急診專科護士資格認證與工作現狀的研究進展

李 丹，馮蘭凌，樊 落，2*，郝雅茹，朱 偉

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.甘肅省人民醫院

隨著現代醫療信息技術的發展和醫學模式的轉變[1]，加之急診護理的時效性、多學科性和生命至上的突出特點[2]，急診護理在工作范圍和角色要求方面面臨重大挑戰，急診護理的專科化發展已是大勢所趨。國內外研究表明，急診專科護士在減少病人就診時間、提供高質量的護理服務、促進病人健康、提高病人滿意度和增強醫療團隊合作及凝聚力方面發揮了重要作用[3‐4]。因此，開展急診專科護士資格認證，對促進急診專科護士的持續性發展和護理行業的專科化發展具有重要意義。現就國內外急診專科護士資格認證和工作現狀進行綜述，以期為完善我國急診專科護士資格認證和使用與管理制度提供參考。

1 急診專科護士的定義

美國于20 世紀三四十年代提出專科護士（clinical nurse specialist，CNS）的概念，美國護士協會（American Nurse Association，ANA）對其進行了概念界定：CNS是指具有碩士或者博士學位，擁有豐富的臨床實踐經驗，精通某一臨床專科領域的知識和技能，已取得CNS 執照的注冊護士[5]。20 世紀90 年代，我國香港地區將CNS 譯為專科護士，并引入國內，自此開始了對專科護士的培養和管理[6]。國內關于專科護士的定義尚存爭議，目前普遍認為專科護士是指通過專科培訓并獲得資格證書，并在某一領域能熟練運用知識和技能熟練地為服務對象提供專科服務的注冊護士。

急診專科護士的定義目前尚無統一標準。美國急診專科護士又稱急診執業護士（emergency nurse prac‐titioners，ENP），是指完成了研究生課程教育和臨床實踐培養取得專業資格并通過資格認證，能直接為病人提供高質量護理服務的注冊護士[7]。國內關于急診專科護士的概念界定較少，楊雨昕等[8]認為急診專科護士是指經專業培訓后獲得專科護士證書，能在復雜的、不確定的情境中自主向病人提供高質量護理服務的注冊護士。樊落[9]將其定義為：經過專科培訓后獲得急診專科護士資格證書，為病人提供高質量護理服務的注冊護士。據此可認為急診專科護士多指經過急診專科培訓后取得急診專科資格證書，能夠為病人提供高質量的護理服務并具有一定臨床經驗的注冊護士。

