外科手術患者預防靜脈血栓栓塞癥的研究進展

嚴偉巍

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)， 是指血液異常凝結于靜脈血管內，形成栓子或血凝塊引起不同程度的堵塞，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]，是最常見的血管疾病之一，惡性腫瘤手術后的風險更是高達 8.4%[2-3]，也是普通外科圍手術期患者中非預期死亡的主因[4]，大約1/2的VTE事件是因手術或急性病入院導致[5]。預防VTE，可降低死亡風險[6]，有效縮減患者住院費用和住院周期，使患者獲益[7]，同時能夠節約三級甲等醫院的醫療成本[8]。

VTE風險評估包括血栓風險和出血風險。而根據血栓風險評估分值不同，在基礎預防措施上應增加機械預防與藥物預防[9]。機械預防主要包括梯度壓力襪（GCS）和間歇充氣加壓裝置（IPC）[10]等；藥物預防主要有低分子肝素（LMWH）和新型口服抗凝藥（NOACs）等。本文將其主要內容對外科手術患者VTE的預防進行綜述。

1 VTE風險評估

1.1 Caprini評估

VTE血栓風險應由分管醫生和責任護士共同評估。外科患者的VTE風險能夠涵蓋內科患者的所有風險，外科手術是致使VTE的重要獲得因素[11]。為了簡潔、高效率、快速地對外科住院患者進行VTE的預防，所有住院患者均可采用Caprini評估表以提高臨床整體的快捷和效率[12]。Caprini 是最常用的科學而客觀的風險評估模型[13]，該評估表最早于1991年由美國外科博士Joseph A. Caprini等設計提出，2010年更新，根據不同的風險具有1、2、3、5分項，每項評分可累加。該模型簡易實用，根據分值合理地將患者VTE風險分為：極低危(0分)、低危（1～2分）、中危（3～4分)、高危（≥5分）[14]。對于各類外科手術住院患者，郭一峰等[15]采用抽樣法來分析髖部骨折患者術前發生DVT的主要危險因素，通過Caprini風險分級能夠精準預測出此類患者術前發生DVT的高危風險人群；胡智洪等[16]通過回顧性病例對照研究設計，分析神經外科住院患者Caprini分值和各等級VTE的發生概率，經統計驗證發現Caprini風險模型能預估神經外科住院患者術后VTE的發病風險；趙艷歌等[17]將500多例行胸腔鏡下肺葉切除術患者隨機分為對照組和Caprini組，發現后者PTE的發生及病死率顯著低于前者。在應用Caprini 風險評估模型時應綜合不同的患者群體定制不同的評估時機[18-19]：一般患者入院24 h內完成入院首次評估；術后6 h與轉科6 h內完成評估；如病情發生惡變要重新評估；腫瘤患者在放化療前后均應進行VTE風險評估[20]。VTE預防措施的實施依據血栓風險評估的結果，加強血栓風險評估工具統一性的管理，真正有效的落實預防措施，可以及時預防VTE的發生[21]。

1.2 出血風險評估

根據住院患者VTE防治流程，Caprini評估0分以上均應繼續評估出血風險。美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）發布的第 9 版抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南[22]提出外科住院患者出血危險因素，包括基礎疾病有關的出血情況、肝腎功能衰竭、抗凝麻醉和溶栓的使用、難以控制的高血壓等，以及各類手術造成的因素，用以幫助識別出血風險。ACCP發布的第10版VTE抗栓治療指南[23]建議，長期使用抗凝藥物進行治療的患者應定期給予出血風險的評估。2018版PTE診治與預防指南[24]建議，接受手術、腰穿和硬膜外麻醉前4 h和后12 h均予以評估患者出血風險。2021年歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）在線發表的靜脈血栓管理臨床實踐指南[25]建議，在給予住院患者應用抗凝藥物治療前，應先進行出血風險評估，重癥患者病情變化迅速則每日重復評估1次。及時且全面的評估出血風險，降低患者出血概率，可以保障患者安全地進行術后恢復。

