移動醫療在慢性心力衰竭患者家庭心臟康復中的研究進展

劉會 易琦峰 嚴謹 楊艷 孫夢圓 唐彬密 劉碧容

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指慢性心臟疾病患者逐漸表現出的心臟泵血能力下降，充足的靜脈回流下心臟的搏出量依然不能滿足人體的正常需要，或者依賴于充盈壓的增高進行補償的疾病[1]。據資料顯示[2]，我國35～74 歲的心力衰竭患病者大概400 萬人，北方地區的發病率約為南方的3 倍，城市地區高于農村。對超過1.50 萬人的年齡范圍在35～74 歲的居民調查發現，女性的患病率1.00%高于男性的0.70%[3]。因為多數患者在發病后沒有及時進行康復治療，引發病情反復和多次住院，帶來較重的醫療負擔[4]。對于該類疾病人群進行癥狀與預后的有效管理，尋找適合心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）的模式至關重要[5]?，F階段的CR 有以家庭、康復中心以及醫院為主的形式。國外的CR 起步較我國早，處于比較成熟的階段[6]。資料顯示[7]，我國的CR 有較低的可用性，指出以家庭為中心的CR 模式對于心臟康復至關重要。以家庭為主體的CR 屬于院外康復的一種形式，采取綜合干預來降低相關危險因素的影響力[8]。家庭心臟康復模式使患者的延續性護理需求得到了滿足，又可以和生活相結合，有希望成為院外康復的主要形式[9]。移動醫療技術在本質上屬于智能移動終端下的醫療健康管理軟件，為家庭心臟康復的指導提供了新的途徑[10]。

1 移動醫療概況

移動醫療廣義上的概念是借助移動通信技術為患者提供醫療相關服務與資訊，狹義的概念是應用軟件與醫療服務相結合[11]。用戶能夠在家庭、社區、醫院等環境中對生理狀況進行隨時監測，可以通過智能照護服務和在醫務工作者的幫助下實現疾病的自我管理。移動醫療在近些年的發展速度較快，主要包括醫療應用程序（application program，APP）、遠程醫療、便攜式醫療設備等應用方式，涉及多個領域，如信息收集、病情監控、慢性病管理、護理等[12]。

2 移動醫療下的家庭心臟康復

近些年來移動醫療快速發展，應用方式有APP、可穿戴醫療設備、遠程醫療等，涵蓋了數據的收集、疾病的監控、護理和慢性病管理等多領域。CHF 患者在移動醫療下的家庭心臟康復自我管理內容有癥狀的監測、體質量控制、限鹽和水、遵醫囑服用藥物、定期鍛煉等，成功的CHF 自我管理能夠良好地防控心力衰竭的進展[13]。

2.1 APP

調查顯示，全球九成左右的人主動借助APP 獲取健康有關的服務。所以，借助APP 優化CHF 患者的自我管理有可能提高其治療的依從性[14]。國外的研究指出了其包含五項功能：①評估。評估CHF患者的生理功能，依據結果將患者分為綠、黃、橙、紅區，進行相應的反饋。②鍛煉。給予CHF 患者鍛煉的指導。③生命體征的監測。通過可穿戴的藍牙傳感器進行CHF患者實時監測。④CHF的健康信息。通過文字或者音頻的形式提供自我管理內容。⑤數據。包括對CHF 患者體質量、癥狀、生命體征、運動參數波動趨勢的顯示。

2.2 遠程健康系統

遠程醫療是運用技術為遠距離的患者提供醫療服務，能夠使醫療服務的可及性得到提高，并且成本較低。國外開發了遠程藥物監測系統，包括遠程監控的設備與監護中心，安裝于CHF 患者的家中，其頂部為可拆卸的藥箱，位于其下的攝像機能夠將藥物的圖像傳送至監控中心[15]。電子設備可以監測CHF 患者有無服藥，未服用時會提醒，監護中心會與患者和家屬進行聯系，并后續跟蹤。有的遠程健康系統還會自動形成每月的依從性報告向醫護端發送。國外學者開發的遠程健康系統以提供CHF 患者自我管理的教育信息方式允許患者的實時報告和視頻會議存在，對CHF 患者給予自我管理的干預[16]。

