術后縫合也更為簡單，還能有效降低切口感染等并發癥的風險[13]。故試驗組患者的各項手術情況指標均優于對照組患者。

綜上所述，與小切口微創手術相比，椎間孔鏡在治療退行性腰椎椎管狹窄癥中具有創傷小、療效好，恢復快等優勢，盡管兩種術式的安全性相當，但在臨床中椎間孔鏡方法更具有實用價值和意義，值得推廣。