少數民族外治類風濕關節炎概述*

陳 果，王 宏，汪學良，曾義山

（昭通市中醫醫院，云南 昭通 657000）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以侵蝕關節及周圍組織為主要表現的慢性、炎癥性自身免疫性疾病[1]，屬臨床疑難病之一。臨床表現為累及手足小關節為主的對稱性多關節晨僵、腫脹、疼痛、功能障礙等。西醫認為，RA發病與細胞因子、遺傳基因、microRNA及信號通路等因素相關[2]。中醫認為RA屬“痹證”范疇，《黃帝內經》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”“痹”之病名首次被提及，中國歷代醫家對其有歷節風、白虎病、鶴膝風等稱謂，焦樹德老先生提出并確立了“尪痹”之名[3]，婁玉鈐教授認為“尪痹”是風濕病的三級痹病[4-5]。RA多發于30～50歲女性，中國發病率約為0.3%～0.4%[6]，并有逐年上升趨勢[7]。

中醫藥治療本病歷史悠久，源遠流長，文化背景和理論體系獨特，在改善癥狀、延緩骨破壞、提高生活質量等方面發揮著重要作用，其中外治法針對此類外周關節疼痛療效顯著，主要包括針刺、灸法、小針刀、中藥外敷、中藥熏洗、蠟療、電泳浴等療法[8]。

我國少數民族醫藥防治RA有較為完整的理論體系和豐富的臨床經驗，特別是各自的一些獨特療法，對于降低炎癥因子、調節免疫、促進血液循環、改善臨床癥狀、提高臨床療效等方面發揮著重要作用[9]。筆者通過查閱國內近20年民族醫藥防治RA的相關文獻，總結各民族治療RA的外治法，與中醫相結合，取長補短，為治療RA提供更有效的外治方法。

1 藏醫

藏醫主要以藥物內服、外治療法、調攝飲食起居等治療疾病，而外治療法在藏醫的醫療體系中占舉足輕重的地位。藏醫經典著作《四部醫典》[10]中提到，治病常有18法；外治法占有10法，包含有擦油法、涂治法、浸浴法、冷熨法（又稱冷罨）、熱熨法、業鼻法、放血法、穿刺法、艾灸法、灌腸法等[11]。

RA在藏醫中被稱為真布病[12]。《四部醫典》曰：“食物精華經肝化血，血之糟粕入膽化汁，膽汁之精化為黃水。”[13]《月王藥診》認為水谷入胃，經受納、腐熟后，精華化為血液，糟粕化成膽汁，膽汁再分精華與糟粕，其中精華則生化為黃水，黃水遍布于肢體關節、骨骼肌肉及臟腑等，進而誘發炎癥刺激反應，最終導致RA[14]。《四部醫典》云：“病分黃水種類與入門……入門散膚擴肌行與脈，著骨降臟墜落入腑內。”按發病部位而言，藏醫將真布病分為肌肉真布、骨質真布、筋腔真布、經絡真布等；按疾病性質而言，分為白真布和黑真布兩種[15]，白真布主要以寒性為主，黑真布以熱性為主，證型不同，外治法亦不同。

1.1 藏醫藥浴療法 《四部醫典》述：“五械浸浴……可浴四肢僵踡與瘸跛，核與炭疽陳瘡與新瘡，險癥駝背肌骨黃水浮，凡屬風癥無遺皆可除。”[10]藏醫藥浴分為局部藥浴和全身藥浴，可根據疾病種類、病變范圍大小選擇應用。藥浴以五味甘露為基本方，其藥物組成有刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、麻黃、水柏枝，再隨癥可以無毒副作用的其他藥物（如乳香、草決明、黃葵子、蒺藜、堿花等）為輔料進行加減，制成人工藥浴。藥浴療法具體操作方法為：將五味甘露及輔藥置于器皿中發酵1～3 d，隨后根據患者用藥量取藥，并與隨癥加減藥物混合高壓煎煮2～3 h，將熬制好的藥液（溫度控制在38～45℃之間）倒入浴盆/浴缸中，室溫一般在 28～30 ℃，浸泡 8～15 min，2次/d，藥浴后臥熱炕蓋被發汗 5～10 min，7～10 d為 1療程，1療程結束后根據患者體質情況休息2～3 d，先后共藥物3療程。整個藥浴治療期間處于封閉狀態，療程結束后20 d內禁洗澡[16-17]。

1.2 藏醫火灸療法 《四部醫典》記載：“可施火灸療法之病癥，食積火衰浮腫水腫痞，膽寒頭部四肢之黃水……”，詳細闡述火灸療法治療真布病。火灸療法作為藏醫學外治體系的一個重要組成部分[18]，源遠流長，時代沿用，療效顯著，是典型的寒性疾病治療方法。藏醫火療法是用明火或專用器具對局部受患處進行熱灸的療法，具有防止隆病、消痛、助消、化痞、干黃水等功效[11]，主要有艾灸、蒜灸、茜灸、鏡灸、奇特灸、太陽灸、霍爾灸、金烙、鐵烙、青銅烙、紅銅烙等32種方法[19]。其中“干黃水”即除濕止痛，是火療法中較為有效的外治法，對培根誘發的寒性疾病、黃水侵犯肌肉關節等病癥療效顯著，且有操作簡便、費用低廉、副作用小等優點。完瑪土旦[20]對60例RA患者進行臨床研究，結果顯示：火灸療法組臨床治療總有效率（93.3%）高于對照組（80.0%），且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

