仝小林院士從經方量效與應用談中醫經典傳承與發展

于同月，宋 斌，雷 燁，李修洋*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563002；3.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712005）

“經方”一詞有廣義與狹義之分，在唐代以前其涵蓋范圍較廣，泛指方術及效驗方；至清代徐靈胎才明確地把經方界定為張仲景所傳之方劑，即《傷寒雜病論》之方，包括《傷寒論》中113 方，及《金匱要略》中205 方[1]。歷代醫家對經方的研究數不勝數，并沿用至今，經久不衰。但隨著時代的變遷，人們生活方式的改變，醫療技術的發展，中藥材種植、炮制方法的改變，歷代度量衡的演變和折算，使得當代疾病譜與以往變化很大，藥物用量與單位亦有不同，經方的局限性逐漸顯露。經方是否可用于治療現代疾病，應用經方時如何選擇用量，如何認識經方的用量與療效之間的關系，經方如何傳承與發展值得探索。

1 古代醫家對量效關系的認識

古代醫家對量與效之間的關系認識由來已久，從先秦時期到現代都在不斷的繼承與發展，歷代醫家關于量效關系的認識可總結為如下幾個方面。

1）用量與安全性：如《黃帝內經》中提到，“陰之所生，本在五味”，即藥食正常劑量服食可養五臟；“陰之五宮，傷在五味”，即過量服食則各有所傷。2）因個體差異施量：《內經》中意識到個體相互之間存在差異，有耐藥者與不耐藥者之分，耐藥者以“厚藥”，不耐藥者以“薄藥”，藥物劑量使用須有所區別。3）因地域不同而施量：孫思邈在《備急千金要方》中提出地域造成了人的體質差異的觀點，用藥劑量亦需隨地域特點進行調整，“凡用藥皆隨土地之所宜”，如江南暑濕，當地人肌膚薄脆，腠理開疏，故用藥應輕省；而河北土地剛燥，當地人皮膚堅硬，腠理閉塞，故用藥應重復。4）隨病情輕重施量：《備急千金要方》認為方藥的劑量應當隨病情進行調整，即“病輕用藥須少，病重用藥即多”。5）調整劑量改變適應癥：先秦時期《五十二病方》云：“骨疽倍白蘞……腎疽倍芍藥”，說明當時已經認識到改變處方中某味藥的劑量能治療不同的疾病。6）藥物量變具有雙向性：如《本草綱目》在蘇木條下記載，“少用則和血，多用則破血”，說明了藥物的量變具有雙向效應。對于補益藥材，不同劑量藥效亦有不同：如《本經疏證》云：“少用壅滯，多用宣通”，白術常規劑量使用時健脾止瀉，當大劑量應用時則表現為通便效果。

古代醫家對量與效之間的關系思考主要為用量與安全性，因個體、地域差異施量，不同劑量改變適應癥，藥物量變具有雙向性等方面，但缺乏明確的定義與體系，難以適應于當代臨床治療與科學研究，仝小林院士基于多年來臨床實踐與研究，在繼承經典的基礎上，結合現代醫學及科學技術，對經方量效與應用的問題進行了若干思考，現介紹如下。

2 仝小林院士經方用量策略

古有“中醫不傳之秘在于藥量”之說，仝小林院士也曾言：“沒有一定的量，就沒有一定的質，也就沒有一定的效”，劑量是決定臨床療效的關鍵因素之一。但因歷史上度量衡的演變和折算的不明確，致使經方本源折算不明，臨床用量混亂，大大制約了臨床療效的提升。經由和傅延齡教授團隊研究得出結果，即經方1 兩=13.8 g[2]，解決了度量衡折算劑量不清的問題。仝小林院士亦言用量有如用兵，有輕重緩急之分。何時用重劑，何時用輕劑取決于醫生，根據疾病類型、具體癥狀體征、病勢大小以及患者自身體質等因素所制定的治療策略，同時與藥材質量屬性、選擇何種煎煮服藥方法等因素密切相關。仝小林院士根據歷代醫家對量效關系的認識，與自身多年臨床經驗提出因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量的用量策略[3]，同時倡導注重效毒權衡，在安全范圍內尋找最佳有效用量。

2.1 因病施量——病量效 “因病施量”的策略可概括為：隨病種不同，用量不同；急危重病，劑量宜大；慢輕淺病，劑量宜小。因病施量具體包含“隨病施量”和“因勢施量”兩方面內容。

隨病施量：如經方各瀉心湯劑，其中半夏瀉心湯主治心下痞、嘔逆之脾胃升降失調證；生姜瀉心湯主治腹瀉、干噫之脾胃虛弱兼見水飲內停之證；甘草瀉心湯主治胃中虛而心煩不安、痞利俱甚。以上3 個瀉心湯方劑雖藥物組成基本相同，但具體藥物劑量及主治疾病卻有不同，可見方藥用量應隨病而變。仝小林院士臨床以半夏瀉心湯治療糖尿病，黃連、黃芩多用30～60 g，重劑降糖，短時間內即可發揮降糖之功；治療痤瘡與脾胃病，則黃連、黃芩多用6～12 g，小劑量應用調理脾胃、清熱解毒[4]。

