經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療急性氯氣中毒的臨床效果

于中鍇，劉振江，劉 茹，趙 波，菅向東

氯氣屬于刺激性氣體，黃綠色，易溶于水，目前廣泛應(yīng)用于化學(xué)和塑料工業(yè)的生產(chǎn)過程中。在我國，氯氣中毒的事件時有發(fā)生，并具有群發(fā)性中毒的特點，這給人類社會的發(fā)展造成了極大的災(zāi)難[1]。氯氣泄露常發(fā)生在氯氣的生產(chǎn)、使用和運輸管理不當(dāng)?shù)惹闆r下，接觸者短時間內(nèi)即可出現(xiàn)氯氣中毒的癥狀[2]。對于輕度和中度氯氣中毒的患者，入院后往往常規(guī)選擇鼻導(dǎo)管吸氧，但鼻導(dǎo)管吸氧難以在短時間內(nèi)糾正機體的缺氧狀態(tài)，且鼻導(dǎo)管吸氧對局部鼻粘膜的刺激性較大，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，如何盡快改善患者的缺氧狀態(tài)，又能提高患者的氧療舒適度，是治療氯氣等刺激性氣體中毒的關(guān)鍵點之一。近年來，我們應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療救治急性氯氣中毒患者，取得了較好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析山東省聊城市人民醫(yī)院急診科2014-01至2020-01住院治療的31例急性氯氣中毒患者的臨床資料。31例患者均為我市化工企業(yè)的男性工人，根據(jù)職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，輕度中毒11例，中度中毒19例，重度中毒1例。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為輕度氯氣中毒和中度氯氣中毒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時存在呼吸衰竭，需要氣管插管的1例重度中毒患者；住院期間中途放棄、自動出院的3例患者。最終有27例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)。本項研究經(jīng)過山東省聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有治療均獲得了患者和家屬知情同意并簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將符合研究條件的27例急性氯氣中毒的患者，根據(jù)治療措施分為RNC組和HFNC組。RNC組12例，其中輕度中毒5例，中度中毒7例，年齡范圍31~53歲，平均年齡（40.50±8.54）歲，氯氣中毒接觸時間為（5.08±1.88）min，就診時間（38.25±10.68）min。HFNC組15例，其中輕度中毒4例，中度中毒11例，年齡范圍30~56歲，平均年齡（42.07±7.32）歲，氯氣中毒接觸時間為（5.40±1.72）min，就診時間（40.40±10.50）min。兩組患者在年齡、接觸氯氣時間、就診時間、病情方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2.2 治療方法 RNC組患者入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧流量3 L/min。HFNC組患者給予高流量吸氧：氧濃度50%，氧流量40 L/min，濕化溫度35℃，療程5天，5天后給予鼻導(dǎo)管吸氧（同RNC組）。兩組患者入院后均完善血氣分析、血液分析、C反應(yīng)蛋白、生化全項、胸部CT等輔助檢查；同時每日評估肺功能；給予霧化、糖皮質(zhì)激素抑制炎癥及肺部滲出、抗生素控制肺部感染、營養(yǎng)支持、保護(hù)重要臟器功能、眼部有刺激性癥狀的患者應(yīng)用0.9%的生理鹽水清洗眼睛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氧合指數(shù) 分別記錄兩組患者入院時以及治療12 h、24 h、48 h、72 h時氧合指數(shù)的變化。氧合指數(shù)=動脈氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2），正常值為400~500 mmHg。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 分別記錄兩組患者入院時以及治療第1天、第3天、第5天時白細(xì)胞計數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的檢查結(jié)果。其中白細(xì)胞計數(shù)的正常值為4.0~10.0×109/L，C反應(yīng)蛋白的正常值為0.0~10.0 mg/L。

1.3.3 肺功能和住院時間 對兩組患者入院時以及入院后的肺功能進(jìn)行評估（肺功能的主要檢測指標(biāo)包括肺總量、1秒率實測值/預(yù)測值百分比、1秒量實測值/預(yù)測值百分比、彌散功能），根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，判斷兩組患者肺功能恢復(fù)正常的時間；同時記錄兩組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示。對于重復(fù)測量資料，采用重復(fù)測量方差分析比較組間差異；兩獨立樣本比較如符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氧合指數(shù)的比較 對兩組患者的氧合指數(shù)進(jìn)行組間比較，提示隨著治療時間的變化，HFNC組的氧合指數(shù)優(yōu)于RNC組，兩者存在組間差異（F=294.432，P<0.001），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者氧合指數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者氧合指數(shù)的比較（±s）

注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；RNC：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧；*：不同治療方法下進(jìn)行組間比較，P<0.001。

組別 例數(shù) 入院時 12 h 24 h 48 h 72 h F值（組間） P值（組間）RNC組 12 228.68±20.24 235.14±17.31 286.88±16.53 346.26±21.17 375.09±27.28 294.432* <0.001 HFNC組 15 230.83±17.95 332.82±15.03 385.12±23.42 444.76±24.82 456.72±20.32

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較 對兩組患者的炎癥指標(biāo)（WBC和CRP）分別進(jìn)行組間比較，提示HFNC組與RNC組的炎癥指標(biāo)隨著治療時間的變化均存在組間差異（WBC：F=30.517，P<0.001；CRP：F=17.536，P<0.001），有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較（±s）

