論消化系統中的脾實證治及桂枝類方在其中的運用

周祎然，袁紅霞

（天津中醫藥大學，天津 301617）

脾胃病是中醫內科疾病的重要的組成部分，其病 證常以脾胃為核心，涉及五臟六腑諸多方面。但相對于脾虛證而言，脾實證一直以來未受到足夠的重視。桂枝類方從《傷寒論》中以桂枝為主藥的諸方之中總結而來[1]，在臨床中運用頗廣。然而既往對于桂枝類方的研究多從太陽病入手，所用治之病位多偏于表，而對其里和胃腸之功，尤其是對其在脾實證中的治療作用則討論較少。故筆者基于傷寒論原文，參考前人對脾實證的研究，并結合導師袁紅霞教授臨床經驗，談談桂枝類方中體現的脾胃治法及其在脾實證中的運用。

1 脾實證的概念與實質

1.1 脾實證溯源 就目前中醫臨床而言，眾多醫家言及脾病，多以“虛”字概其病機，而少有言及“實”者。“脾虛”作為脾胃病最重要、最關鍵的病機之一，自東垣《脾胃論》后尤為諸家關注，相對而言，“脾實”在病機的層面所占比例頗小，甚則有“脾無實證”的提法。然而“脾實”所致病證在傳統醫籍之中并不罕見。早在《黃帝內經》之中就已提出了“脾實”的病機，并明確指出了脾病虛實的不同癥候，譬如《靈樞·本神》中就記載道“脾氣虛則四肢不用、臟不安，實則腹脹、涇溲不利。”及至仲景《傷寒論》，太陰病篇中論述的太陽病誤下所致的“腹滿時痛”“大實痛”等以腹痛為主的病證，雖未明確冠以“脾實”之名，但也可認定為脾實之證。《中藏經》中對脾實證的癥狀描述為“舌強直，不嗜食，嘔逆，四肢緩”，豐富了對脾實證臨床表現的認識。隋唐以后，醫學書籍逐漸豐富，《諸病源候論·脾病候》采內經之說，認為脾實證治療“宜瀉之”。《千金要方》則在此基礎上提出了瀉熱湯、治脾橫方等瀉脾方劑。宋朝以后，方書進一步豐富，對于脾實證的診治經驗不斷增加，《小兒藥證直訣》針對小兒脾胃伏火采用瀉黃散治療，《太平圣惠方》與《圣濟總錄》中收錄射干散、升麻散、枳殼散等多首治療脾實咽喉不利的方劑。明代《普濟方》中對上述有關脾實證的內容做了整理、匯總和收錄，并將其細化為“脾實熱”“脾實熱咽喉不利”“脾胃俱實”“脾胃壅熱嘔噦”4 個類別[2]。至此，中醫對脾實證的臨床表現、治法和方藥的認識逐漸加深。但是可以看出，從唐宋到明，中醫對脾實證的認識和發揮主要集中在脾實熱和伏火的方面，而對脾實證的其他方面論述較少。清代以后，對濕邪的認識不斷加深，濕熱與寒濕在脾實證中占有越來越重要的地位[3]。近年來，“瘀”這一病理因素在慢性非傳染性疾病中的作用越發突出，糖尿病、臟器纖維化及癌癥的發生發展過程中都有瘀的因素參與其中[4-5]，在部分急性發作疾病，特別是急重癥中，瘀的作用同樣不可忽視[6]，其中不乏脾胃相關的病位和病機要素，瘀在脾實證中同樣扮演了重要的角色。有研究表明，現代環境下，食積實證、痰濕實證與瘀血實證是脾實證的3 個重要方面[7]。

1.2 脾實證為虛實夾雜證 通過對脾實證的溯源，我們可以大致將脾實證概括為以脾臟或脾經“熱”“食”“痰”“瘀”郁積為核心的病證。但是，相較于一般的實證，脾實證具有其特殊的性質。“脾實證”命名中的“實”是指以脾氣壅滯、郁久化熱及實邪積滯等繼發的實性病機和癥狀而言。脾實的壅滯癥狀表現從本質上來說，仍是脾臟功能不健全的后果。