因勢施量：指根據病勢緩急、輕重決定方藥用量。病急勢重者用量宜大，如《傷寒論》之四逆湯與通脈四逆湯，后者附子用量為大者一枚，干姜三兩，多用于陰寒內盛，格陽于外的急危重病，加重附子、干姜用量以回陽救逆，以救危脫。再如仝小林院士以黃連治療糖尿病時，一般應用15～45 g，若治酮癥則可用至90～120 g。病輕勢緩者用量宜小，如仝小林院士治療糖尿病后期，因此時血糖控制已達到標準，痰熱、火毒等作為該病的病理基礎已基本清除，故黃連平均每日應用1～3 g 即可，用于長期維持治療，而非為求迅速降糖之功[5]。

2.2 因證施量——證量效證 包括癥狀、體征、指標、體質、年齡、性別等。因證施量包括“隨癥施量”和“因人施量”兩部分內容。

隨癥施量：針對同一種疾病，癥狀表現較輕者藥物用量宜輕，癥狀表現重者，藥物用量宜重。如仝小林院士治療糖尿病周圍神經病變兩例（輕癥、重癥各一例），輕癥者應用制川烏、制草烏各9 g，服3個月后，雙下肢疼痛、發涼，雙手麻木等癥狀基本消失，未再復發；重癥者用制川烏、制草烏各30 g（先煎8 h），服藥30 劑后癥狀緩解，并未見不適，加量至60 g，終緩解病情，療效顯著[6-7]。

因人施量：即根據患者的性別、年齡、體質等因素做到個體化用量。正常情況下，中青年人藥物用量大于老幼患者，老年人藥物用量一般為青年人 2/3，3到6 歲幼兒的藥物用量為成年人藥物用量 1/3，6 到12歲青少年兒童的用量為成人用量的 1/2。身強體壯者，耐受力強，藥物用量宜重；素體虛弱者，藥力耐受性差，藥物用量宜輕。對孕產婦用藥，劑量更應謹慎[8]。

2.3 因方施量——方量效 因方施量具體涉及根據制方大小和根據處方劑型兩方面內容。仝小林院士提出了“精方”與“圍方”的概念。從制方大小而言，精方藥物劑量偏大而藥味較少，圍方藥物用量平和而藥味較多；從處方劑型而言，藥物劑量：湯劑＞煮散＞丸、散（服散）、膏、丹等劑型，其中煮散劑藥物用量相當于湯劑的 1/2～1/3，丸劑、服散劑、膏劑、丹劑的藥物用量相當于湯劑藥物用量的1/10[9]。

制方大小定量：一般認為以藥少而精為特點的處方稱為精方，其藥少力專，適用于急危重癥或病機單一的疾病，藥物劑量較大，如《傷寒論》中甘草附子湯，藥僅炙甘草二兩、炮附子二枚、白術二兩、桂枝四兩四味，其藥力專精，用于治療風濕并重，表里陽氣俱虛之重癥；以用藥多而廣為特點的處方稱為圍方，其靶點眾多，適用于慢性疾病，劑量多以常規用量為主，長期調理，緩慢見功，如《金匱要略》中鱉甲煎丸，全方23 味藥材，其用量均較少，蓋因其主治疾病“癥瘕”為長期痰瘀互結所致，需長期調理，緩慢圖之。

處方劑型定量：臨床常用的湯劑與丸劑其用量較為懸殊。所謂“湯者，蕩也”，以其去病最速；“丸者，緩也”乃是緩慢圖之。如《傷寒論》中抵擋湯與抵擋丸，兩個方劑具體藥物組成一致，但藥物劑量卻并不相同，抵擋丸服用量約為抵擋湯的1/4，故抵擋丸破血逐瘀之力較緩，轉為逐瘀瀉熱之劑。丸散之量小，可適用于慢病緩調，如仝小林院士在治療糖尿病患者時，經過一段時間的湯劑調理，其糖化血紅蛋白＜7.0%且穩定后，多以丸藥（水丸）穩定血糖，療效顯著[5]。

