韓斐辨治抽動障礙合并口腔潰瘍經驗

楊 成，韓 斐

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神性疾病，其病因病機復雜，西醫治療主要是多巴胺受體阻滯劑和中樞α 受體激動劑，常用藥物如鹽酸硫必利、氟哌啶醇等，但這些藥物副作用明顯，且停藥后易復發。[1]中醫則辨病與辨證相結合，療效確切，不良反應少，復發率低，被廣泛認可。目前對抽動障礙共患注意缺陷多動障礙、學習困難、強迫障礙等心理行為障礙研究較多，而常常忽視口腔潰瘍對治療抽動障礙的重要性。

頭面部抽動往往是抽動障礙的首發部位，也是最常見的部位，而嘴動可以誘發加重嚴重的口腔潰瘍，甚至形成深深的潰瘍洞，長期不愈。潰瘍導致的不能進食、不能說話，又會使患兒心煩意亂、煩躁不安，導致抽動癥狀加重，甚至出現精神癥狀，故抽動患兒口腔潰瘍的治療不能忽視。口腔潰瘍雖是獨立的疾病，但其發生多與抽動障礙的病機相關。韓斐教授長期從事中醫兒科教醫研工作，有豐富的臨床經驗，尤擅長抽動障礙的治療，本文從病機、治法及用藥3 個方面闡述韓斐教授治療抽動障礙合并口腔潰瘍的經驗，同時附驗案1 則佐證。

1 抽動障礙合并口腔潰瘍的病機

1.1 心神失調是基本病機 《周易》云：“以離為火，居太陽之位，人君之象，人之運動，情性之作，莫不由心，故為主守之官，神明所出也。”一項單中心10 年臨床研究表明，絕大多數抽動障礙患兒的首發癥狀表現為眨眼和清嗓[2]，這些動作皆是人的正常生理功能，次數過多或程度過重才轉為病態。《類經》亦云：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志。”心神統領五臟六腑，主宰人體正常的精神、意識、思維、情志活動，抽動患兒常伴有煩躁易怒、敏感、膽小、思慮過度等神經質特點或心理狀態，五志均已改變，心主神明功能受損[3]，可見抽動障礙與心密切相關。《素問·至真要大論》曰：“諸痛瘍瘡，皆屬于心。”《證治準繩》亦曰：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡。”舌為心之竅，口為脾之竅，心神失調，母病及子，則口舌生瘡。《素問·解精微論》有言：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也。”心神失養則眼目失于濡養，故出現眨眼、擠眼、瞪眼、斜視等眼部癥狀。《難經·三十四難》述：“心色赤……其聲言。”《素問·脈要精微論》曰：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”故心主神明功能失調，則發怪聲或穢語。所以抽動障礙和口腔潰瘍的基本病機均為心神失調。

此外，心理因素也是口腔潰瘍的重要病因[4]，抽動患兒焦慮、緊張等情緒，促使體內白細胞的活性及數量增加，使唾液中的活性氧或皮質醇短暫上升，致使口腔黏膜損傷，從而出現口腔潰瘍。劉瓊等[5]也通過大鼠模型證實了情緒改變和口腔潰瘍密切相關。焦慮、抑郁的情緒增加了口腔潰瘍的易感性，同時減慢了潰瘍的愈合。而口腔潰瘍所致的疼痛、進食困難又會加重患兒的精神負擔，耗傷心氣心血，心神更傷，則抽動加重。兩者常常互為因果，臨床治療需重視。

1.2 風、火是關鍵因素 《素問·陰陽應象大論》提出“風盛則動”。“風為陽邪，易襲陽位”，故抽動多首發且好發于顏面部；風“善行而數變”，故抽動部位不固定，抽動癥狀常反復交替出現。《素問·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”《外科正宗》亦云：“諸痛瘍瘡皆屬于火。”口瘡的發生不外乎火熱之邪，或為心、肝實火，或為脾、腎虛火。從五行而言，心屬火，肝屬木屬風，風、火均為陽邪，加之小兒心、肝常有余，風動則火生，火盛則風動，風火相煽，抽動會誘發加重口腔潰瘍，口腔潰瘍也會加重抽動病情，兩者相互影響。正如清代沈金鰲所言：“蓋心有熱而肝有風，二臟乃陽中之陽。心，火也。肝，風也。風、火，陽物也。風主乎動，火得風則煙焰起。”

