血常規指標對急性STEMI患者急診PCI術中慢/無復流現象預測的研究

李 麗，周 彤

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）是由于冠狀動脈不穩定斑塊破裂，糜爛基礎上血栓形成，故而冠脈血管閉塞，導致急性心肌缺血性壞死[1]。中國胸痛中心數據顯示我國STEMI發病率、致殘率及致死率持續增高，并呈年輕化趨勢，急診PCI是STEMI最重要的再灌注治療方法之一[2]。但是，PCI術中患者發生無復流/慢血流是急診手術醫師碰到的棘手問題，該現象的出現不僅影響患者的預后，有的甚至會導致患者死亡。根據各國及各地區文獻報道的發生率在5%~50%之間[3-5]，但發生機制不明確。本研究旨在探討血常規指標對STEMI患者急診PCI術中慢/無復流現象發生的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性分析，連續選取2018-01至2020-12在我院心血管內科住院治療的符合STEMI診斷標準的且接受急診PCI的患者457例為研究對象，年齡在36~82歲之間，其中男性患者355名，女性患者102名。所有患者簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會批準。

1.1.1 入選標準 （1）符合2016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南中診斷及治療標準的STEMI行急診PCI的患者；（2）心梗后未溶栓，直接行急診PCI術的患者；（3）臨床資料完整。

1.1.2 排除標準 （1）嚴重肝腎功能不全、腫瘤疾患、血液系統相關疾病、自身免疫病等慢性基礎疾病的患者；（2）冠脈造影術后無支架植入的患者；（3）發熱患者，急性或慢性感染的患者。

1.2 研究方法 所有患者由2名經驗豐富的醫師判斷其在為患者實行急診PCI術中是否出現慢/無復流現象[6]。按急診PCI術中TIMI血流分級將患者分為兩組：A組（無復流組TIMI≤2級）62例，B組（正常血流組TIMI 3級）395例。所有入選患者記錄其基本信息，入院時血壓、心率，既往史（包括高血壓、糖尿病）、首次醫療接觸時間至血管開通時間；記錄患者術前的生化指標、血常規指標、術中TIMI分級、急性心梗罪犯血管等結果，對兩組間相關指標進行比較。通過Logistic多因素回歸分析找出術前血常規結果中STEMI患者急診PCI術中發生慢/無復流現象的危險因素[7]。

1.3 統計學方法 本研究統計學處理數據使用SPSS 22.0軟件，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料用率表示；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用卡方檢驗。非正態分布資料，采用非參數檢驗。采用Logistic多因素分析確定急診PCI患者術中慢/無復流可能的影響因素。

2 結 果

2.1 兩組研究對象一般臨床資料比較 兩組患者的基本信息（年齡、性別）、入院時臨床資料（血壓、心率、高血壓、糖尿病、首次醫療接觸時間至血管開通時間）相比無統計學差異（P>0.05），兩組資料具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較（±s）

A組 B組 P值年齡（歲） 60.23±11.31 64.89± 9.79 0.562性別（男/女） 306/89 49/13 0.063收縮壓（mmHg） 127.85±21.99 124.19±21.11 0.071舒張壓（mmHg） 76.72±15.52 73.99±11.79 0.926心率（次/分） 73.78±12.56 81.45±11.62 0.484吸煙史[n（%）]225（56.96） 38（61.29） 0.054高血壓史[n（%）]246（62.27） 39（62.90） 0.746糖尿病史[n（%）]124（31.39） 19（30.64） 0.622首次醫療接觸時間至血管開通時間（min）79.12±10.56 88.39±11.11 0.834

2.2 兩組研究對象試驗數據比較 A組中性粒細胞絕對值、中性粒細胞淋巴細胞百分比明顯高于B組。A組淋巴細胞絕對值低于B組。兩組研究對象在腎功能、血脂、白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、血紅蛋白相比無統計學差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組研究對象實驗數據比較

2.3 兩組研究對象急診PCI術中TIMI血流分級及心梗罪犯血管比較 B組62例，其中TIMI 0級5例，TIMI 1級8例，TIMI 2級49例，無復流患者例數占入院研究對象13.56%；兩組研究對象心梗罪犯血管相比無統計學差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組研究對象急診PCI術中TIMI血流分級及心梗罪犯血管比較