2.4 因藥施量——藥量效 因藥施量包括“因藥性、藥效施量”“因配伍施量”“因服藥反應施量”“因服法施量”四部分內容。1）因藥性、藥效施量：《神農本草經》根據藥物屬性將其分為上、中、下三品，上品服之養生延年，多服久服無大害，如山藥、酸棗仁等；中品多無毒或有小毒，用量可酌情放寬，如半夏；下品多為藥性峻猛或含毒性之品，如巴豆，臨床用量應謹慎。2）因配伍施量：如仝小林院士常用大劑量黃連降糖，為制約其苦寒傷胃之性，常與干姜、生姜相配伍以制約其性。常用配伍比例為黃連為干姜的6 倍或生姜的4 倍，針對脾胃虛弱者常加大干姜或生姜的劑量，黃連為生姜或干姜的2 倍或相同劑量[10]。此外，通過在處方中應用知母、黃芩等清熱之品，增強黃連清熱瀉火之效，黃連用量可酌情減少。3）因服藥反應施量：具體可分為無效增量、中病即止、中病即減等。醫者需仔細判斷患者病情變化轉歸及時調整用量，尤其在使用毒峻藥后，應根據患者癥狀變化、有無不適等調整用量，才可精準施量，保證用藥安全。4）因服法施量：《傷寒論》《金匱要略》中以湯劑的日服次數與時間分類，包括頓服、日1 服、日2 服、日3 服、日5 服、日6 服、日10 服、日夜連服、少少頻服、少少含咽、平旦服、食前服等十余種情況。整方劑量雖一致，但因服藥間隔時間或服藥次數的不同，其體內血藥濃度也有差異，故而應根據服法調整用量。

2.5 效毒權衡 另一方面，方藥療效和毒性是影響用量的關鍵因素，三者密不可分。臨床使用藥物時，應追求安全性與有效性的平衡統一，在安全劑量范圍內找尋最佳有效劑量。古今醫家均已意識到中草藥毒性的重要性，如《神農本草經》依據草藥屬性，將其分為上、中、下三品；又如《中國藥典》（2020 年版，以下簡稱“藥典”）收錄毒性中藥83 種，其中含大毒有10 種、有毒42 種、小毒31 種，并明確寫明其用量范圍，同時值得注意的是《藥典》中寫明無毒的中藥大劑量應用時也可以見毒副作用，如大劑量黃芪（100 g）使用時有患者見肢體劇烈震顫、疼痛，減至50 g 時則肢痛震顫消失[11]。故而治療疾病過程中，超量使用中藥亦需慎重，可因疑難危重疾病所需，因人、因時、因地制宜，中藥材質量下降，煎煮質量下降，人為因素等而酌加藥量，萬不可隨意增量。仝小林院士應用大劑量或有毒中藥時，多通過合理配伍、炮制、煎煮等手段使中藥減毒存效[12]，如臨床使用川烏、草烏治療重癥糖尿病周圍神經痛，其用量可用至60 g，以先煎8 h 減其毒性，同時每劑方藥分5 次頻服，既可保持血藥濃度又可減少每次服用劑量提高安全性，故而雖大劑量應用有毒中藥，患者亦未見不良反應[6]。再如仝小林院士為減輕藥物毒副作用，臨床應用半夏時喜配伍生姜，用量多為3～5 片，使用方法為出鍋前10～15 min 下入，以確保用藥安全[13]。

3 經方量效關系研究

臨床合理用量需要科學支撐和理論依據。中藥量效關系研究相較于西醫而言起步晚，發展慢，其研究還缺乏成熟的模式，制約了中醫藥療效的提高。單味中藥的量效關系尚有一些研究，但復方中藥的量效關系研究則舉步維艱。仝小林院士帶領團隊，依托973計劃，選用臨床療效確切、藥味較少，且有用量變化經驗的4個經方（葛根芩連湯、麻杏石甘湯、大承氣湯、大黃附子湯）為研究載體，對方藥的量-效關系進行研究[14]。

依托經方用量設置不同劑量組，參照藥典、《本草綱目》、教科書等劑量應用，設置低劑量組1 兩=3 g；經由和傅延齡教授團隊研究結果，即經方1 兩=13.8 g[2]，針對研究試驗實際情況折算為1 兩=15g，設為高劑量組；參考低、高劑量組中間值設中劑量組，即1 兩=9 g。其具體研究結果如下。

葛根芩連湯治療2 型糖尿病：仝小林院士團隊研究顯示葛根芩連湯可有效降低糖化血紅蛋白，并和劑量相關，其中高（0.88%）、中（0.75%）劑量組明顯優于低劑量組（0.35%）和安慰劑組（0.36%），并且低劑量組和安慰劑組相比降低幅度幾乎一致[15]。此外，其余3 個整方經方量效關系研究表明，高、中劑量組均優于低劑量組。在綜合全球99 位專家反饋意見后，世界中醫藥學會聯合方藥量效研究專業委員會制定并發布首個《經方臨床用量策略專家共識》：急危重難病，經方1 兩可折合6～9 g；慢性疾病，1 兩可折合3～6 g；預防性用藥，1 兩可折合1～3 g。

5 小結

學習經方是做好臨床與研究的基礎，更是尋求創新的關鍵，在臨床使用中應靈活運用經方，把握回歸本源，但不拘泥于本的原則。這需要發揮醫生的主觀能動性，因病、因證、因勢，因人、因地、因時，據效定量，療效第一，而不是明哲保身，但求無過。同時應結合現代科技技術手段和成果，以有效經方為載體，科學系統地研究、總結和提煉方藥量效體系，以指導臨床合理選擇用量，從而最大程度地繼承和發展經方，使其適用于現代疾病的辨治，提高臨床療效，這也是經方經久不衰的關鍵之處。