2 VTE相關預防

2.1 基礎預防措施

基礎預防包括下床活動、抬高下肢、肢體功能鍛煉，如臥床患者踝泵運動、中心靜脈置管患者捏拳運動等；鼓勵臥床患者翻身，進行主動、被動運動[26]，做咳嗽和深呼吸[27]；保證充足飲水量；保持良好的心理水平[28]。有研究[29]表明飲酒史影響患者院內VTE的發生率，所以除了指導相關健康教育外，還應養成良好的飲食和生活習慣，如戒煙、忌酒、控糖等。所有患者都應采取VTE基礎預防。對于Caprini 評分 0 分及以上血栓風險的患者，建議優先通過踝泵運動作為基礎預防措施來防止下肢DVT的發生，并且入院即可開始進行[30]。踝泵運動主要是通過提高血流速度、產生最佳的血液流動模式來起到預防作用。黃桂玉等[31]建議每天實施10～15次的踝泵運動，每次以20～30組為宜。Wang等[32]建議保持均勻速度來使踝關節實施從跖屈到背伸的動作，每個方位可停留3 s。路孝美等[33]推薦踝關節持續進行環繞，以30次/min的速度持續10 min左右，建議早中晚各1次最佳。Li等[34]表示踝泵運動可明顯改善股靜脈血流峰值和平均流速，通過改變血液流變學狀態能夠有效預防下肢DVT發生。劉惠玉等[35]發現通過實施踝泵運動不僅可以降低下肢DVT的發生率，更提高了患者的滿意度。而術后患者采取平臥或半臥位，并不影響踝泵運動的有效性[36]。

2.2 物理機械預防

2.2.1 梯度壓力襪2021版血管壓力治療中國專家共識[37]指出圍手術期患者應用GCS可顯著降低下肢DVT的發生率，其簡單易行，適用范圍廣，且安全高效，是目前預防VTE發生最常見的物理預防方式，有效預防大多數患者DVT的形成。外科手術患者入院、術前甚至術中都可穿GCS[38]。GCS通過縮窄靜脈來增加血流速度和血流量[39]，從而起到改善靜脈瓣膜功能、促進靜脈回流、增強下肢深部組織氧合作用[40]。黎蘇等[41]指出肺癌術后VTE患者接受GCS進行干預治療，可最大限度地降低血栓對患者的影響。徐曉容等[42]選取膽道外科手術患者82例，將術后是否應用GCS分兩組進行對照，經過統計學發現應用GCS在預防VTE方面有顯著效果。仇麗珍[43]選取113例骨科術后高脂血癥患者中58例應用GCS進行干預處理，發現應用GCS的患者VTE發生概率明顯低于未使用患者。曾漫琳[44]將是否應用GCS的結腸癌手術患者分為實驗組和對照組，在術后1周左右時間應用彩色多普勒超聲檢查是否出現VTE，并且比照了兩者大小腿周徑，得出常規護理配合GCS能更加有效預防結腸癌患者術后下肢DVT的結論。2020年VTE機械預防中國專家共識[45]建議對接受大手術的患者一般選用腿長型露趾GCS，作為機械預防VTE的基本預防方式。

2.2.2 間歇充氣加壓裝置IPC是目前臨床常用的DVT機械預防措施，包括下肢壓力泵和足底壓力泵，其是利用充氣與放氣的機械外力，使腿部周期性膨脹，推動下肢血流逆向前進，從而促進血液回流的裝置[46]。正規情況下，IPC需要用滿18 h，全麻手術患者應予以24 h使用[47]。腿套宜選擇通風透氣的材質，在腿部有創面或者其他原因不適合使用下肢壓力泵時，可選用足底壓力泵來達到相似效果，從而預防 DVT。喻靜等[48]、馬玉芬等[49]對于關節置換、開顱手術等外科患者預防VTE進行臨床試驗和對照分析，發現應用IPC能夠與預防性使用抗凝藥物有相當效果，且明顯增加了手術患者深靜脈血流速度，降低D-二聚體水平。高蘭蘭[50]將100例股骨頸骨折術后患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，得出IPC聯合遞進式護理干預在此類患者中更為安全有效，可促進患者功能恢復，減少術后并發癥。王振峰等[51]將部分靜脈腔內激光消融術治療大隱靜脈曲張的患者配合IPC應用，測得其術肢各靜脈血流速度均高于未使用IPC的患者，且并發癥更少。黃琳鳳[52]、薛婭等[53]將IPC運用于胃腸手術、泌尿手術和骨科手術的老年患者，經觀察得出圍手術期應用IPC能夠改善凝血功能，降低下肢DVT發生率的結論。Lobastov等[54]研究接受大手術的VTE高?；颊?，將是否額外增加使用IPC分為對照組和IPC組，發現后者可顯著降低無癥狀靜脈血栓的發生率。而2020年NCCN發布的癌癥患者VTE防治指南[55]指出：與GCS相比，IPC除顯著減少DVT的發生外，皮膚相關的并發癥更少。