1.2.1 脾不升清，氣滯化火 脾為一身氣機升降之樞紐，其氣以升為健。然脾為中央之土，土性敦阜，易于壅塞。若脾氣不升，則中焦之氣壅滯不通，脘腹痞悶脹滿，溲便不利；以脾之大絡布胸脅，故胸脅滿悶偏痛。氣滯郁久化熱，脾經挾咽，連舌本，散舌下，其支注心中，脾熱循經熏灼于上則咽痛、舌強，甚者心中瞀悶而痛。又脾不升清則元氣下流，陰火內伏，以脾之華在唇，故易生口瘡、口角糜爛。

1.2.2 脾失運化，食飲停滯 脾主運化，食水入胃，皆賴脾之運化以化生精微，繼而布散周身，所謂“中央土以灌四傍”也。若脾失運化，食停胃脘不下，宿而成積；食積阻滯，脘腹氣機不通，久則化熱生痰；痰濕困脾，進一步壅遏脾氣，加重痰食阻滯。此外，脾作為全身水液代謝的重要環節，若脾不散精，則水精不能正常疏布，或凝成痰飲，積于腸間心下，或水氣充斥，形成水腫，如《金匱要略》所言脾水、實脾飲所治陰水等。

1.2.3 脾絡受損，瘀阻癥積 外邪卒中于脾、饑飽不定或飲食不調等均可損傷脾絡。脾絡不通則氣血凝滯，腹滿而痛；瘀血內迫于胃腸，津液澀滲，腸中汁沫凝聚成痰，進而痰瘀裹結，宿昔成積，癥瘕內生。若郁久化熱，瘀熱相摶于內，復因脾實涇溲不利，邪不得泄，熏蒸脾臟，則脾色外露，發為黃疸。

以上所論脾實證的3 個主要方面，既可以作為單獨的病證類型存在，又可以相互影響，彼此促進，惡性循環。總體而言，脾實證作為特殊的實證類型，包含了虛實互見的屬性：即在脾實證的辨證中，以氣滯、郁熱及病理產物積聚為矛盾的主要方面，而以脾臟功能不健全為隱含的關鍵原因。

2 脾實證在現代消化系統疾病中的表現形式

2.1 功能性消化不良 功能性消化不良多從脾虛論，但有時亦須考慮脾實的因素。隨著生活水平的提高和飲食條件的改善，純虛無實的消化不良在目前的臨床（特別是兒科臨床）環境中較為少見。當脾虛不運造成較為明顯的食積、痰飲，或有明顯郁滯化熱表現時，單純的補氣健脾難以取效，當先瀉其脾實，而后隨證治之。

2.2 胃食管反流病 胃食管反流多從肝胃不和及胃虛氣逆論治，但脾實的因素間或摻雜其間。如《醫碥》中記載的與脾實相關癥狀中有“心背痛，饑減飽見”的說法，與胃食管返流病的胸骨后疼痛、后背痛及胸中異物感，食后加重等癥狀特點相類似。脾積郁熱造成的吞酸，與痰、氣、水停滯上逆造成的反流均是胃食管反流的重要原因。

2.3 消化性潰瘍 消化性潰瘍以周期性、節律性的上腹疼痛為主要表現，但疼痛性質多樣，并可伴有反酸、痞滿、噯氣等多種伴隨癥狀，病程較長者常以刺痛、夜間加重為主要特點，且病情反復發作、纏綿難愈。辨證上常以脾胃不和為基礎，合并痰、瘀等實性病理產物的堆積膠結。隨著病情的不斷進展，脾絡瘀血可逐漸加重并成為病機的關鍵。

2.4 消化道癌前病變與腫瘤 腫瘤的形成在許多中醫古籍中被稱之為“積”，而癌前病變到癌變的演變則可以看作是“積之始生至其已成”的過程。根據《靈樞·百病始生》的記載，這一過程與脾胃氣滯、痰凝、血瘀的病理演變過程關系密切。脾之積名痞氣，以腹部癥瘕痞塊、腹滿吐瀉、飲食不調甚至出現消瘦、水腫、發黃等為主要表現。袁紅霞教授根據多年臨床經驗，總結其病變關鍵在于三焦氣血水同病，而以中焦為主[8]，其中脾之實積扮演了重要的角色。

