乳腺癌病人更年期泌尿生殖系統癥狀研究進展

張 珂，路雪芹，李 曲

河南大學護理與健康學院，河南 475000

更年期泌尿生殖系統（GSM）癥狀主要是由于女性體內雌激素水平的下降，陰道層狀鱗狀上皮變薄，上皮細胞糖原儲存減少，而出現生殖道外陰陰道萎縮（干澀、瘙癢、陰道炎），導致病人出現性功能障礙（性交痛、性欲下降）；陰道微生物群的改變（乳酸菌減少、pH 值增加）導致泌尿道出現反復感染（尿道口突出、尿道脫垂、尿急）[1-3]，影響64.7%～84.2%絕經女性的生活質量[4]。女性并發GSM 癥狀有下丘腦閉經、高催乳素血癥、芳香化酶抑制劑使用等誘因。臨床乳腺癌分型以雌激素受體陽性居多[5]，其治療至少服用5 年的藥物（芳香化酶抑制劑）預防癌癥復發，但該藥物會對女性卵巢功能產生抑制作用[6-7]，引起雌激素濃度驟降，出現早期絕經的癥狀與體征。同時化療會導致乳腺癌病人卵巢功能下降，出現短暫甚至永久閉經，臨床稱其為化療相關性閉經[8]。相比對于正常絕經期女性，化療相關性閉經病人出現GSM 癥狀更加頻繁、嚴重[6]。然而，乳腺癌病人因癥狀的隱秘性未主動進行醫療咨詢[9]，醫護人員更關注乳腺癌病人疾病治療，缺乏對GSM 癥狀發生的認識[10-11]。因此，乳腺癌病人GSM 癥狀未引起臨床關注[12]，缺乏乳腺癌病人GSM 癥狀的護理指南、治療計劃及管理共識，GSM 癥狀不能被及時發現并治療，進而發展為一種慢性、進行性疾病。由于該癥狀不會自行改善，所以對乳腺癌病人GSM 癥狀的研究十分必要。現對乳腺癌病人GSM 癥狀的發生現狀、診斷評估工具及臨床治療策略進行綜述，以期為醫護人員對乳腺癌病人GSM 癥狀管理提供參考。

1 GSM 癥狀對乳腺癌病人的影響

2014 年北美更年期協會重新定義GSM 為：因雌激素減少，在女性生殖道萎縮的基礎上并發泌尿系統的癥狀及體征[13]。2020 年，北美更年期協會提出乳腺癌病人GSM 治療的重要性[2]。研究顯示，乳腺癌病人在內分泌治療后陰道干燥、性交困難的發生率較高，嚴重影響著乳腺癌病人內分泌治療的就醫行為和治療積極性，增加了乳腺癌的復發風險[6,14-17]。乳腺癌病人性功能障礙是由于陰道干燥、陰道不適、性交痛等GSM癥狀引起[18]。性功能障礙使乳腺癌病人反應性出現回避性親密行為，性伴侶也會因陰道干燥等癥狀出現逃避性親密行為，夫妻關系親密度的下降致使乳腺癌病人自覺社會支持下降，加重了病人抑郁等不良情緒，影響著病人的性生活和日常社交質量[19-20]。張騁姣等[21]研究顯示，38.8%乳腺癌病人出現性功能障礙、頻繁尿路感染等GSM 癥狀時不會主動尋求醫療幫助，不利于乳腺癌病人疾病的治療，也影響病人正常的身體和心理功能。雌激素療法在乳腺癌GSM 癥狀病人中應用仍存在爭議，為防止雌激素療法誘使乳腺癌復發，臨床乳腺癌GSM 癥狀病人多采用非激素療法，但該療法僅能減輕病人癥狀不適感，并不能有效治療GSM癥狀，導致GSM 癥狀進一步加重。