2 國外急診專科護士資格認證現狀

2.1 美國 美國對專科護士資格認證開展較早，美國護士資格認證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC）作為美國最大、最權威的官方認證機構之一，提供包括老年護理、家庭護理、成人精神和心理衛生、急危重癥護理等在內的專科護理認證[10]。2017 年，美國執業護士學會認證委員會(AANPCB)與美國急診執業護士學會(AAENP)合作，開始為急診執業護士(ENP)提供新的委員會認證考試[11]。此外，美國急危重癥護士協會（American Association of Critical Care Nurses,AACN）也提供急診專科護士資格認證[12]。AACN 認證資格申報要求為：①美國現行注冊護士執照；②滿足以下認證方向，即成人、成人‐新生緊急護理、成人‐老年人緊急護理、家庭、兒科急癥護理、兒科初級護理；③過去3 年內完有滿2 年的臨床實踐經驗；④3 年內至少完成2 000 h 的高級護理實踐；⑤過去兩年內完成30 h 的高級急救護理繼續教育[13]。認證條件為完成以下6 個專科類別中的3 個及以上：過去3 年內完成30 h 必需專業領域繼續教育；學業成績合格；完成陳述報告；完成研究或者發表論文；專科護理服務；明確急診專科護理實踐范圍。考試內容包括：專業實踐（8.10%），專業和倫理護理實踐（53.18%），團隊合作和協作(16.36%)，病人安全和質量(12.27%)，主管/同 行 評 估(5.00%)，自 我 評 估(5.00%)。AANPCB[14]認證資格申報要求為：①美國、美國地區或加拿大省/地區當前有效的注冊護士（RN）許可證；②擁有家庭執業護士證書；③急救護理專業內容至少包括以下內容之一，即在過去5 年內，ENP 至少有2 000 h 的直接急救護理實踐和100 h 的護理急救繼續教育，其中至少有30 h 為實踐技能；完成急救護理研究生教育或者研究生計劃；完成獎學金計劃。考試內容包括醫學篩查(20%)、醫療決策/鑒別診斷(27%)、病人管理(31%)、病人處置(14%)、專業、法律和道德實踐(8%)，共計150 道題，包括15 道預測題（不計分），其余135 道題涉及臨床指南和循證實踐，考察范圍包括呼吸系統疾病(15%)、心血管疾病(12%）、皮膚/軟組織疾病(8%)、腹部和胃腸疾病(14%)、肌肉骨骼疾病(非創傷性)(11%)、腎/泌尿生殖系統疾病(8%)、神經系統紊亂(6%)、頭耳眼鼻喉疾病(11%)、創傷性疾病(8%)、心理行為及其他障礙(7%)。AACN 和AANPCB 延續認證的時間均為5 年，延續認證的資格要求為：①擁有有效期內的美國注冊護士或者高級實踐注冊護士執照；②提供能夠證明申請者實踐時數醫生或者護士的聯系方式；③滿足以下要求中的3 個,即完成1 000 h 的臨床專業實踐和150個繼續教育學分；1 000 h 的臨床專業實踐和通過再認證考試；150 個繼續教育學分和通過再認證考試[15‐17]。

2.2 加拿大 加拿大護士協會（Canadian Nurses Association,CNA）提供的認證項目包括22 個護理實踐專業的認證[18]，由各專業護理協會及其下屬專科資格認證機構承擔各專科護士的資格認證，其中急診專科護士資格認證由急診護理協會（Emergency Nurse Certified,ENC）承擔。對擁有5 年以上臨床工作經驗（包括急救專業領域2 年以上工作經歷）的注冊護士進行資格認證，認證有效期為5 年，延續認證時要求5 年內完成100 h 急診護理實踐相關的繼續教育或者重新進行資格認證考試[19]。

2.3 日本 1993 年日本護理協會引進了美國CNS 和專科護士培養方案并開始培養專科護士。其資格認證要求為：擁有5 年以上的臨床時間經驗（包括3 年以上的急診急救領域護理實踐），取得護理研究生學位，完成急診急救護理領域規定的學分，認證有效期為5 年。日本急診專科護士培養主要側重于對搶救技術、快速準確的分診技術、識別病人和家屬需求并給予幫助等能力培養[20]。

2.4 澳大利亞 澳大利亞專科護士認證由澳大利亞護理和助產認證委員會（ANMAC）認證，截至2017 年底1 122 名急診執業護士已完成注冊[21]，其資格認證要求為完成碩士學位課程，取得澳大利亞高等教育質量與標準署（TEQSA）認證，有6 年臨床護理經驗（其中3年必須為全職），完成至少300 h 的專科護理實踐[22]。