3 脾實證的治療原則

3.1 脾實證從太陰病論治 六經辨證是經方運用于臨床的前提、基礎與指南。欲取經方用于脾實證的治療，必先從六經入手，探究脾實證的六經歸屬問題。

《傷寒論》279 條“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”本條病證以腹滿痛為主要癥狀，是太陽病誤用下法而致。太陽病本當表解，而肆用寒涼瀉下，中焦陽氣驟被劫遏，脾陽不展，邪氣因陷太陰，脾絡因之瘀滯，脾氣不通，故腹滿而痛。治療先以桂枝湯調和營衛、扶助脾陽為基礎，重加芍藥以瀉脾絡之血實。芍藥一味，本經載其“主邪氣腹痛，除血痹”，于此重用，不僅取其與桂枝之配伍而諧和在表之營衛，更由于其能瀉內陷太陰之邪氣，祛營分瘀滯。若脾絡瘀阻嚴重，或兼有痰飲宿食停留，導致實、滿、痛的癥狀明顯，芍藥之力所不能及者，則于桂枝湯中加入大黃，以下瘀血寒熱及留飲宿食。總體來說，本證雖有腹滿痛這一典型的太陰癥狀，但為邪氣壅滯脾絡所致，脾氣雖被邪氣郁遏，但脾陽本身尚未損傷，總體來說其癥屬實，故以調代補，兼瀉脾實，采用桂枝類方而非理中、四逆輩。

《傷寒論》280條“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，陳述了體質因素影響下脾實證治的加減原則。患者本當用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯治療，但若患者平素脾弱，易于下利，或已見下利征兆的，要減少芍藥大黃等瀉除脾實藥物的用量。本條太陰病表現較上條更加明顯，但仍未用理中之類，更加說明此二條均屬脾實之證，故不用補脾，而以調和為基礎，以瀉實為目的，所不同者，在于衡量體質，靈活用藥。

此二條悉列太陰病篇，說明脾實證可從太陰論治，并可以桂枝類方為主方加減化裁。

3.2 脾實證的治療要點 脾實證作為特殊的實證類型，治療不可單從瀉實論，需綜合考慮其虛實夾雜的本質內涵，善用補瀉兼施的藥物配伍手段，注意以調代補，臟病治腑，瀉其邪實所結而保全正氣。對于脾實證而言，脾屬五臟，五臟藏精氣而不泄，故常欲其滿，不欲其虛，因而直接作用于本臟以瀉脾的治法并非良策。《金匱要略》有言“夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之”，欲除脾臟之實，瀉其所合之胃腑，重在逐其所結之有形實邪從腑而去。同時，脾實之證，其邪所結者，亦不外乎氣（火）、血（瘀）、水（痰）之類，所病雖以中焦脾胃為核心，而不能脫三焦互通之軌范，不過根據病程病性在比例上有所偏重，故而治脾之外，尤當注意通調三焦之氣血水，使周身氣機通暢而脾胃自和[7-8]。

4 桂枝類方在脾實病證中的應用

4.1 桂枝類方的概念和界定 類方的概念始見于唐朝孫真人的《千金翼方》，起初是為臨床掌握和篩選用方的便捷而服務[9]，正如書中所指出的，類方的產生在于“方證同條，比類相附，須有檢討，倉卒易知”。后世學者多從藥物組成、功效主治以及不同劑型等角度入手，對方劑進行歸類分析，其所形成的方劑組群漸漸衍化，形成現在類方的概念[10]。不可否認的是，類方概念的內涵根據適用環境和語境的不同可能存在重大區別。但是，在祖方基礎上對藥物的劑量、配伍等進行加減變化方式是類方形成和衍化的主要方式[11]。對于傷寒論方的類方研究，以方劑為核心的類方體系和藥物為核心的類方體系在學術研究中均十分常見。以桂枝類方為例，這是以藥物為核心的一個類方體系，由組方中以桂枝為主藥或主藥之一，在主治病機或治法上具有相似性或內在邏輯聯系的一組方劑構成。現以黃煌教授為代表的學者經整理總結，認為桂枝類方包括了桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、苓桂術甘湯、桂枝生姜枳實湯等一系列方劑[1]。相對于以桂枝湯為祖方的桂枝湯類方，桂枝類方的范疇更加廣泛。桂枝類方既包括桂枝湯類方，同時也包括以桂枝為主藥的其他方劑。

