從太陰論治系統性硬化癥的探討*

晏蔚田，劉 念，唐海倩，凌 麗，楊顯娜，彭江云

（1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021）

系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種較為罕見的彌漫性結締組織病，以自身免疫系統失調、血管病變和廣泛纖維化為主要病理特征。臨床典型表現包括雷諾現象、四肢或軀體皮膚的增厚硬化，嚴重者會累及多個臟器諸如心、肺、腎和消化道等。該病雖發病率低，但具有較高致殘率和死亡率，5年及10年的累計生存率分別為75%和62.5%[1]，為患者及其家庭帶來了沉重的負擔。目前西醫尚無特效藥，主要采取改善血管活性、調節免疫反應、抗纖維化、免疫吸附等方法對癥治療，但效果多不確切，且不良反應明顯。

中醫對SSc的認識由來已久，根據疾病特點歸屬于“皮痹”“肌痹”“脈痹”“肺痹”等范疇。《內經·痹論》云：“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在皮則寒”，以及《醫宗金鑒·痹病總括》中“皮麻肌木脈色變，筋攣骨重遇邪時”皆是對該病復雜臨床表現的描述。致病機理方面，金代成無己言：“身冷者，衛氣不溫也；膚硬者，營血不濡也。”《類證治裁》記載：“痰隨氣升降……在四肢則痹。”除營衛、痰瘀外，尚可見現代醫家學者從玄府、臟腑虧虛角度對SSc進行論治[2-5]，但鮮有提及自六經論治者。筆者綜合中醫經典古籍和現代研究發現，從太陰論治SSc具有充分的理論依據及臨床意義，現闡述如下。

1 太陰及治在太陰的重要性

六經分證源自《素問·熱論》，但其內容僅涵蓋六經病中的外感熱證以及順傳規律。下至東漢，仲景依據陰陽多少、病變部位、性質寒熱、正邪盛衰等多種要素對病證進行綜合分析，歸納六經證候特點，確立了辨證論治體系。時至今日，六經內涵既包括六對經脈，也有其絡屬臟腑，以及外合之體。《傷寒論》以“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”作為太陰病之提綱，故而后世多將太陰病與里虛寒證劃等號。然太陰為三陰之表亦主開[6-7]，證候上同樣存在表證，從“太陰中風”，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”等論述中可見一斑。由此可知，太陰涉及的部位當有手足太陰經循行所過、肺脾兩臟以及皮毛、肌肉和四肢，病證方面則應表里證悉俱。

既往有學者遵“痹癥多在少陰”之說，提出當以溫補腎陽為SSc治療要旨[5，8]。SSc起病隱匿，進展迅速，病變后期會出現彌漫性皮膚硬化伴多臟器功能衰竭從而導致死亡，因此SSc治療的重難點一方面在于如何延緩彌漫性皮膚型硬化的進展，另一方面則更強調避免內臟器官受累。中醫“治未病”思想中所包涵的“既病防變”強調及早治療對于病情延緩具有重要價值。有觀點認為太陰病相當于西醫多臟器功能障礙[9]，為三陰初始階段，宜早治防變[10]，防止病邪深入少陰，才能有效遏止器官功能的進一步衰退。反觀，若直接從少陰入手，溫補腎陽者多屬大熱大辛之品，易生“壯火食氣”之虞，致使真氣損耗，氣化功能失司，脈道不利、血行澀滯而不愈[11]。因此，從太陰論治SSc意義深遠。

2 從太陰探討SSc發病機理

2.1 太陰肺脾虧虛是關鍵 “風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣和，故不為痹。”《素問·痹論》從內外兩方面對痹病病機做出了高度概括，即機體本身營衛運行失常外加邪氣趁虛入里，發為痹病。《靈樞·營衛生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”。營氣能夠化生血液，營養周身，為各部生理功能活動提供物質基礎；衛氣能溫煦周身、調控肌腠開闔、抵御外邪以及固護陰精。營衛皆由胃中水谷經脾土運化產生，再經肺的轉輸到達各個臟腑，從而發揮重要生理作用。若脾胃不足，生化乏源，衛氣不能固護肌表，風寒濕等邪毒乘虛侵及皮膚、肌腠，再有營氣衰少不能濡養血脈肌骨，或脾肺失治津液難得輸布，造成“風寒濕氣侵入肌膚，流注經絡，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞不通”（《醫學傳心錄·痹癥寒濕與風乘》），最終引發SSc。