3 國內急診專科護士資格認證現狀

原國家衛生部于2005 年發布《中國護理事業發展規劃綱要(2005 年—2010 年)》，提出要在重癥監護（ICU）、手術室、急診、器官移植、腫瘤等臨床護理技術較強的5 個領域開展專科護士的規范化培訓工作，自此我國陸續開始了各領域專科護士的培訓工作[23]。目前國內專科護士認證機構、認證體系和測評工具尚不統一[24]，暫無統一的急診專科護士資格認證和延續認證標準。各專科護士經過專科培訓后考核合格即可獲得專科護士資格證書，缺乏獲得資格認證后的考核和再認證管理體系，僅浙江省和山東省提出了專科護士的繼續教育要求[25‐26]。香港特別行政區于1994 年設立醫院管理局正式設置專科護士崗位并進行認證[27]。1996 年起臺灣護理學會開始進行急診護理師等護理專科能力認證考試，申報資格為：必須取得護理師證書；在急診專科領域有3 年以上臨床實踐經驗；是臺灣護理學會及合辦學會的會員身份；通過專科護士資格認證考試并獲得成績合格證明書[28]。其認證有效期為6 年，再認證要求為：6 年內完成240 分以上的進階護理師繼續教育學分，至少有2 年從事專科護理實踐[29]。

我國各地尚未統一急診專科護士資格認證管理，各地急診專科護士的培訓多由各省市護理學會和醫院合作進行，經2～7 個月的急診專科培訓后成績合格即可獲得急診專科護士資格證書[30]。上海、北京、四川、安徽、廣東等省的急診專科護士培訓班開設較早，參加培訓成員完成培訓且成績合格即可獲得當地衛生健康委員會或者護理學會頒發的急診專科護士資格證書[31]。但各地區在資格認證要求、認證機構和證書類型方面有所差異。安徽、廣東、四川、北京及中華護理學會舉辦的急診專科護士培訓在理論和臨床實踐考核合格后由各省護理學會頒發急診專科護士資格證書，僅浙江是由浙江省衛生健康委員會頒發。且多數急診專科護士培訓在取得急診專科護士資格證書后終身有效，未提及認證后考核或延續認證要求，僅廣東省明確在考試合格后頒發“廣東省急診專科護士培訓結業證書”，學員在原單位按照相關要求繼續臨床實踐滿1 年后由廣東省護理學會急診護理專業委員會進行認證考核，合格者授予“廣東省急診專科護士資格證書”[32‐37]。宋瑰琦等[38]歸納我國急診專科護士認證條件為：中國注冊護士、專科及以上學歷、英語水平4 級及以上、從事5 年以上的急診護理實踐（本科學歷者3 年）；參與學員經3～6 個月急診專科培訓，完成相應的理論課程和臨床實踐后考試成績合格，完成論文（綜述）和答辯考核合格。

由此可見，我國急診專科護士資格認證在認證機構、認證條件和考核方式方面尚無統一規定，未建立急診專科護士延續認證相關制度，且各省市急診專科護士認證均為短期培訓后頒發專科資格證書，未制定嚴謹、規范的急診專科護士資格認證管理體系。

4 國內外急診專科護士工作現狀

國外急診執業護士的工作職責不僅涉及急診專科護理實踐，還承擔著部分醫生的角色和任務[39]，其職責范圍還在持續擴大，部分急診執業護士已具有非醫療處方權。如美國急診執業護士（ENP）的實踐范圍主要包括醫療篩查、醫療決策/鑒別診斷、病人管理和處置、法律和倫理實踐[3]。Boman 等[40]對芬蘭和挪威的急診執業護士和注冊護士進行了質性訪談，結果發現兩者承擔的角色、責任和義務相似，但在應急處理能力和專家發展潛力方面急診執業護士優于注冊護士，可能與急診執業護士接受了更高的護理專業教育和專科培訓有關。

我國對于急診專科護士培訓后工作現狀的調查較少，僅有安徽省、浙江省和上海市對獲得急診專科護士資格證書的護士進行了調查。喬曉斐等[41]調查了安徽省92 名急診專科護士，發現培訓后急診專科護士在護理管理、護理教學和開展護理科研方面發揮了一定的作用，但在急診高級臨床實踐如急救技能、搶救流程、轉運模式和院外急救知識培訓等方面的作用尚未凸顯，且有6 名急診專科護士調離急救護理崗位。王麗竹等[42]對浙江省98 所醫院的護理管理者進行調查，發現急診專科護士返崗后工作職責主要涉及疑難病例討論、臨床專科教學指導、專科護理研究、臨床護理常規和護理管理5 個方面，多數醫院為急診專科護士提供優先外出培訓機會，但僅有36.6%的醫院對獲得急診專科護士資格證書的護士有考核要求。李蕊等[43]對上海市培訓的急診專科護士進行了調查，發現專科培訓后急診護士在高級生命支持、判讀心電圖和醫護聯合救治等專業實踐能力顯著提升，培訓后科研能力也有所增強。

