“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中醫(yī)方的法律風(fēng)險與化解

王欣婷，胡友利，元 虹，王 薇，王洪婧，秦曉慧，孫淑慧*

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 261053；2.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”成為社會醫(yī)療體系中不斷發(fā)展的新興組成部分。2019 年，我國確定在北京等6 省市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作，取得了一定成效。2020 年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，決定進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍[2]。依據(jù)《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》（以下稱《方案》）的要求，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要護(hù)理人員依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)就護(hù)理人員關(guān)注的核心聚焦于有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺，探究以互聯(lián)網(wǎng)平臺為載體、依托“互聯(lián)網(wǎng)+”思想開展新形式的線下護(hù)理服務(wù)的行為，分析醫(yī)、患、護(hù)三方之間的關(guān)系，并以問題為導(dǎo)向提出相關(guān)意見，旨在為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施過程中的醫(yī)方提供化解風(fēng)險的參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的適用范圍

根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)定義，該服務(wù)主要面向出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群。目前市場上所存在的可為社會提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的網(wǎng)絡(luò)平臺已呈現(xiàn)為以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行研發(fā)為主、以互聯(lián)網(wǎng)平臺牽線搭建為輔的形態(tài)。較為主流的服務(wù)項(xiàng)目不僅有輸液注射、換藥清創(chuàng)等常規(guī)護(hù)理，還有母嬰產(chǎn)后護(hù)理、失能老年人護(hù)理、慢性病護(hù)理等多個方面[3]。

目前我國處于老齡化社會階段，根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2050 年，中國將有35%的人口超過60 歲，這意味著我國在全面建成小康社會的背景下也面臨著強(qiáng)大的老齡化壓力，并將從輕度老齡化邁入中度老齡化。研究發(fā)現(xiàn)，我國失能老人人口規(guī)模大，并且呈逐步增加趨勢。伴隨著人的衰老，老年人患慢性病的概率也會呈現(xiàn)上升趨勢[4]。根據(jù)2020 年所發(fā)布的《中國養(yǎng)老金發(fā)展報告2019》顯示，當(dāng)前我國老年人口與勞動年齡人口的比例大致為1∶4，2035 年這一比例將達(dá)到1∶2，2050 年將達(dá)到2∶3。換言之，再過15 年，平均每2 個勞動力要養(yǎng)1 位老人。勞動力一代的家庭負(fù)擔(dān)加重，老齡化社會對醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照料等服務(wù)存在龐大的剛性需求，高效、全方位、全周期的護(hù)理服務(wù)迫在眉睫[5]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中的醫(yī)方所面臨的法律風(fēng)險

2.1 醫(yī)方的權(quán)利救濟(jì)沒有保障

2.1.1 相關(guān)法律法規(guī)的缺位是制約“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)一步發(fā)展的重要因素之一 根據(jù)2008 年國務(wù)院第206 次常務(wù)會議通過的《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊，在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍內(nèi)從事護(hù)理工作[6]。而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理模式以“線上申請、線下服務(wù)”為主，這就意味著從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)護(hù)士可能將在非執(zhí)業(yè)注冊地范圍內(nèi)的區(qū)域進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，這與《護(hù)士條例》中的規(guī)定相悖。當(dāng)前我國并未全面放開護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的許可，即便護(hù)理人員是由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)，依然會承擔(dān)“非法”的風(fēng)險。而護(hù)士所從事的行為屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所分配的職務(wù)行為，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒚媾R“知法犯法”的嫌疑。

2.1.2 權(quán)利救濟(jì)的方法不符合時代發(fā)展的潮流，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)方的法律風(fēng)險 傳統(tǒng)形式的護(hù)理服務(wù)發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，且醫(yī)療糾紛屬于民事行為，經(jīng)過長期實(shí)踐與總結(jié)，在出現(xiàn)法律風(fēng)險時可應(yīng)用的救濟(jì)方法包括和解、行政調(diào)解、醫(yī)療糾紛仲裁、民事訴訟。此4 種救濟(jì)方法可以解決一定的問題，其中重要的條件依托為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)患雙方的舉止行為、醫(yī)方所實(shí)施的一系列醫(yī)療行為均能夠通過視頻監(jiān)控、第三方證人及病歷等被有效記錄。在進(jìn)行權(quán)利救濟(jì)過程中，醫(yī)患雙方均可以該記錄為依托維護(hù)自身的合法權(quán)益。

反觀“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過程，護(hù)方所實(shí)施的護(hù)理行為并不能得到像在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中的翔實(shí)記錄，缺乏視頻資料等形式的記載，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療操作不規(guī)范時，護(hù)方與患方對于同一事件的描述不一，很難做出正確的責(zé)任判斷，進(jìn)而使得醫(yī)方難以進(jìn)行自身權(quán)利的有效救濟(jì)。