2 乳腺癌GSM 癥狀診斷

GSM 癥狀隨著病人雌激素低水平的變化而呈進行性發展[10]，及時進行疾病診斷并選擇準確治療方案可延緩乳腺癌病人GSM 癥狀進展。目前，GSM 臨床疾病診斷尚未形成規范化共識，臨床常規化疾病診斷主要通過詢問病人的疾病史、現病史、癥狀持續時間、有無外在刺激物影響、病人的主觀感受和客觀體征，根據女性主觀感受生殖道（燒灼、性交痛、干燥）和泌尿系統（尿急、排尿困難、反復泌尿道感染）癥狀，客觀觀察女性外陰及陰道上皮變薄、黏膜蒼白干燥、陰道散在瘀點瘀斑予以判斷，護理人員需要將以上體征與陰道硬化癥、外陰癌、性病等類似疾病進行鑒別后進行GSM癥狀診斷[22-23]。

3 臨床GSM 癥狀評估工具

GSM 的評估工具主要分為主觀評估和客觀監測兩種方式[23-24]，為防止乳腺癌病人GSM 癥狀進一步發展，即使病人未主動進行癥狀報告，醫護人員也可通過選擇可靠的評估工具，正確了解病人癥狀發展程度或治療療效，及時對病人GSM 護理方案進行調整。國外對乳腺癌病人GSM 癥狀診斷的評估較成熟，國內缺乏特異性GSM 診斷評估工具。

3.1 陰道成熟度指數（VMI） 陰道成熟度指數是一種包含陰道pH 值和陰道細胞學監測的客觀工具[25]，通過對陰道內環境及陰道脫落細胞成熟度的檢測獲取病人體內雌激素水平。陰道pH 值可通過上皮顏色、分泌物的改變進行觀察，其中陰道pH 值絕經前為3.5～4.5，出現GSM 癥狀時陰道pH 值會超過5.0[26]。陰道細胞學是通過對病人進行陰道壁涂片檢測陰道內副腺上皮細胞、中間細胞和淺表鱗狀細胞的百分比[27]，基于以上細胞的百分比與宮頸成熟值的比值，計算陰道成熟度[28]。

3.2 陰道健康指數評分（VHIS） 陰道健康指數評分是臨床評估病人泌尿生殖系統組織衰老變化程度的客觀工具，根據病人的陰道黏膜彈性、陰道分泌物、陰道黏膜上皮完整度及陰道水分和陰道pH 值對病人陰道黏膜進行臨床評估[28]。檢查者使用無菌拭子擦拭病人陰道后穹隆處分泌物，對陰道pH 值、陰道彈性、液體濃度、黏膜和水分進行評分，每項評分1～5 分，若總分小于15 分則表示病人存在陰道萎縮癥狀。病人陰道萎縮程度與其得分成反比[26]，可幫助臨床護理人員對病人GSM 癥狀陰道萎縮程度和性功能障礙的評估。

3.3 視覺模擬陰道干燥評分（VAS） VAS 評分是當前臨床評估乳腺癌病人GSM 癥狀主觀感受的工具[29]，得分越高表示乳腺癌病人自我感知GSM 癥狀越重，提示醫護人員乳腺癌病人并發GSM 的可能性。臨床評分≥7 分時表示乳腺癌病人GSM 癥狀嚴重，需及時制定治療方案。

3.4 性功能指數量表（FSFI） 該量表是由Rosen等[30]于2000 年編制，主要評估女性性功能障礙，其Cronbach's α 系數為0.82。包括性覺醒、性欲望、陰道潤滑、性高潮、性滿意度、性交痛6 個維度，評估經歷過性生活的女性4 周內的自我感受，總分為2～36 分，得分越高表示病人的性功能良好，得分低于26.55 分可判定病人性功能障礙[31]。Jing 等[32]分析顯示，FSFI 可有效預測乳腺癌病人性功能障礙的發生率及嚴重程度。