4.2 桂枝類方體現的脾胃治法

4.2.1 桂枝類方立方中內含的脾胃思想 先從藥論，桂枝類方以桂枝為重要的核心藥味。桂枝其藥，味甘故合脾性，辛溫以從陽分，故能鼓動脾陽而行衛氣，雖僅一味，亦合“甘溫”扶中之法，《本經》所以言其能“散結氣”“補中益氣”也。

再從方言，桂枝類方中調和脾胃者，以建中湯為典型，然而事實上，作為建中原型的桂枝湯，本身也體現了調和脾胃的思想。桂枝湯作為群方之魁，“外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽”，究其立方之意，實與脾胃相關。

營衛之氣來源于水谷，故必起源于中焦脾胃，調和營衛必先調和脾胃。《經方實驗錄》中，姜佐景為曹穎甫先生驗案按語，即言桂枝湯實則溫和胃腸之方，深以為是。觀其組方用藥，姜草棗三味固為運中調脾之藥無疑，而桂、芍之配伍，亦蘊含調和脾胃之法。桂枝辛散通陽，鼓舞脾之陽氣外行周身，芍藥能制約桂枝走散之性，存胃中陰液而益營血之分。故有學者認為，桂枝湯的解肌功效是通過調節脾胃功能從而達到的[12]。

4.2.2 桂枝類方為太陰病之主方 桂枝湯作為太陽病之主方，眾人皆知，而其作為太陰病之主方則往往被人忽略。《傷寒論》276 條：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”此條脈證簡潔，僅列脈浮一項為辨證要點，但冠之以太陰病，當知有提綱證中所言腹滿而吐、食不下、自利等脾胃癥狀。此條雖僅言“宜”而非“主之”，然太陰提綱證下并未別列他方，太陰病全篇所出三方亦均為桂枝類方（桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯），故可以認為桂枝類方乃太陰病主方。《經方實驗錄》中，曹師即言明桂枝湯證亦概太陰病于其中，并有驗案為例，說明桂枝湯有扶助脾陽，調和脾胃的作用。近年來，魏瑋等學者認為桂枝類方能調樞（脾）通胃而療愈消化系統疾病[13]，許愛麗等亦贊同魏瑋的觀點，并力陳桂枝類方于脾胃病的治療作用[14]。

4.3 桂枝類方用治脾實證的證治要點

4.3.1 桂枝加芍藥/大黃湯 桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯由桂枝湯直接加味而來，適用于外來邪氣或其他病理因素卒中太陰，壅遏脾絡造成的營血郁滯實證的治療。

芍藥和大黃均有除瘀血、血痹（閉）之功，但芍藥所除者偏于營陰之瘀滯，絡脈瘀阻程度相對較輕，且芍藥能養陰和營緩急，對于有陰液及陰血虧少傾向、腹痛伴有拘急癥狀者更為適宜。此外，芍藥酸苦入肝，能柔肝體而瀉肝用，對于脾實兼有情緒癥狀或七情病因者更為適用。大黃相較芍藥而言，逐瘀開閉之力更強，更宜于致病因素較為劇烈從而導致脾絡瘀阻嚴重或兼有郁而化熱傾向者。此外大黃能滌去痰飲宿食，對于兼有脾氣壅滯、食積留而不去者更為適宜。同時，大黃的運用體現了“臟病治腑”和“隨其所得而攻之”的祛邪原則。

相對其他痰瘀交阻的重癥而言，桂枝加芍藥湯證和桂枝加大黃湯證雖有營血郁滯，然而為氣機郁遏所致，營血滯而未傷，其病仍在氣分為主，故用桂枝湯調氣以和血，兼以芍藥、大黃瀉實除滯。此二者適用于脾實證中病程較短、或較長而穩定的病程中受特定病理因素影響病情突然加重者，是臨床中經常容易被忽略的治法。

4.3.2 苓桂劑 苓桂劑以苓桂術甘湯和五苓散為主要代表方，在人體水液代謝的調節上有比較重要的作用。苓桂劑在桂枝湯的基礎上，保留了桂枝甘溫扶助脾陽，并行血中陽氣，而將增液斂陰的芍藥替換為淡滲利水之茯苓，故而對于脾實證中病在水分，以水濕痰飲凝聚為主要矛盾者較為適宜。特別是在胃食管返流病及消化道癌前病變的中期，氣分病變漸及水分，痰飲病理產物開始堆積，而人體正氣尚未大虧，治療由當注意去其痰實，不使成宿痰留飲阻塞脈道，病則無由入于血分。