2.2 醫(yī)護(hù)雙方責(zé)任劃分不明確

2.2.1 無實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”責(zé)任劃分 對于“互聯(lián)網(wǎng)+”形式下的護(hù)理服務(wù)，作為醫(yī)方不得不關(guān)注相關(guān)醫(yī)療責(zé)任的劃分問題。根據(jù)2002 年9 月1 日起實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”[7]。當(dāng)護(hù)理人員提供線下護(hù)理服務(wù)時，難免要面臨不可預(yù)測的風(fēng)險發(fā)生。當(dāng)被護(hù)理的人員出現(xiàn)不良后果時，對于該狀況發(fā)生的責(zé)任應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)將變成難以處理的問題。理論上講，根據(jù)我國《民法典》之規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

反觀目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的狀況，仍然存在部分提供護(hù)理服務(wù)的平臺沒有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依托，僅僅依靠招募注冊護(hù)士的方法獲得護(hù)士資源。此類平臺缺乏實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依托，其本身就不符合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定義，護(hù)方的服務(wù)范圍若涉及輸液等不可控風(fēng)險的項(xiàng)目，又缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和對搶救行為的保障，將面臨難以預(yù)估的風(fēng)險。此時的醫(yī)療糾紛缺乏能夠承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人維權(quán)成為難題，被招募的護(hù)士所注冊執(zhí)業(yè)的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將面臨潛在的連帶責(zé)任。

2.2.2 有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”責(zé)任劃分 在傳統(tǒng)模式的護(hù)理服務(wù)中，因護(hù)理行為發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人在診療活動中受到損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要承擔(dān)責(zé)任則具有爭議。

一方面，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚未完全開放，只有小部分省市有試點(diǎn)，護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)之外所進(jìn)行的護(hù)理行為在目前仍然被定性為非法行為。醫(yī)方對于護(hù)方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的地方所造成的一切后果均暫時沒有任何行之有效的監(jiān)管措施，倘若護(hù)方在外進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時造成了不良后果，醫(yī)方無法進(jìn)行搶救醫(yī)療，對于后續(xù)責(zé)任劃分的意見勢必不統(tǒng)一；另一方面，由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特殊性，醫(yī)方無法對護(hù)方的行為進(jìn)行監(jiān)管和記錄。發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的護(hù)理服務(wù)，一旦出現(xiàn)過錯，無論是醫(yī)方還是護(hù)方，抑或是后期介入調(diào)查的檢方或可能會出面作證的患方，有可能無法對護(hù)理服務(wù)的過程進(jìn)行不帶有主觀揣測的描述。這些都對醫(yī)療責(zé)任的劃分造成阻礙，進(jìn)一步加大了醫(yī)方隱藏的法律風(fēng)險。

此外，醫(yī)方囿于客觀條件，難以對護(hù)方所進(jìn)行的護(hù)理行為進(jìn)行有效的監(jiān)管。以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出的護(hù)士提供線下護(hù)理服務(wù)為例，醫(yī)方難以有效地避免部分護(hù)士將該護(hù)理服務(wù)二次轉(zhuǎn)包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員，該人員是否具有合法的護(hù)理資質(zhì)、是否達(dá)到了該實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要求的護(hù)理資質(zhì)，都是不可控的因素。若該第三人在提供護(hù)理服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，根據(jù)我國《民法典》之免責(zé)事由的相關(guān)規(guī)定，“第三人的過錯，損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。而作為派出線下護(hù)理服務(wù)的醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)再對此事承擔(dān)連帶責(zé)任？這些問題還需要在實(shí)踐中探索行之有效的解決辦法。

3 對策

3.1 完善立法，加強(qiáng)權(quán)利救濟(jì)方面的保障

3.1.1 健全相關(guān)法律法規(guī) 面對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的新形勢，傳統(tǒng)的《護(hù)士條例》已經(jīng)不能適應(yīng)新的需求，對此應(yīng)當(dāng)推動《護(hù)士條例》的修訂與完善，從法律上解決護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限問題，在保障護(hù)方和醫(yī)方合法權(quán)益的基礎(chǔ)上，讓護(hù)理人員最大限度地實(shí)現(xiàn)自己的社會價值，同時也為醫(yī)方解決了管理制度層面的問題，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的進(jìn)行做到有法可依。

為滿足“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展，各省市可逐步開放護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，確定以一個實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為護(hù)士的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并以可提供線下護(hù)理服務(wù)的地區(qū)范圍為限，向衛(wèi)生行政部門備案為全部執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。基于此，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出的線下護(hù)理服務(wù)行為即可擺脫不合法的嫌疑。另外，有效的立法，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院或病人家庭的行為都是一種有效的約束，能避免責(zé)任不清帶來的爭議和醫(yī)療糾紛[8]。