注：HFNC：經(jīng)鼻高流量濕化氧療；RNC：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧；WBC：白細(xì)胞計數(shù)；CRP：C反應(yīng)蛋白。*：不同治療方法下進(jìn)行組間比較，P<0.001。

RNC組（n=12） HFNC組（n=15） F值（組間） P值（組間）WBC（4.0~10.0）×109/L入院時 17.55± 1.95 18.16± 2.04 30.517* <0.001第1天 17.46± 1.17 16.12± 1.61第3天 15.35± 1.78 13.26± 1.06第5天 11.22± 1.25 8.57± 1.11 CRP（0.0~10.0）mg/L入院時 186.58±18.86 188.56±24.17 17.536* <0.001第1天 162.08±16.83 153.17±16.41第3天 108.65±18.61 85.78±20.34第5天 34.27± 6.58 17.32± 5.18

2.3 兩組患者肺功能恢復(fù)正常的時間和住院時間的比較 HFNC組患者肺功能恢復(fù)正常的時間和住院的時間均短于RNC組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能恢復(fù)正常的時間和住院時間的比較

3 討 論

氯氣是一種強烈的刺激性氣體，有劇毒。當(dāng)人體吸入氯氣后，可迅速與呼吸道中的水分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生鹽酸和次氯酸，對呼吸道粘膜直接造成刺激和損傷，同時次氯酸還可破壞細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致細(xì)胞膜的通透性增加，引起咽喉部水腫，甚至中毒性肺水腫[1]。除此之外，氯氣還可以對接觸者的皮膚、眼睛、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成嚴(yán)重?fù)p害。目前對于氯氣中毒患者的救治措施主要包括：盡快脫離中毒環(huán)境、吸氧、霧化、糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)及肺部滲出、抗生素控制肺部感染、營養(yǎng)支持、保護(hù)重要臟器功能；眼部有刺激性癥狀的患者可以用0.9%的生理鹽水清洗眼睛；對于出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、窒息等癥狀的重度氯氣中毒患者，還需給予氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機治療；近年來，亦有應(yīng)用體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）技術(shù)成功救治重癥氯氣中毒的病例報道[3]。在上述治療措施中，RNC是輕度和中度氯氣中毒患者最常選用的吸氧方式，但常規(guī)鼻導(dǎo)管的吸氧流量和吸氧濃度均較低，難以在短時間內(nèi)緩解患者的缺氧狀態(tài)，同時RNC的氣道濕化效果差，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，對于氯氣中毒的患者，如何盡快的改善患者的氧合，并能提高患者吸氧的舒適度，是治療氯氣中毒的重要措施。

HFNC是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種新的呼吸支持技術(shù)，它可以給患者提供相對恒定的吸氧濃度（21~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）氣體，具有很好的舒適性[4]。HFNC可以對呼吸時殘留在咽部和鼻腔等上呼吸道生理死腔的氣體產(chǎn)生沖刷效應(yīng)，增強上呼吸道生理死腔中CO2的清除率[5]。目前，HFNC已應(yīng)用于重癥肺炎[6]、急性呼吸窘迫癥合征[6]、有創(chuàng)通氣撤機[7]、Ⅱ型呼吸衰竭[8]等疾病的治療。

本研究中，兩組患者入院時的氧合指數(shù)均明顯降低，且白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白均升高，提示在吸入氯氣后短時間內(nèi)即可引起機體肺功能的下降，甚至呼吸衰竭，同時亦表明氯氣中毒可導(dǎo)致機體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。我們應(yīng)用HFNC救治急性氯氣中毒患者，結(jié)果證實，隨著治療時間的變化，HFNC組患者的氧合指數(shù)明顯優(yōu)于RNC組，兩者存在組間差異（P<0.001），且HFNC組患者肺功能恢復(fù)正常的時間快于RNC組，說明HFNC能夠較好的改善患者的氧合指數(shù)，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，這可能與以下兩種因素有關(guān)：（1）HFNC可以產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓，有利于維持肺泡的開放，促進(jìn)氣血交換和肺復(fù)張[9]；（2）HFNC能夠降低患者的吸氣阻力，減少患者的呼吸做功[10]。同時，我們發(fā)現(xiàn)HFNC可減輕氯氣中毒導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，這可能與HFNC可以通過提供相對恒溫和恒濕的氧療方法，維持呼吸道黏液纖毛清除系統(tǒng)的功能，進(jìn)而降低呼吸道的感染有關(guān)[11]。此外，HFNC組患者住院的時間亦明顯少于RNC組，提示HFNC是治療急性氯氣中毒的有效措施，能夠促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。因我科收治的氯氣中毒患者有限，本研究的樣本量較小，在今后相關(guān)的研究中，我們會進(jìn)一步擴大樣本量。

綜上所述，HFNC能夠較快的改善急性氯氣中毒患者的氧合指數(shù)，減輕機體的炎癥反應(yīng)，有助于患者肺功能的恢復(fù)，縮短住院時間，這為刺激性氣體中毒的救治提供了依據(jù)。