2.2 現代研究啟迪 腸道菌群作為定植于人類腸道表面，與上皮細胞、粘膜免疫系統共同維持腸道穩態的微生物群落，其對機體營養吸收、代謝和免疫的調節作用與中醫“脾胃”功能相當[12]。越來越多證據表明，腸道菌群參與多種人類自身免疫性疾病的發病過程。許多SSc患者小腸部位可見到細菌的過度繁殖[13]。Volkmann等[14]通過隊列研究發現，腸道菌群失調在SSc的發病早期十分常見。此外，Mehta等[15]采用1種由含有拓撲異構酶1的抗體免疫誘導的SSc小鼠模型證明了在該病早期使用抗生素會導致腸道菌群紊亂，進而增加小鼠后期皮膚及肺組織纖維化。以上腸道菌群相關研究佐證了太陰脾土功能失調與SSc發生具有密切關聯。

3 從太陰探討SSc病變過程

3.1 慢性消耗性表現 SSc患者一般可見到全身乏力、體重減輕、發熱等慢性消耗性表現。《素問·太陰陽明論》：“脾臟者，常著胃土之精也，土者生萬物而法天地”，《素問·六節藏象論》：“倉廩之本，營之居也，其華在唇四白，其充在肌”，能長養五臟六腑及四肢百骸；“肺者，氣之本，魄之居也”，為一身之氣所主，而氣又是激發和推動各類生命活動的源動力。因此，慢性消耗性癥狀的出現與脾、肺兩臟機能下降關系緊密。

3.2 雷諾現象 雷諾現象為大多數SSc患者的首發癥狀，主要發生在手指、足趾等肢端部位，典型表現為肢端厥冷以及皮膚顏色由蒼白、發紺、再潮紅的順序改變。《傷寒論》有云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也。”現代醫學發現，雷諾現象者甲襞循環可見血管直徑變細，血流速度減慢或方向改變以及滲出、出血等異常[16]。“氣為血之帥”“氣行則血行”，四肢小關節乃全身氣血較為薄弱的地方[17]，容易因“陰陽氣不相順接”而出現雷諾現象。《素問·靈蘭秘典論》說：“肺者，相傅之官，治節出焉”，《素問·經脈別論》又有“肺朝百脈”之說，其生成的宗氣能“貫心脈”，從而發揮輔心行血功能；《難經·四十二難》提出脾“主裹血，溫五臟”，脾具有裹護血液防其外溢的功能。若肺脾不足，行血無力，攝血無權，便會導致瘀血停內或者血溢脈外，這與雷諾現象的現代病理特征一致。

3.3 皮膚改變 肺主皮毛，皮膚病變與肺直接相關。SSc患者的皮膚變化分為3個階段：水腫期、硬化期和萎縮期。《素問·經脈別論》所述“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱……”闡明了肺、脾兩臟主導機體水液代謝過程；又有《素問·至真要大論》將“諸濕腫滿，皆屬于脾”列入“病機十九條”，概括性地指出水濕諸癥均可歸咎于脾臟；另外，《素問·水熱穴論》雖提出水腫病機“其本在腎，其末在肺”，但肺為水之上源，而肺腎又存在“金水相生”“母病及子”的生理及病理相關性，可見太陰失司對水腫期的形成起了決定性作用。隨著水液代謝障礙的進一步加重，津停化痰，血滯成瘀，痰瘀互結，凝結皮膚則見皮膚厚硬，質如革履。如若肺脾持續虧虛得不到改善，則會生化竭乏，導致肌膚失于氣血的溫煦和濡養，最終萎縮變薄。

3.4 臟腑損傷 肺功能障礙是造成SSc病人死亡最主要的原因[18]，肺部并發癥主要有間質性肺疾病和肺動脈高壓，臨床上約一半的SSc患者會出現間質性肺疾病，而肺動脈高壓在總SSc患病人群中的比例也高達10%～12%[19]。這類患者通常表現出漸進性加重的喘息、咳嗽、咯痰、氣短、活動耐量受限等癥狀。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”（《素問·陰陽應象大論》），而肺主氣，司呼吸，肺氣不利，氣機運行無度，則生命危殆。由此可見，無論是解剖意義上的肺臟受累，還是肺氣不利導致人體氣機失調所出現的重癥危候，都能印證太陰肺系與SSc之間的密切聯系。