5 思考與展望

5.1 我國急診專科護士資格認證存在的問題

5.1.1 缺乏統一的認證機構和標準 目前，國內尚未設置統一的急診專科護士資格認證機構和標準，各省市/地區或醫院均是按照自制的標準施行，導致全國急診專科護士的質量參差不一[30]，出現各省市頒發的急診專科護士資格證書不具有通用性。我國急診專科護士的培訓基地多由醫院承擔，采用理論學習和臨床護理實踐相結合的培訓方式，擁有3 年及以上的臨床護理經驗和（或）2 年以上的急診專科護理經驗且學歷為專科及以上的注冊護士即可參加培訓，培訓結束后通過相關的理論和實踐考核即可獲得“急診專科護士資格證書”或“急診專科護士培訓合格證書”[44]，缺乏統一規范的急診專科護士認證機構和考核體系，可能與我國各省市醫療條件和政策差異、急診護理學科發展進度不一致以及急診專科護士培訓準入條件和培養標準不一致等有關。

5.1.2 全國尚無再認證機制 目前，多數省市對于急診專科護士培訓管理未明確說明急診專科護士資格證書有效期，基本上屬于終身有效制，未提及延續認證或者再認證相關規定。再認證機制的缺失，不僅會造成急診專科護士人才的流失，也不利于急診專科護士保持持續競爭力和知識更新，進而影響病人、護士和醫院的相關利益，阻礙專科護理質量的整體提升[23]。而急診專科護士資格認證制度的建立需要各省市衛生健康委員會、護理學會和急診專科護士培訓基地協同合作，制定制度化和規范化的認證管理條例，明確急診專科護士資格認證機構、認證條件、認證考核評價標準以及延續認證相關制度，對促進急診專科護士的職業發展具有重要意義。

5.2 展望 我國急診專科護士資格認證制度的建立應在立足于我國國情和借鑒國外急診專科護士培養與認證相關制度的基礎上，建立統一規范的急診專科護士資格認證體系。與國外相比，我國急診專科護士的培養側重于臨床實踐能力的提升，而在臨床使用中卻存在返崗后的工作職責與培養目標脫節現象[45]。因此，我國應設立急診專科護士進階定級資格認證考核制度，對不同層級的急診專科護士進行資格認證考核，同時建立返崗后持續監督考核機制，促進急診專科護士專科能力持續發展。此外，還應設立延續認證審核標準，明確延續認證時間、要求以及未通過延續認證的管理方案，同時建立急診專科護士信息數據庫和繼續教育學習平臺，將繼續教育學分、急診專科護理實踐時間、科研成果以及急診護理教學等納入資格認證考核方案中，完善急診專科護士持續考核監督機制。

6 小結

醫院急診急救水平在應對各類突發事件。挽救病人生命中起著舉足輕重的作用，現代急救醫學的發展要求急診科護士必須具備急救專業理論、熟練應用搶救流程和設備。而急診專科護士的培養和認證對提高急診搶救成功率和急診護理專業水平具有重要意義。因此，建立一套符合我國國情、以考察急診專科護士專業實踐能力為主的資格認證體系已是當務之急。鑒于我國急診專科護士培訓準入條件、選拔標準、核心能力和實踐能力與國外急診執業護士有較大差距，在制定急診專科護士資格認證體系時應建立分層級資格認證考核評價制度，逐步提升我國急診護理的專科化水平。