3.1.2 創(chuàng)新權(quán)利救濟(jì)方法，進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)方的合法權(quán)益 鑒于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的形式創(chuàng)新性與特殊性,醫(yī)方在面對法律風(fēng)險時的權(quán)利救濟(jì)方式也應(yīng)當(dāng)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。依據(jù)《方案》的規(guī)定，網(wǎng)約護(hù)士的提供者主體，只能是在試點(diǎn)地區(qū)取得了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，同時具備相應(yīng)條件的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)時才能夠派出本機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士提供網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)。因此，原則上僅獲得執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士個體是不能夠私下在互聯(lián)網(wǎng)平臺接單的，只有達(dá)到相應(yīng)資歷并被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所認(rèn)可的護(hù)理人員才能夠從事此類行業(yè)。醫(yī)院在日常的管理中應(yīng)當(dāng)對此進(jìn)行明確規(guī)定,及時對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。對于有參加網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)意愿的護(hù)理人員,院方應(yīng)當(dāng)考察護(hù)士個人的能力水平,避免在護(hù)理服務(wù)過程中產(chǎn)生糾紛。同時，加強(qiáng)對護(hù)理人員法律知識的宣傳與普及，促使護(hù)理人員知法、明法，進(jìn)而守法，努力從根源上杜絕醫(yī)護(hù)人員私自提供網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的隱患。上海市寶山區(qū)在2020 年12 月對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)一步優(yōu)化，市民可在公眾號內(nèi)進(jìn)行預(yù)約和事先評估，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方派出的護(hù)士應(yīng)至少具備5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱等。一旦出現(xiàn)違背原則的狀況，醫(yī)方可以就護(hù)士的違約行為規(guī)避處罰或減輕處罰[9]。

此外，醫(yī)方可與患方簽署《網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)協(xié)議》，要求患方在接受部分較高風(fēng)險護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(如輸液、注射等)時，明確可能會出現(xiàn)的風(fēng)險與護(hù)士所具有的操作權(quán)限，要求病人能夠清楚認(rèn)知到網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)無法在護(hù)理過程中獲得同傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)一樣的醫(yī)學(xué)觀察與監(jiān)測。對于不可預(yù)知的風(fēng)險，醫(yī)方與護(hù)方將不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，并取得患方對此類協(xié)議的認(rèn)可。

3.2 完善責(zé)任劃分 通過以上分析，可知“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是脫離實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控范圍的一種護(hù)理服務(wù)，加之借助互聯(lián)網(wǎng)平臺所發(fā)展的一種新型護(hù)理服務(wù)關(guān)系，實(shí)質(zhì)上患方也與該平臺形成了責(zé)任關(guān)系。醫(yī)、患、護(hù)三方在使用此類平臺時應(yīng)要求簽署相關(guān)的同意服務(wù)協(xié)議，需要特別關(guān)注此協(xié)議當(dāng)中有無特定的免責(zé)條款。如若缺失，則此時病人應(yīng)當(dāng)向平臺進(jìn)行追責(zé)，平臺再向醫(yī)方或護(hù)方追責(zé)。

3.2.1 平臺無實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)注重與平臺之間的責(zé)任劃分 護(hù)理人員在閑暇時間，按照自身的能力接收平臺訂單，上門為患方提供護(hù)理服務(wù)的，那么在這個護(hù)理服務(wù)合同關(guān)系中，護(hù)士本身作為法律主體參與了與病人之間的民事法律關(guān)系，系獨(dú)立民事主體，該護(hù)理行為與醫(yī)方之間不存在職務(wù)聯(lián)系，故醫(yī)方理論上不應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)法律責(zé)任，還應(yīng)當(dāng)追究護(hù)方的相關(guān)責(zé)任。

3.2.2 平臺有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托的，要加強(qiáng)對線下護(hù)理行為的有效監(jiān)管 若“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理行為”是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自身主導(dǎo)，負(fù)責(zé)接收平臺訂單，然后再將訂單分派給護(hù)理人員，那么護(hù)方在外所進(jìn)行的護(hù)理行為屬于職務(wù)行為。該類行為雖然沒有發(fā)生在護(hù)方的執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)，但也是履行職責(zé)，與病人對應(yīng)的是醫(yī)方，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害后果。此時醫(yī)方可以要求護(hù)方在提供網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)時服從有效監(jiān)管，例如輸入動態(tài)口令、依托互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)的定位、強(qiáng)化患方對護(hù)理服務(wù)的監(jiān)督、設(shè)定嚴(yán)格的懲罰措施等。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是順應(yīng)新時代發(fā)展需求的產(chǎn)物，它的出現(xiàn)，一方面能夠緩解我國醫(yī)療資源緊張問題，另一方面也能給人民群眾帶來更多的便利，亦能推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革[10]。面對市場需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或可進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容的范圍，譬如在當(dāng)下疫情期間，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”還可為行動不便的老年人、殘障人士等特殊群體提供上門核酸檢測服務(wù)。但“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展仍然面臨許多問題，關(guān)于醫(yī)方、護(hù)方、患方三者間的矛盾協(xié)調(diào)成為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)一步發(fā)展的桎梏。問題的解決離不開法律法規(guī)的進(jìn)一步完善,在實(shí)踐中要不斷探索可能會出現(xiàn)的問題,探究解決背后隱含的法律風(fēng)險；吸取經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步明確醫(yī)護(hù)責(zé)任的劃分,保障醫(yī)方權(quán)利救濟(jì),為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的不斷發(fā)展提供良好的環(huán)境。