1.3 病機復雜，涉及五臟 抽動的病機復雜，韓斐認為心神失調是抽動障礙的基本病機，肝風動搖是抽動的外在表現，而肺竅不利是抽動的誘發因素，此觀念亦與現代醫學的“精神-神經-免疫”網絡調節高度統一[6]，抽動日久傷及脾、腎，故抽動合并口腔潰瘍的治療亦復雜，不僅涉及心，還涉及肝、肺甚至脾、腎。《難經·七十五難》曰：“子能令母實，母能令子虛。”心者，肝之子也，心火旺盛，令肝火熾盛，肝經“從目系下頰里，環唇內”，故兩頰及口唇發生口腔潰瘍；肝亢風動，故出現眨眼、擠眼、咧嘴、搖頭、喊叫等一系列頻繁有力的抽動癥狀，臨床家長也常常反映患兒性情急躁易怒、沖動。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出：“人之脾胃屬土，若地輿然，心肺居臨其上，正當太陽部位，其陽氣溫通，若日麗中天，暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。”《醫碥·五臟生克說》也提到：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土。”所以脾胃正常生理功能的發揮離不開心陽的溫煦。抽動日久，心神耗傷，加之小兒脾常不足，致脾胃運化失常，濁氣不降反升，熏蒸于口，致口舌生瘡；脾虛肝旺，則出現面部肌肉瞤動、甩手、踢腿等一系列抽動癥狀。心屬陽為離火，腎屬陰為坎水，《周易》曰：“坎上離下，水火交錯為既濟之態。”心陰耗傷，日久累及腎陰，致心火獨熾于上不能下交于腎水，腎水不能上濟于心火，水火不濟，火亢循經上炎發為口腔潰瘍，陰虛風動，則出現擠眉、眨眼、聳肩、搖頭、肢體震顫等抽動癥狀。

2 抽動障礙合并口腔潰瘍的治療

抽動障礙合并口腔潰瘍的治療當根據不同證型，以養心寧神、鎮心安神為主，針對風動、火熱的病機特點，兼以平肝息風、清熱瀉火。臨證亦需根據病情標本緩急，急則標本同治，緩則治本。

2.1 治以調養心神為大法 韓斐以靜心止動方為基礎，方中酸棗仁、柏子仁養心寧神，與龍骨、牡蠣、珍珠母鎮心安神，合而為君藥，共奏調養心神之效。《藥品化義》曰：“棗仁，仁主補，皮益心血。”《本草綱目》記載柏子仁有“養心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”的功效。二藥均性平質潤，補心養心而不膩不燥，故韓斐常長期、較大量使用，常規劑量在10～20 g。《本草經百種錄》言：“龍骨最黏澀，能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾，皆能已之。”龍骨甘平性澀，能斂耗散之心神，斂瘡口以止遺。牡蠣咸寒，性多澀固，能平肝潛陽、鎮驚安神、軟堅散結、收斂固澀。珍珠母甘咸性寒，歸心、肝經，能定驚安神、平肝潛陽。三藥合用，且臨床用量較大，常在15～30 g，充分發揮其收斂心氣、重鎮安神之效。此外，方中白芍、柴胡、僵蠶為臣藥，以柔肝息風止動，佐白芷、辛夷、蒼耳子以通鼻開竅。