2.3 藥物預防

2.3.1 低分子肝素預防VTE的藥物LMWH作為首選抗凝藥物應用最為廣泛[56]，其主要是用來阻止、抑制凝血機制發展，防止血液異常凝固[57]。LMWH首劑注射時間應早于術前12 h[58]，如術后開始給予首劑藥物抗凝，則應在術后12～24 h注射[59]。孫繼芾等[60]在使用微創手術治療腰椎管狹窄患者時，聯合LMWH使用可有效降低炎癥因子及血栓發生率。蔡李芬等[61]對PICC置管的乳腺癌手術患者推廣應用低分子肝素鈣幫助降低靜脈血栓的發生率，且安全性高。劉勇等[62]和丁志輝等[63]等使用藥物聯合LMWH對老年骨科手術患者預防VTE有顯著效果。張建國等[64]研究發現LMWH比阿司匹林能更好地預防四肢骨折患者血栓形成，降低微血管通透性、血小板抑制能力預防血栓形成，且使用時無需監測，相比阿司匹林更簡便、副作用更小。

2.3.2 新型口服抗凝藥英國、美國、亞洲指南均推薦NOACs預防外科術后VTE[65]，美國血液學會發布基于最新循證醫學證據的VTE臨床管理指南推薦，將NOACs作為一線藥物應用于VTE高危患者[66]，同時應密切注意出血風險[67]，詳細記錄用藥史，仔細觀測出血癥狀，及時進行用藥指導。代表藥物10 mg利伐沙班片劑有較高的口服生物利用度，患者空腹或隨餐給藥時具有生物等效性[68]，其安全性較高、無需檢測國際標準化比值等優點而開始逐漸替代華法林，用于VTE的防治[69]。周振宇等[70]將NOACs和傳統的抗凝藥相比較，前者藥動學和藥效學可預測性強，治療窗較寬，通常情況下無需常規監測。蔡慶宇等[71]對中重度腦出血術后患者分別應用利伐沙班和低分子肝素鈣來預防DVT，并將其安全有效性和改善凝血功能等方面相比較，發現利伐沙班效果更佳。魏香蘭等[72]、薛茜等[73]均對LMWH和利伐沙班在骨科手術患者術后的應用進行比較，利伐沙班口服便捷、依從性好，更能降低術后VTE發生率。姚偉等[74]使用利伐沙班來預防肝硬化患者脾切除、賁門周圍血管離斷術后血栓，且與傳統華法林治療比較，利伐沙班更為安全，患者恢復肝功能和凝血功能所需時間更短。李偉之等[75]在經皮血管內介入治療布加綜合征患者應用利伐沙班抗凝治療，發現其有助于保持支架暢通，減低大出血等并發癥。

3 信息化管理預防VTE

近年來，信息化建設不斷推進，各種形式的VTE護理預警監控體系和綜合管理平臺研發成為VTE護理管理熱點[76]，ACCP發布的第9版[22]推薦搭建信息平臺定期評估、審查和反饋，嚴格啟動VTE防治流程，形成完整治療機制。用信息化的手段對VTE風險進行評估與防治已充分進入醫院VTE防治體系[77]。醫護合作VTE管理信息化平臺[78]得到充分的重視。合理使用電子產品與通訊工具，創建以患者簡單易懂為主旨的信息化健康宣教模式[79]，能夠幫助其了解VTE疾病相關知識和風險程度，增加依從性，從而降低VTE的發生。朱一新等[80]將智能VTE質控系統嵌入醫生工作站，利用新技術提取病歷中VTE風險因素并自動計算分值、提示出血評估和推送防治建議，從而提高預防意識及高?；颊叩念A防比例，減少院內VTE。任曉霞等[81]構建VTE防治信息化閉環診療路徑，完整VTE防治質量監控體系，自動進行信息匹配后關聯相關因素和預防措施，高效提升防治VTE的專業水平。綜上，信息化構架醫院VTE綜合防治管理體系將有助于高危VTE外科手術患者得到充分預防，減少并發癥，安全進行手術及術后恢復。

4 小結

在外科手術患者中，除了各種形式的手術類型，術中或術后如麻醉和恢復時間下的制動狀態會更容易引起血栓形成，而通過及時、準確的風險評估，聯合VTE的基礎預防、機械預防與藥物預防，明確它們的作用機制、作用時機和作用效果，將能更明朗、更優異地達到預防VTE的成效。院內VTE防治是一項涉及多部門、多學科的工作，除醫護患和家屬外，更需要結合各部門共同推進其規范和成效，利用各種科技化、信息化的電子設施，詳細搭載符合病情的VTE系統構架流程，能夠減少和預防此類并發癥危害患者的身心健康。