消化道受累是SSc除皮膚外最常見的并發癥，約90%的患者伴發，累及范圍從口腔到肛門直腸[20]。早期即可出現癥狀，主要包括張口受限，咀嚼和吞咽困難、胃食道反流、胃中灼熱、上腹飽脹、惡心嘔吐、腹痛、泄瀉、便秘等，更嚴重者可致吸收不良、體重明顯下降[21]。這一系列癥狀與傷寒太陰病提綱證所描述的“腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”別無二致，為從太陰論治SSc提供了有力的臨床證據。

4 SSc的治療用藥

4.1 歸太陰經的單味藥應用 杜桐等對SSc相關的中醫文獻進行分析發現，高頻次用藥以補益藥為主，性味多甘、溫，歸脾、胃經，30種常用藥物中最常用的5味藥依次為當歸、甘草、黃芪、桂枝和丹參[22]，皆屬補氣養營、通陽活血之輩。王洪彬等采用數據挖掘的關聯規則方法探討中藥防治SSc的特點和組方規律，結果顯示：防治硬皮病的常用藥對為桂枝-黃芪[23]。桂枝味辛、甘而性溫，能入手太陰肺經，《本草綱目》謂之：“治一切風冷風濕，骨節攣痛，解肌開腠理，抑肝氣，扶脾土，熨陰痹。”黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾二經，被譽為“補氣藥之最”，具有升提清陽、益氣固表、利水消腫、托毒生肌等功效。經動物體內實驗研究發現，其所含黃芪多糖不僅可以改善膠原沉積，減少基質纖維化面積和羥脯氨酸含量，還能顯著抑制上皮細胞-間充質轉化，從而延緩肺的纖維化[24]。

4.2 太陰經方的應用 桂枝湯被后世冠以“群方之魁”，不僅被用于太陽中風之“發熱、汗出、惡風、脈緩者”，亦為太陰中風之主方。方中桂枝和甘草配伍能辛甘化陽、白芍與甘草搭檔而酸甘化陰，在解表之中又寓健脾養胃之意，尤在涇道：“桂枝湯外證得之，解肌調營衛；內證得之，化氣和陰陽。”臨床見陰陽、氣血、營衛和臟腑功能失調者皆可處以此方[25]。既往有病例報道顯示，桂枝湯加肉桂對于肢端硬皮病具有良好的治療效果[26]。胡蔭奇教授則采用桂枝加葛根湯治療“皮痹”早期證屬氣虛寒濕阻絡者，一來升脾胃清陽，二來調和營衛、柔筋緩急從而減輕皮膚肌肉發緊僵硬[27]。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，具有益氣和血、溫經行痹之功，原文曰：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊”。從脈象上看，小為津血虧少，緊因水飲內阻，再有“被微風”描述，提示血痹病機為里虛飲停、風邪襲表，與太陰中風病因病機相貼合，故黃芪桂枝五物湯可用于治療太陰中風之證[28]。范永升教授將該方加減用于無論局限性SSc還是SSc合并間質性肺疾病的治療當中皆屢獲良效[29-30]。多項研究還表明黃芪桂枝五物湯具有調節人體固有免疫和細胞免疫的功能[31]，這也從改善免疫紊亂的角度為該方用于治療SSc提供了一定的依據。

5 病案舉隅

張某某，女，48歲，2021年9月12日主因“雙手皮膚受涼后顏色改變5年，伴手指腫痛變硬1周”就診。患者5年以來雙手每遇寒皮膚便由白變紫再變紅。近1周出現手指腫脹，皮膚變硬，不易捏起，伴四肢多關節酸痛，屈伸不利，周身乏力，惡寒無熱，常自汗出，雙側頭痛，咽干而癢，胃脘痞脹，進食欠佳，夜寐易醒，大便溏薄。舌淡紅邊齒痕，苔薄白膩，脈滑。查抗核抗體譜顯示抗Scl-70抗體陽性。西醫診斷：系統性硬化癥。中醫診斷：皮痹，證屬肺脾氣虛，風寒濕痹。治以益氣解表，除濕散寒。方用玉屏風散合桂枝湯加味。處方：桂枝15 g，白芍15 g，生黃芪30 g，炒白術15 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，防風 15 g，羌活 15 g，細辛 6 g，海風藤 10 g，川芎 15 g，白芷 10 g，藁本 15 g，浮小麥30 g，生姜3片，大棗10 g，炙甘草10 g。水煎服14劑，1劑/d，分3次飯后溫服。囑患者避風寒。