2.2 辨證施治 抽動障礙和口腔潰瘍的病機緊密相連，臨床治療亦需整體把握，結合臟腑辨證施治。臨證患兒心煩氣急、敏感、膽小，舌尖潰瘍紅腫熱痛，證屬心火旺盛，常加郁金、丹參、黃連清心涼血；患兒急躁易怒，抽動頻繁有力，兩頰及唇邊潰瘍紅腫熱痛，口干口苦，證屬心神不寧、肝火熾盛，常加夏枯草、龍膽草、野菊花、梔子、赤芍清肝瀉火；患兒抽動時輕時重，潰瘍反復發作，疼痛不顯，神疲乏力，納呆，證屬心脾虧虛，常加黨參、太子參培補脾、肺元氣，以補代清，藿香、厚樸、蒼術宣中燥濕理氣，順應“脾主運化”的生理功能，“以通為用”；患兒抽動病程較長，潰瘍反反復復不易愈合，五心煩熱，盜汗，多夢，證屬心腎不交，常加熟地黃、枸杞子益腎養血，同時予首烏藤、雞血藤養血活血，使腎陰化生有源，上濟于心，滋陰清熱。

2.3 標本緩急 《景岳全書·標本論》曰：“病有標本者，本為病之源，標為病之變。”從疾病特點來說，口腔潰瘍為自限性疾病，抽動障礙則需要干預，如果不加控制抽動病情可能會愈演愈烈。韓斐認為口腔潰瘍相對于抽動障礙來說為標，而抽動障礙為本。治療上潰瘍重者，標本兼顧；潰瘍輕者，專治抽動，心神得調，則抽動障礙與口腔潰瘍自愈。

3 病案舉例

楊某某，男，14 歲，2019 年7 月19 日以“間斷頭動5 年，下頜動、反復口腔潰瘍1 月”為主訴至我院門診。患兒5 年前無明顯誘因出現搖頭，就診于當地醫院，予中藥治療后好轉（具體藥物不詳）。3 年前又出現搖頭、眨眼、吸鼻、清嗓，就診于我院，查肝腎功、腦電圖均未見明顯異常，耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分為48 分，抽動程度為中等，以“抽動障礙”予靜心止動方加減治療1 年余，后因抽動癥狀不明顯停藥。1 月前因考試焦慮出現頻繁點頭、下頜動、反復口腔潰瘍，且潰瘍在口腔黏膜，遂又于我院就診。患兒自覺下頜部不適，口干口苦，鼻塞，平素急躁易怒，膽小，納可，眠不實，多夢，便調。舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查肝腎功、尿常規無明顯異常。辨證屬心肝熱熾；治以清肝瀉火，養心安神為法；方藥組成：煅龍骨（先煎）45 g，煅牡蠣（先煎）45 g，酸棗仁20 g，柴胡12 g，赤芍15 g，僵蠶20 g，白芷12 g，辛夷（包煎）12 g，蒼耳子9 g，夏枯草15 g，龍膽草5 g，木賊15 g，蔓荊子15 g，地龍10 g，藿香（后下）10 g，荊芥10 g，麥冬20 g，生地黃20 g，藁本10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早中晚分服。

2019 年8 月22 日復診：患兒訴服藥后下頜動消失，偶有點頭，期間口腔潰瘍2 次。舌淡紅，苔白，脈弦滑。守上方加川芎10 g 行氣止痛，合歡皮20 g 解郁安神，肝氣得疏。后鞏固治療抽動癥時，患兒訴口腔潰瘍未復發。

按：患兒抽動的癥狀以點頭、下頜動為主，考慮因反復口腔潰瘍引起下頜不適，所以治療抽動的同時要兼顧口腔潰瘍的治療，即標本同治。患兒此次發病與情志有關，且平素性煩急，膽小，眠差，多夢，口干口苦，均為肝火熾盛之象，且反復口腔潰瘍的部位在口唇，為肝經循行之處。故用清肝瀉火，養心安神之法，方中夏枯草、龍膽草、赤芍清瀉肝火，并疏肝解郁之柴胡調暢情志，配伍煅龍骨、煅牡蠣鎮心安神，酸棗仁養心寧神，佐以僵蠶柔肝息風，麥冬、生地黃滋陰以降火。