3.5 泌尿生殖痛苦量表（UDI-6） 該量表是由Shumaker等[33]于1994 年編制，主要評估病人下尿路功能障礙癥狀，包含尿頻、尿急、活動、咳嗽或打噴嚏時少量漏尿、排尿困難、下腹部或生殖區疼痛不適6 個方面，其刺激性癥狀、梗阻性不適和應激癥狀的Cronbach's α 系數為0.70，0.77，0.48[33-34]。量表得分越高表示病人的泌尿生殖系統癥狀越嚴重[35]。目前還未檢索到該量表的中文版。

4 乳腺癌病人GSM 的治療措施

臨床正常圍絕經期女性進行GSM 癥狀治療時，主要采用雌激素補充治療或者是陰道局部給予雌激素療法，但婦女健康協會指出全身雌激素補充治療的風險高于受益，尤其是對激素受體依賴性癌癥病人[36-38]，主要擔憂機體對雌激素吸收從而誘發癌癥復發[7]。臨床相關研究顯示，乳腺癌病人進行局部激素治療，不會增加乳腺癌復發風險，但會升高個體體內血清雌二醇水平，從而抑制芳香化酶化療藥物療效[1,39-40]。基于乳腺癌復發潛在風險的考慮，當前非激素個體化治療是乳腺癌病人治療GSM 的首要選擇。

4.1 非激素治療方法 主要包括陰道潤滑劑、乳霜和陰道凝膠。陰道潤滑劑包括水基、硅油基、礦物油基和植物油基[41]，降低了陰道因干燥摩擦所帶來的疼痛，緩解了輕中度女性性交時生殖系統不適癥狀，但該療法用于癥狀緩解維持時間較短，臨床多聯合局部雌激素治療的效果較單一用法好。陰道乳霜療法主要通過水合陰道黏膜的作用，從而降低陰道內pH 值，同時陰道上皮細胞的潤滑膜形成脂類物質，起到陰道長時間保水、鎖水的作用，臨床乳霜優勢大于陰道潤滑劑[11]。陰道凝膠包括沙棘油、蘆薈和18β-甘草酸、透明質酸和糖原，臨床可作為單一用藥治療GSM 癥狀。De Seta等[42]發現GSM 癥狀超過12 周病人中應用陰道凝膠有效且安全，病人性功能改善效果顯著。研究顯示，近85%使用非激素治療法的GSM 病人1 個月內即描述該治療有效[43]，臨床雌激素陽性受體乳腺癌GSM 治療中醫護人員首選非激素療法，以減少癌癥復發的潛在風險。但非激素治療方案癥狀改善不持久，需要按時、按量進行陰道用藥，但仍不能起到停止或逆轉GSM進展的作用。因此，臨床乳腺癌病人非激素治療方案選擇的安全性、有效性有待實驗數據進一步完善，方案的選擇需與病人共同決策。

4.2 盆底物理療法 盆底物理治療是有目的地對病人進行盆底肌重復收縮動作，降低因性障礙焦慮而導致盆底肌的高張力，從而改善病人尿失禁、性障礙體驗[22]。盆底物理治療需要專業物理治療師基于自身知識及技能評估病人的盆底功能。識別、診斷出盆底肌存在障礙的病人，進行盆底肌的強化與放松練習的指導，增強女性盆底肌肉力量，可提高乳腺癌病人性高潮反應體驗感，臨床用于輔助減輕乳腺癌病人GSM 癥狀[44]。該療法需要護理人員與專業物理學人員聯合指導進行，有利于促進醫療多學科交叉及發展和護理干預方案的制定與完善。