2021年9月26日二診，患者自訴雷諾現象仍在，乏力同前，四肢冷痛，畏寒，手指腫脹減輕，自汗緩解，胃脘痞脹改善，食欲好轉，易早醒，近來大便成形。舌淡紅邊齒痕，苔薄白，脈細。證屬氣血不足，寒凝血瘀。治以益氣養血，溫陽通脈。方藥：當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：生黃芪30 g，桂枝15 g，白芍 15 g，當歸 15 g，炒白術 15 g，茯苓 30 g，薏苡仁30 g，通草 15 g，羌活 15 g，防風 15 g，細辛 6 g，川芎15 g，雞血藤 15 g，生姜 3片，大棗 10 g，炙甘草 10 g。繼服14劑。

2021年10月10日三診，患者雷諾現象及四肢冷痛有所減輕，乏力改善，稍有畏寒，胃脘偶不適，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。辨證同前，繼以益氣養血，溫通經脈為務。處方：前方加入石菖蒲、白豆蔻各15 g。繼服病情穩定。

按：“發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也。”張仲景通過對比的方式清晰指出三陰中邪所發之病以但見惡寒為特征表現。本案患者主訴雙手蒼白，手指腫脹硬痛，平素見周身乏力，自汗出，胃脘痞脹，雖有惡寒、頭痛等外感癥狀，然并無發熱，系肺脾虧虛，氣血化生匱乏，營衛難得敷布而無力御外，風寒濕邪趁虛侵犯肌表、經脈，致營衛不和、氣血凝澀不通所致。苔膩、脈滑皆為太陰濕土羸弱，不能制水之象。故投玉屏風散合桂枝湯以補益脾肺、發汗解肌治之。方中桂枝辛甘而溫，最是發汗解肌、助陽化氣、溫通經脈之上品；白芍酸寒益陰，味甘入脾，滋陰分兼養中土；生黃芪、炒白術助桂芍補益肺脾，固表實肌；加入生姜、大棗溫中散水、益氣養血；茯苓、薏苡仁味甘性平，淡滲利濕；細辛辛溫走竄，善通關節、利九竅，散陰經風寒濕邪；防風、羌活、海風藤助細辛祛風除濕，通絡止痛；“風為百病之長”，“易襲陽位”，故添川芎、白芷、藁本上達頭面部疏散風寒以止痛；考慮患者頻頻自汗，遂予浮小麥速取止汗之效。二診患者太陰表證已解，寒凝血瘀尤顯，故更方為當歸四逆湯加上雞血藤共奏養血榮經、散寒止痛之功，用黃芪桂枝五物湯合白術、茯苓、薏苡仁繼續補虛健運，溫散水濕。三診太陰真氣漸復，諸癥較前減輕，效不更方，再根據胃脘癥狀予石菖蒲、白豆蔻化濕行氣以和胃。

6 小結

SSc是臨床上一種較為棘手的自身免疫性疾病，病因及發病機制尚不明確，病情進展迅速，會造成肺、消化道等多個器官的損害。從中醫的觀點來看，SSc發病原因為內外合邪，而太陰肺脾虧虛則是引發正虛邪湊、津液輸布失調、痰濕瘀血內停、氣血生化不足從而導致一系列病變的關鍵所在。無論是SSc的發病機理、臨床表現還是治療用藥方面，都能從太陰出發進行闡釋。此外，從太陰論治以防疾病繼續演變至少陰，既體現了“治未病”思想中既病防變這一內涵，也能避免過多使用具有耗散真氣之弊的少陰壯熱之品而給疾病后期埋下隱患。綜上所述，從太陰論治SSc不失為一種值得繼續探索的思路。