2.3 微信平臺

微信平臺為近些年來我國的CHF 患者自我管理中廣泛應用的一種方式。資料顯示[17]，九成左右的老年慢性病患者對于通過微信和醫生或者病友交流的方式普遍滿意。我國學者借助建立微信公眾號形式，以圖文、語音、視頻的形式定期更新CHF 的自我管理相關內容，并且小組成員輪值在線答疑解惑，建立患者的個人電子病歷檔案，每日監測生命體征并上報，從而實現個體化指導。

2.4 其他

例如手機短信服務即SMS、結構化電話支持即STS 等，SMS 和STS 的優勢為快捷便利、接受度高等，作用如下：一是教育，涉及CHF 患者的知識和病情加重的識別、藥物相關知識、生活方式的優化、定期復診等；二是提醒，對CHF 患者的服藥等行為進行提醒[18]。上述兩種方式能夠滿足偏遠地區與知識水平不足CHF 患者的實際需求，有利于提高農村和老年CHF 患者的醫療服務水平，然而，該類方法由于無法面對面，從而存在依從性不足的弊端。

3 移動醫療下CHF 患者家庭心臟康復的效果研究

3.1 提高6 min 步行試驗（6MWT）的距離與生活質量

CHF 患者活動狀態下易呼吸急促、心慌、疲乏無力等，經常不敢活動，使運動耐力降低，并且其生活自理能力較低，容易反復發病和入院，患者的心理壓力較高，導致了生活質量的下降[19]。一項包含11 項隨機臨床研究且包含700 余例患者的分析發現運動康復下死亡概率降低了39.00%[20]。由于移動終端越來越受青睞，有研究設計并教給了患者運動康復軟件的運用方法，為患者提供了線上家庭心臟康復鍛煉的指導和相關健康自我管控的內容，并且進行在線咨詢服務；智能手環的佩戴能夠提供心率等運動相關參數，實現動態監測患者的運動信息，準確性理想[21]。該研究[21]的對照組進行常規家庭心臟康復，觀察組出院后通過運動康復APP 進行家庭心臟康復，對患者干預3 個月后，觀察組的6MWT 距離更優，相關生活質量更好。

3.2 改善患者的心臟功能

N 末端B 型利鈉肽原、左室射血分數、左心室舒張末期內徑均為監測和預測心臟功能的指標，其中的N 末端B 型利鈉肽原為激素，可以代表心室的張力，緊密關聯于心室的壓力、激素相關調節機制、呼吸障礙等，其水平的改變對心力衰竭的程度可以進行良好的反映；左室射血分數能夠代表人體的心臟收縮力與儲備力，能夠在心臟功能的改善下含量逐漸提高[22]。有研究顯示[23]，家庭心臟康復3 個月進行檢測的N 末端B 型利鈉肽原和左心室舒張末期內徑明顯降低，左室射血分數明顯升高，效果優于常規的家庭心臟康復，提示移動醫療下的家庭心臟康復有利于改善CHF 患者的心臟功能。

3.3 提高患者的心臟康復依從性

CHF 患者的常規家庭心臟康復由于沒有醫務工作者的實時指導和提醒，配合依從性不高，患者無法科學地掌握鍛煉量，降低了鍛煉的成效[24]。基于移動醫療的家庭遠程CR 能處理患者的多數家庭心臟康復的困難，后臺的運行系統可以實時收錄運動的心率、速度、時長等，根據運動處方對CHF 患者的運動康復計劃進行指導，隨時調整鍛煉量，充分發揮鍛煉的效果。并且，運動康復軟件的自動提示與監督、遠程指示及知識推送等功能，患者的接受度與依從性高。相關研究指出[25]，移動醫療下的家庭心臟康復患者依從性明顯高于常規家庭心臟康復，提示移動醫療下的家庭心臟康復利于提高患者心臟康復鍛煉的依從性。