4.3.3 桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸在組方上集桂枝湯與苓桂劑為一體，并加入丹皮、桃仁增加活血化瘀之力，用治瘀水互結而偏于血分者。在消化性潰瘍和消化道癌前病變的后期，以及消化道腫瘤及其術后，瘀血阻滯因素逐漸明顯。血不利則為水，且基于脾胃疾病的特性，其瘀血極易與消化道中的汁沫相合而成痰瘀裹結之勢，故當血水同治。在方劑寒熱方面，原方寒溫共用而以平為主，若瘀久化熱，或合并肝經郁熱者，可適當加大丹皮、赤芍的用量；若為寒濕瘀結，可適當減少此二味，甚或不用，如仝小林即常用桂枝、茯苓、桃仁三味小方治療過食寒涼、脾胃受損導致的寒濕瘀證，效果顯著[15]。

5 病案舉例

魏某，女，60 歲。反復胃痞、納差10 年，脘腹滿痛1 周余。患者自10 年前起反復出現胃痞、納差及胃脘部畏寒，經胃鏡檢查確診為“慢性萎縮性胃炎”，病理示“輕度萎縮性胃炎，腺體中-重度腸化伴輕度非典型增生”。后就診于袁師門診，長期中藥調理，癥狀基本平穩。近因家中多事，勞累緊張，或兼食后冒風，遂作脘腹脹滿疼痛，晨起明顯，噯氣可緩。其“久病成醫”，自忖素有此疾，均益脾和胃而安，今痞脹又發，恐屬近期勞累，脾虛復作，因而氣滯，乃服既往所余中藥如香砂六君、半夏瀉心類，效果不明顯，復求治于袁師。刻下：脘腹滿脹拒按，食欲不振，夜間口干，大便2～3 日1 行，質黏后重，排便不爽，小便可，寐一般。舌淡紅，苔微黃膩，脈弦滑。處方：桂枝加大黃湯合丹參飲、逍遙散、枳術湯加減。桂枝15 g，白芍15 g，酒大黃10 g（后下），炙甘草10 g，丹參20 g，砂仁6 g（后下），檀香6 g（后下），柴胡10 g，當歸20 g，茯苓10 g，薄荷6 g，生白術30 g，枳實10 g，生薏苡仁30 g，生姜4 片，大棗5 枚。

上方7 劑，水煎服。復診脘腹滿痛大減，唯夜間偶覺痞滿及胃脘部拘急，平臥時有噯氣不暢。前方加減斡旋，續服1 周，諸癥悉平，后仍以調理宿疾為主。隨訪病情平穩。

按：患者雖年高久病，素有脾弱，然以香砂六君之健脾行氣、半夏瀉心之斡旋升降而無效者，蓋因本次脘腹滿痛忽作，脾虛之本固存，而究其關鍵，實屬外邪卒中太陰，兼之情緒不暢，肝氣橫逆犯脾，脾氣被郁，故有食飲停滯，化生痰濕郁熱，癥見滿痛、便黏、苔黃；邪氣痰實阻遏脈絡，乃見疼痛拒按；夜間口干，提示營血瘀滯，營陰不和。證屬太陰痰瘀宿食阻滯，兼有化熱之兆。本病看似脾胃虛弱之宿疾，實為太陰脾實之卒病。故其治不可予補益脾胃為先，而當以調脾瀉脾為要。方選桂枝加大黃湯為主，一則祛太陰卒中之邪氣，二則瀉脾絡中血滯與胃腑中痰食，并能和脾胃氣血陰陽，邪去正安。兼以疏肝理氣和胃之法，待其疾去其大半，乃復調和脾胃而能愈。

6 結語

脾實證實為太陰虛實互見之證，不論從病機屬性，還是癥狀表現上都較為復雜。桂枝類方以其兼入太陽與太陰之分，能調和脾胃、統治氣血水，故而適用于脾實證的治療。然而不同的變方各有其特定的適應范圍，不可一概而論，在具體臨床上應根據病種和病程的不同辨證使用。總體來說，脾實證的治療當遵從“臟病治腑、補瀉兼施及氣血水同治”的原則，用藥上講究以調代補，補瀉兼施，并注意氣血水三者的偏重與傳變，從而分配治療重點。