2.4 Logistic多因素回歸分析結果 本研究將術前血常規結果納入了單因素Logistic回歸模型分析，以此來發現急診PCI術中慢/無復流現象的危險因素。研究結果顯示中性粒細胞絕對值（比值比=0.28，95%可信區間：0.87-1.26，P=0.004）、淋巴細胞絕對值（比值比=0.35，95% 可信區間：0.14-0.76，P=0.021）、中性粒細胞淋巴細胞百分比（比值比=1.17，95%可信區間：1.05-1.31，P=0.038）是STEMI患者急診PCI術中發生慢/無復流現象的相關因素。

3 討 論

近些年來，隨著急性心梗醫學常識的不斷普及，PCI技術日益成熟，各地胸痛中心紛紛成立，使得越來越多的急性心肌梗死的患者開始接受急診PCI治療，且取得了較好的成效[2]。急診PCI術已成為STEMI患者最有效的治療方法[8]，但急診PCI術中發生無復流現象增加了術者的手術難度、患者的并發癥發生率及死亡率[8]。根據各國及各地區文獻報道的急診PCI術中無復流/慢血流發生率在5%~50%之間[3-5]。本研究共入選457例患者為研究對象，有62例患者在急診PCI術中發生了無復流現象，本研究中慢血流/無復流現象的發生率為13.56%，與既往的報道中的比例相符合。

目前的研究報道對于慢血流/無復流的發生機制無明確的說法，其可能的發生機制：（1）由于急診PCI術中器械所致冠脈中破裂的斑塊或碎屑脫落，血液沖刷至血管末端導致微循環血栓[9]。（2）患者因個體差異，自身冠脈存在微循環障礙[10]。（3）手術器械的擴張和牽拉導致冠脈痙攣[11]。（4）急診PCI術中血管再通，缺血區域有可能會出現再灌注損傷[12]；（5）冠狀動脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成激發了血管內的炎癥因子（白細胞被激活、中性粒細胞聚集、炎癥介質產生）[13-14]。

眾所周知冠脈斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，術前血常規結果中血小板計數可在一定程度上反映機體血栓的情況，有研究結果表明急診PCI術中應用替羅非班，可以預防或改善術中無復流的情況，故而術前血小板計數有可能預測急診PCI術中慢血流/無復流現象的發生[15]。有研究發現急性心梗后，白細胞可以進一步損傷血管內皮細胞，減少微循環灌注，加劇心肌缺血[16]，故而與急診PCI術前白細胞計數可能與術中慢血流/無復流現象的發生有關。但是本研究中兩組研究對象相比血小板計數、白細胞計數均無統計學差異（P<0.05）。這可能是由于我院新成立胸痛中心，談話醫師更多的選取了低危、中危及少量高危的急性STEMI患者行急診PCI術，較少的選擇極高危的或者高齡急性STEMI患者行急診PCI術，故同意行急診PCI的患者可能有所偏倚，加之可能樣本量較小。

炎癥介質與術中慢血流/無復流現象有關，淋巴細胞則代表非活躍的控制炎癥過程，大量科學研究發現淋巴細胞計數與體內炎癥介質數呈負相關[17]。故術前檢測血常規中的淋巴細胞絕對值可以預測PCI術中無/慢復流現象的發生。本研究結果發現A組淋巴細胞絕對值低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

研究發現中性粒細胞出現在急性心梗破裂的斑塊中，全程參與了其發生，發展及惡化的過程[18]。動物實驗表明，中性粒細胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶抑制劑和抗中性粒細胞CD18黏附分子的單克隆抗體顯著降低氧自由基水平以及減少無復流現象[19]。也有臨床研究發現術前中性粒細胞計數是急性PCI術患者微循環障礙的獨立預測因子[20]。綜上，急診PCI術前中性粒細胞絕對值可能與急診PCI術中發生慢/無復流相關。本研究提示B組中性粒細胞絕對值高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。

中性粒細胞與淋巴細胞比率是新興的炎癥指標，能較好的反應兩者之間的平衡關系，從而反映出機體的炎癥過程[21]。已有多個研究發現它們與心血管不良事件密切相關，有可能評估無復流現象是否發生[22-23]。本研究發現B組中性粒細胞與淋巴細胞比率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。

急診PCI術中出現慢/無復流的情況是手術醫師術中碰到的棘手情況，處理不當可能會導致患者死亡。故有效預測STEMI患者急診PCI術中的復流情況對臨床指導工作具有重要意義。急診PCI術前血常規具有簡單、容易獲得、經濟有效的特點。本研究通過多因素Logistic回歸得出中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、中性粒細胞淋巴細胞百分比均是PCI術后慢/無復流現象發生的危險因素。綜上所述，中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、中性粒細胞淋巴細胞百分比對STEMI患者急診PCI術中慢/無復流現象的發生有預測價值。