3.4 提高自我管理的成效

移動醫療下CHF 患者的自我管理能夠直接提高其自我管理的成效。國外的研究指出，移動醫療下CHF 患者進行了2 個月的自我管理，其成效明顯高于常規的家庭心臟康復[26]。另一項研究中[27]，干預6 個月后，移動醫療下的家庭心臟康復患者自我管理水平明顯高于常規的家庭心臟康復，但不具有統計學意義，建議將短信或者電話形式的自我管理項目補充進入患者的家庭心臟康復的管理內容之中。

3.5 降低心血管不良事件和反復入院概率

心血管不良事件和反復入院概率能夠作為評估CHF 患者預后的指標，也可以良好地反映患者的自我管理能力[28]。國外報道指出[29]，移動醫療下CHF 患者的自我管理能夠降低心力衰竭患者的反復入院概率。而且，另有研究指出[30]，較之常規的家庭心臟康復護理，使用移動醫療監測系統患者的再次入院概率明顯降低，住院時間明顯變短，服藥依從率接近100.00%。

4 移動醫療下的CHF 患者家庭心臟康復的弊端和挑戰

4.1 老年群體的接受度較低

老年群體為CHF 患者的重要群體，對移動技術的接受程度和運用能力方面不如年輕群體。研究指出[31]，互聯網的快速普及下，老年群體、偏遠地區的患者移動醫療服務接受度較低，但由于技術的簡單指引、清晰度高等優勢又被普遍渴望接觸。建議研發團隊簡易移動設備，并在患病的早期對CHF 患者進行運用方法的講解與培訓，以協助該群體盡快適應和發展自身的信息化操作能力，偏遠地區的患者，可囑咐其家屬協助或代替患者使用。

4.2 患者的安全有一定隱患

維護患者的個人信息安全為移動醫療的重要方面。目前的移動醫療軟件質量存在較大差異，部分使用者個人健康相關信息存在被獲取或者濫用的現象，患者對移動醫療技術產生不信任，增加了政府的監管難度系數[32]。應嚴格制訂移動醫療市場的準入標準，嚴格把關，對行業資質進行審查，嚴格驗證醫務人員和患者的身份信息，制訂出詳細的移動醫療監管相關法律法規，提高監管的力度與效果。

4.3 依從性不強

如今移動醫療軟件的親和力缺乏、信息更新滯緩、在線溝通缺乏等，使CHF 使用者普遍存在使用時間較短的問題，軟件粘性不高[33]。所以，研發團隊在設計軟件的功能板塊時，除了核心功能以外，可借助算法生成CHF 患者比較感興趣的信息板塊，如CHF 的科學與誤區、日常小貼士、疾病健康養生等。此外，對軟件進行專業化管理，對其中的內容定期更新，并擇取臨床專業人員對其質量定期審核與監督。而且，建立起軟件的輕社交板塊，既可以提高醫患互動的信任度，又可豐富使用者的同伴支持資源。

4.4 干預的內容局限性較大

現階段，提供給CHF 患者的家庭心臟康復自我管理的健康宣教內容多為疾病知識、藥物服用指導等，疾病所處階段的動態變化、處方調整及時性的指導不足，干預局限性較大，遠期的效果不能得到保證[34]。所以，今后需要充分利用移動醫療為CHF 患者制訂個性化干預方案。

5 小結

移動醫療下CHF 患者的家庭心臟康復已經得到一定的應用，有利于提高患者的鍛煉、服藥、膳食等執行力，保障患者健康安全，早期發現病情變化及時干預，為CHF 患者心臟功能與生活質量的改善提供干預方向，并且促進慢性病院外健康管理質量的提高。然而移動醫療的弊端和挑戰不可忽視，應做好受眾的調研，充分保障用戶隱私與安全，應用設置簡易化，內容與形式不斷更新，向更加人性化與智能化的方向發展。