新媒體環境下腦卒中危險因素的預防措施
——以高血壓前期分層干預與健康管理為例

姚大志，張全志，張婷婷，王 冰，李英麗

腦卒中是一種起病急且迅速產生彌漫性或者局限性腦功能缺損征象的腦血管病變，具有發病率高、死亡率高、致殘率高等多個特點，現已成為一項全球的公共衛生問題[1]。根據《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國高血壓患病人數已達2.45億[2]。為了盡早的預防和控制高血壓，減少心腦血管疾病的發生，2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）中首次提出“高血壓前期（Prehypertension，PHT）”的概念，高血壓病例主要來源于高血壓前期。《中國防治慢性病中長期規劃2017-2025年》全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。高血壓前期作為患病的高危血壓值階段，該階段也為高血壓的可逆階段，不僅能預測疾病的進展，同時也是防治工作的關鍵階段。因此，了解高血壓前期的危險因素，降低高危人群發病風險，加強高血壓前期的干預和管理，從而預防腦卒中的發生，也是今后一個時期研究的重點。

1 相關概念的界定

1.1 高血壓前期概念界定 美國JNC7明確規定高血壓前期的概念是收縮壓120~139 mmHg和/或舒張壓80~89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），非同日兩次或者兩次以上測得的血壓，無高血壓病史，未使用降壓藥物。高血壓前期的概念等同于正常高值血壓的概念。目前，高血壓前期分級術語尚未統一，通常分為高血壓前期Ⅰ級和高血壓前期Ⅱ級[3]，Ⅰ級PHT：收縮壓為120~129 mmHg或舒張壓為80~84 mmHg；Ⅱ級PHT：收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為85~89 mmHg。1.2 新媒體概念界定 “新媒體”一詞，最早見于Peter Carl Gold mark博士相關創新研究成果報告。國外對新媒體的研究要早于國內，在研究的深度和廣度上要遠超國內相關研究。利用數字信息技術、計算機網絡技術和移動通信技術、以互聯網、寬帶局域網、無線通信網和衛星等渠道作為運作平臺，使用有線或無線的傳輸方式，向大眾實時、交互地傳遞個性化數字復合信息的傳播介質的總稱。

2 腦卒中合并高血壓流行病學特點

根據流行病學調查顯示，我國是全球腦卒中患病率、發病率最高的國家之一[4]。2016年發表在Circulation雜志上納入全球90個國家的研究顯示，全球高血壓患病率約為31.1%，長期高血壓易使腦血管發生缺血與變性，容易形成微動脈瘤，從而發生腦出血[5]。瑞典一項大樣本前瞻性研究結果顯示，58.6%的腦卒中病人患有高血壓[6]；而法國有60%的腦卒中病人患有高血壓，馬來西亞有72%的腦卒中病人患有高血壓，西班牙有73%的腦卒中病人患有高血壓[7-8]。我國調查數據顯示，女性腦卒中發生率較男性更低。2016年《中國腦卒中防治報告》指出，男性與女性腦卒中平均年齡標化發病率分別為270/10萬和161/10萬[9]。我國某地區調查顯示[10]，高血壓前期男性患病率為37.40%，而女性的患病率為18.30%。高血壓不僅是獨立的疾病，還可并發糖尿病、肥胖和腎臟疾病等[11]。表明處于高血壓前期的人群極易發展為高血壓，高血壓前期應予以重視。

3 高血壓前期/高血壓患者腦卒中發生的危險因素

高血壓前期的發生因素復雜，匯總并分析既往文獻發現，危險因素主要包括以下方面：

3.1 一般人口學變量 年齡、性別、文化程度、心腦血管病家族史、居住環境等是血壓升高的危險因素。有臨床研究顯示[12]，農村老年高血壓前期的影響因素包括性別、年齡、文化程度，其中文化程度為保護因素，即文化程度越高的老年人越不易發生高血壓前期。另有研究報道顯示[13]，各行業間高血壓前期患病率存在差異，高血壓前期患病率在各年齡組存在差異。高緯度寒冷地區高血壓患病率高于低緯度溫暖地區，這可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關[14]。

3.2 心理狀況 有研究顯示[15]，與正常血壓患者相比，高血壓前期患者的自評心理幸福感和心理幸福感均差得多。焦慮和抑郁屬于常見的情緒狀態，焦慮和抑郁情緒與高血壓前期有著密切的關系。現代生活節奏的加快，工作壓力加大，致使焦慮及抑郁情緒增多，導致高血壓前期的人數逐年增多，進而成為高血壓的危險因素[16]。有研究顯示[17-18]，高血壓患者更容易合并焦慮狀態，焦慮是其獨立危險因素，患者焦慮情緒發病率達37.7%。焦慮和抑郁不僅是高血壓前期的發生、發展的一個獨立因素，并且在高血壓的轉歸過程中起重要作用。