4.3 激光療法 激光療法是通過對陰道組織產生熱損傷激活陰道成纖維細胞，促進女性陰道黏膜血管新生，刺激陰道結締組織去合成膠原蛋白和細胞外基質，改善陰道黏膜的厚度恢復陰道內環境的平衡，減少生殖系統、泌尿系統感染的發生[45]。部分微消融二氧化碳激光在2014 年首先進行了臨床應用[46]，近年來鉺激光器逐漸在臨床GSM 治療中進行應用[47]。Li 等[48]前瞻性隊列研究顯示，激光治療較激素治療女性GSM癥狀更安全。但不建議對存在陰道瘢痕、攣縮的GSM癥狀的病人進行激光治療[49]。Quick 等[50]雖然證實激光治療乳腺癌GSM 病人的可行性，但仍缺乏良好設計的隨機對照試驗及長期隨訪的數據，因此不作為乳腺癌GSM 癥狀病人的首選治療方式。

5 護理措施

5.1 延續性護理 醫護人員與乳腺癌病人共同選擇化療治療方案，滿足病人的知情同意權和治療決策參與感，提高病人參與治療的積極性[51]。護理人員可告知病人治療期間GSM 癥狀表現[7]。提高病人對GSM癥狀的接受度，利于病人后續治療時自我感受的表述，并與醫護人員共同制定GSM 治療方案[52]，護理人員需要對病人GSM 治療療效追蹤，評估病人癥狀改善程度和病人治療依從性，延續性護理有利于病人對自身疾病進展情況的了解，改善乳腺癌病人復發恐懼感和GSM 癥狀負性認知現狀。臨床流行病學調查顯示，僅7%的醫護人員會主動詢問病人GSM 癥狀并提供醫療指導，多數醫護人員甚至泌尿生殖系統專業醫護人員對GSM 診斷與護理干預知識存在欠缺[20]。因此，為加強對GSM 的認識、診斷和治療，需要提高護理人員GSM 相關知識學習。隨著多學科間關系聯系緊密，可提供線上咨詢模式，減少病人GSM 癥狀咨詢的尷尬感。科室護理人員可與泌尿科、婦科、康復科等科室護理人員進行經驗交流，制定GSM 護理干預措施，在實踐中豐富GSM 護理管理模式。

5.2 認知行為療法 認知行為療法主要應用于心理障礙的治療，與病人對自身疾病認知所產生相應的情感、行為及生理反應有關[53]。護理人員可以幫助病人重建GSM 癥狀認知以幫助病人良好行為、積極情緒的建立。Hummel 等[16,54]發現，認知行為干預療法可以改善乳腺癌病人的性健康及心理焦慮癥狀。李婷萱等[55]對乳腺癌病人質性訪談結果顯示，提高病人癥狀咨詢主動性，有利于病人獲取正確治療信息，改善乳腺癌病人性功能障礙治療方案。護理人員需要了解GSM 癥狀病人的疾病認知、疾病信息和情感的需求，為乳腺癌GSM 癥狀病人制定個體化認知行為療法方案；可利用“互聯網+”醫療模式，對病人施行計算機認知行為療法[56]，幫助乳腺癌GSM 癥狀病人健康信念思維方式的建立，改善病人疾病不良心理情緒。護理人員應加強自身GSM 癥狀特征、治療、預后等方面的學習，在病人進行癥狀咨詢時及時給予正確的治療方案指導，滿足乳腺癌GSM 癥狀病人信息需求，提高其治療積極性。

6 小結

由于現有的癥狀評估工具和治療措施無法準確地對乳腺癌病人GSM 癥狀進行判定及處理，護理人員對乳腺癌病人GSM 癥狀了解不充分，病人不主動尋求醫療幫助，導致臨床GSM 癥狀治療計劃、護理措施缺乏，不利于提高乳腺癌病人生活質量。應加強護理人員對GSM 癥狀的識別及護理干預措施的學習，將性生活相關量表納入護理評估單，及時篩查乳腺癌病人的GSM 癥狀；加強對乳腺癌病人疾病相關知識的健康宣教，鼓勵病人主動尋求醫療幫助；完善病人癥狀體驗的醫療記錄，幫助制定后續護理方案。今后研究可通過了解乳腺癌病人GSM 癥狀的治療需求，制定個體化的護理干預模式。