3.3 生活方式 高鈉鹽飲食、飲酒、吸煙、缺少有規律的體育活動、睡眠不足等都可導致高血壓前期的發生。有研究顯示[19]，高血壓前期患者存在多種心血管危險因素，這些因素導致心血管疾病風險的增加。南北方血壓差異可能與北方人群高鈉、低鎂、低磷、低維生素A/C等飲食習慣有關，還與北方的氣候、生活方式有關[20]。長期睡眠不足和睡眠質量的改變被認為是生理上的壓力，會損害大腦功能并導致壓力系統的激活，從而升高血壓[21]。更重要的是人們的工作壓力大、生活節奏快及缺乏機體鍛煉等，導致高血壓前期的人數逐年增多[16]。

既往研究圍繞以上因素在一定程度上揭示了高血壓前期與其影響因素的關系，并通過單因素及多因素回歸分析方法，分析高血壓前期的相關危險因素，但少有研究將多個實際發揮影響作用的變量同時納入影響體系、分析變量間的相互影響關系，從而確定高血壓前期人群的危險因素等級，建立高血壓風險預測模型。

4 高血壓前期干預及健康管理現狀

高血壓前期被稱為病理性高血壓的過渡階段。因此，應積極的對這部分人群進行有效的預防性干預，阻止高血壓前期發展為高血壓并同時降低因血壓升高導致的心腦血管等并發癥的發生。

4.1 藥物干預 高血壓前期的干預方法有藥物干預和非藥物干預，目前還沒有統一的認識。《中國腦血管病一級預防指南》推薦：高血壓前期者應積極建立健康的生活方式并每年規律檢測血壓；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者應給予降壓藥物治療。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第八次報告（Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC8）提出高血壓前期者不建議進行藥物降壓治療。《日本高血壓指南》建議，高血壓前期人群應強調改善生活方式，同時也應啟動藥物降壓；高血壓合并糖尿病、蛋白尿的慢性腎病者血壓≥130/80 mmHg時應進行藥物降壓治療，使血壓<130/80 mmHg。《歐洲高血壓指南》也不建議高血壓前期人群行藥物降壓治療，只推薦改變生活行為方式。雖然目前對新型抗高血壓藥的研究仍集中在臨床高血壓患者群體，但其是否能用于高血壓前期患者控制血壓，以及給予相應治療后其心血管事件等的改變值得進一步研究[19]。

4.2 健康教育 健康教育是高血壓前期人群健康管理的重要策略，可改變高血壓前期人群的態度和行為，使其保持良好、理想的血壓水平。預防性健康教育能幫助該類人群養成健康的生活方式，積極探索與推廣能夠有效控制危險因素的方法與措施，從而有效逆轉血壓至正常水平[20]。國外一項研究結果報道[21]：通過健康教育，半數以上高血壓患者能保持良好的健康行為，使血壓水平維持穩定。國內研究結果顯示[22：]通過健康教育干預，可使89%的高血壓患者保持食鹽的合理攝入，70%的患者堅持規律運動。目前我國針對高血壓前期健康教育的宣傳開展較少，通過預防性健康教育，對高血壓前期人群進行干預，但缺乏系統性。高血壓前期人群多發于中青年人，將現代信息技術應用到高血壓前期人群健康教育是目前和今后一個時期研究的方向。

4.3 心理行為干預 心理行為干預作為疾病干預的一部分，是疾病管理與防治的要點。對高血壓患者進行心理行為干預，干預后患者可以保持良好的生活習慣，對血壓控制有良性影響。有研究顯示[23]，并發癥模擬體驗的宣教模式可明顯提高高血壓前期病人的自我管理行為、降低血壓、控制體質量。在心理行為干預中自我效能是較好的行為預測因子，能直接反應心理行為認知，對疾病發生、發展起重要作用，焦慮、抑郁及社會支持水平是影響自我效能的主要因素，對此進行干預可以提高自我效能水平。通過認知矯正、行為干預等能夠提高自我效能感，提高高血壓前期人群心理行為認知，形成健康的行為方式，對高血壓的防控有積極效果。

既往認知行為干預多用于高血壓患者，而用于高血壓前期人群鮮有報道。近年來國內外有學者利用計算機實施網絡認知行為干預，具有便捷、即時、不受時空限制的優點。Balduino等[24]通過網絡認知行為對高血壓患者進行干預管理，高血壓患者可通過網絡了解疾病的過程，調整認知，改變不良行為，提高自我健康管理能力。另有研究顯示[25]，通過智能手機接收其他設備傳輸的數據，可提醒高血壓患者服藥、監測身體活動、與醫療服務提供者共享數據等作用。推動互聯網創新成果應用，借助于智能手機APP，科學指導高血壓前期人群開展自我健康管理，是目前應積極探索和實踐的新途徑。依據高血壓前期人群的特點，將認知行為干預通過網絡對高血壓前期人群進行干預，是未來所探討的領域。因此，本研究將重點關注探討一種便捷、經濟、適用、有效的干預與管理模式。

危險等級 目標及內容 形式與方法低危險 干預目標：普及高血壓前期相關知識，提高認識。干預內容：線上共性干預1.生活方式：（1）推薦選擇的運動量、強度、時間；（2）減鹽、減糖、減油，控制一天總熱量攝入；（3）戒煙、限酒、保證充足睡眠。2.不良情緒調節：調節情緒及減輕壓力，學習放松療法，積極應對生活壓力，提供情緒自我管理方法。3.普及健康宣教：提高知信行水平，評價干預效果。運用手機APP四個模塊：生活方式、生理指標、心理狀況、人口學變量。自我管理為主1.推送健康宣教影音資料，1次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時；3.控制血壓經驗交流，1 h/周；4.上傳生理指標數據，1次/3個月。中危險 干預目標：降低危險因素等級，積極配合在線干預。干預內容：強化線上共性干預+線上個性干預1.生活方式：（1）減鹽、減糖、減油、高纖維食物為主，晚餐攝入低熱量食物，控制一天總熱量攝入；（2）體育鍛煉；（3）針對吸煙及飲酒者，進行危害宣教，制定戒煙及限酒計劃，并監督實施情況。2.生理指標：控制血糖、血脂、體重。3.心理狀況：（1）對不正確認知實施矯正，重點針對A型行為者（緊張、匆忙、敵對）；（2）教會目標人群對情緒自我調適和適度發泄，對焦慮、緊張、憤怒等負性情緒適時進行情緒疏導；（3）教會對發應激事件采取積極應對方式，保持良好心理狀態。4.人口學變量：加強寒冷作業人群耐寒鍛煉，提供御寒警示，提高御寒意識；支持、監督干預過程，效果評價。強化健康教育，以四個模塊為干預途徑，線上個體定制干預由經過專業培訓的醫護人員進行。自助+社區資助1.推送健康宣教影音資料，1次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時；3.控制血壓經驗交流，2h/周；4.生理指標的數據上傳，1次/2個月；5.交互式語音應答和微信提醒；6.通過醫生管理平臺，在線定時個體咨詢及答疑，1次/2周。高危險 干預目標：降低危險因素等級，保持良好生活方式，提升家庭支持功能，提高自我效能，增加依從性。干預內容：強化線上共性干預+線上個性干預+線下鞏固干預1.生活方式：（1）食鹽量嚴格控制<6 g/d，限油、限糖，減少總熱量；（2）遵照計劃，規律運動；正確宣泄負性情緒，提高睡眠質量；（3）徹底戒煙，避免被動吸煙；（4）酗酒者限制飲酒量，酒癮遵醫囑用藥。2.生理指標：控制體重；對有心腦血管家族史的目標人群，定期進行生理指標檢查。3.心理狀況：社會孤立和缺乏社會支持者，預防和緩解心理壓力，糾正病態心理，指導自我調節，保持心理平衡。4.人口學變量：（1）改善居住和工作環境，加強耐寒鍛煉，提供御寒警示，提高御寒意識；（2）加強家庭社會支持，營造和諧家庭氛圍，改善家庭工作環境、促進健康；（3）針對較難改變心理行為問題（認知、情緒、行為等），采用面對面個體和團體相結合的干預；支持、監督干預過程，適時評價干預效果。線上線下聯動干預，線下以改變心理行為干預及提高依從性為核心。自助+社區資助+家庭支持1.推送健康宣教影音資料，2次/周；2.放松療法音頻、視頻資料，隨時；3.控制血壓經驗交流，2 h/周；4.生理指標的數據上傳，1次/2月；5.交互式語音應答和微信提醒；6.在線定時個體咨詢答疑，1次/周；7.通過網絡管理平臺，及時干預指導；8.依托社區醫院健康講座1次/月；個體心理咨詢；正念減壓為主團體訓練，80min/次，1次/周，共8周；發放高血壓前期知識宣傳手冊；9.以家庭為中心進行心理行為管理；10.每人一份練習計劃，每周將練習情況，根據格式要求，通過手機終端傳送至管理平臺。

5 預防腦卒中發生——高血壓前期在線分層干預及健康管理方案

現階段我國慢性病的管理主要是高血壓和糖尿病等疾病，對高血壓前期的關注甚少。在慢性病的管理中，通過實施自我管理不僅使患者能夠保持最佳心理狀態接受醫生建議，便于達到最佳治療效果，同時還可以減少患者的醫療負擔以及醫護人員工作量[35]。自我管理使患者積極主動地應對疾病，提高高血壓防治的效果，從而實現高血壓前期的有效管理。有研究表明[23]通過實施自我管理模式，患者自我管理的能力得到了有效的提升，明顯提高了高血壓的控制率。自我管理使高血壓前期人群產生健康意識，對自己的健康負責，提高自護能力。高血壓前期在線分層干預方案，見表1。

6 總 結

由于高血壓前期人群早期無器質性損傷，又缺乏特異性臨床癥狀和體征，因此極易被忽視。加之高血壓前期人群大多數時間忙于工作、并已經形成不良習慣，尤其是在中青年高血壓前期人群中，實施自我管理效果有限，使得高血壓前期人群自我管理難以實施，自我管理模式的進一步發展受到諸多障礙。因此，利用網絡資源，搭建健康管理平臺，給予高血壓前期人群以科學、及時的指導，使其能夠正確認識和對待高血壓前期，充分調動自我管理能力，從而提高對干預的依從性，改變不健康生活方式，使血壓得到更有效的檢測和控制，為腦卒中的發生起到非常重要的預防作用。