1.3 藏醫放血療法 藏醫放血療法是通過器具在特定部位將淺部脈道切開/穿破，將病血和與血同行的毒氣引出致體外，從而達到消腫活血、通絡止痛的一種治療效果，主要用于熱性疾病，如黃水病、關節積水、痞塊等。如《藍琉璃》[21]中記載到，嚴禁使用放血療法治療寒性真布病，而熱性真布病一般選擇關節患處的近段血管進行放血。在治療的過程中，醫者需注意觀察出血的顏色、性質、黏稠度及血量等[22]。

1.4 藏醫敷浴療法 藏醫敷浴療法是依據不同證型配伍藥物，將藥物進行研末、清水攪拌、加溫后敷于患處的一種治療方法，分為寒性外敷和熱性外敷療法[22]。具有促進血液循環、除濕止痛、消腫活血等功效，方便實用、療效顯著。尼瑪次里[23]以70例類風濕性關節炎患者為對象進行臨床實驗研究，以常規西醫治療（甲氨蝶呤注射液）為對照組，藏醫外敷治療為實驗組，結果實驗組治療總有效率（97.14%）高于對照組的（80.00%）。

1.5 脈瀉療法 藏醫脈瀉療法是通過藏藥口服、藏藥涂擦和藏藥浴結合運用的一種療法，具有祛邪通經、散寒止痛、提高機體抵抗力等優點。陳曉鷗等[24]對90例RA患者進行脈瀉療效研究，評估其療效及血清細胞因子，研究表明脈瀉療法治療RA后，患者關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間、雙手平均握力及疼痛評分均較治療前明顯改善（P＜0.05）。

2 傣醫

傣醫傳統外治法歷史悠久，是傣族人民在長期生活與醫療實踐中不斷積累總結而成，具有傳統性、民族性和區域性特點，主要有烘雅（熏蒸療法）、暖雅（睡藥療法）、阿雅（洗藥療法）、難雅（坐藥療法）、沙雅（刺藥療法）、咱雅（拖擦藥療法）、果雅（包藥療法）、剁（敲法）、秧夯（腳踏熱鐵療法）及過（拔罐療法）等十余種傳統療法[25]。

傣醫學將RA歸于“攏蒙沙喉”范疇[26]，并認為RA是由感受帕雅攏嘎（外界風寒邪氣）、帕雅攏皇（風熱之邪）導致四塔失調、五蘊失常，諸邪夾雜侵犯關節所致的一種疾病[27]。名老傣醫林艷芳將攏蒙沙喉分為攏蒙沙喉菲想型（風火盛證）和攏蒙沙喉喃想型（風水盛證）2類[28]，治以清火涼血、除風通絡止痛與補火散寒止痛、利水消腫。傣醫傳統外治法豐富，針對類風濕關節炎常選用果雅（包藥療法）、暖雅（睡藥療法）、烘雅（熏蒸療法）、沙雅（刺藥療法）等療法。

2.1 傣醫包藥療法 傣醫包藥療法是根據病情所需，配備相應傣藥（鮮品搗爛或干品碾細粉）包敷于患處的一種外治法，分冷包和熱包2種方式，藥效直達病所刺激經絡、關節、血脈，起活血消腫、散寒通絡止痛或清熱通絡止痛的作用。冷包即用酒或淘米水拌勻配備好的傣藥，不加熱，直接包敷患處。熱包為在治療時將鮮品切碎搗爛，加少許白酒燒熱或炒熱外包患處[29]。康朗香[30]采用包藥療法治療RA，臨床療效頗佳。

2.2 傣醫睡藥療法 傣醫睡藥療法[31]是患者平臥于睡藥室治療床，再將儀藥熱藥覆蓋于全身，通過高溫幫助機體加速血液循環，維持四塔五蘊平衡的一種治療方法，療效顯著，于2010年被列入“國家級第三批非物質文化遺產”保護項目[32]。具體操作：根據病情所需，將所需傣藥研碎，置于器皿中加水、酒炒熱或蒸熱，隨后取出分為2份，1份平攤于睡藥床上并隨后鋪上紗布，待溫度適中時讓患者睡于藥上，以另一塊紗布平鋪患者身上，將余藥物覆蓋于患者全身（除頭部）。玉罕等[33]隨機將100例RA患者分為實驗組、對照組各50例，2組均口服甲氨蝶呤片10 mg/周、來氟米特片20 mg/d基礎治療，療程為3個月，結果示實驗組晨僵、腫脹、疼痛、壓痛臨床癥狀療效優于對照組（P＜0.05），實驗組 ESR、CRP、RF指標下降明顯優于對照組（P＜0.05），傣醫睡藥療法配合西醫治療RA，可有效改善臨床癥狀，提高臨床療效。西雙版納州傣醫醫院風濕病科采用睡藥療法治療RA[34]，臨床效果顯著。

2.3 傣醫洗藥療法 傣醫洗藥療法是由傣醫根據患者病情所需，配伍相應的傣藥，在器皿內高溫煎煮后，取藥液倒入洗藥桶或盆內，溫度適宜后，囑患者浸泡周身或患處的一種外治療法。常用于內科疾病、婦女病及產后保健預防等。

3 壯醫

壯醫外治法從遠古時期到現代經歷了漫長歷史，已成為壯族地區人民防病治病的重要手段和方式之一[35]。RA在壯醫學中稱為“滾克”，歸“發旺”（壯名：Fungcaep）范疇[36]。本病主要病因病機為“龍路受阻，肢節疼痛”“火路不通，感覺異常”，外邪毒氣侵犯人體，“三道”“兩路”氣機失調，阻滯不通，機體陰陽失衡，而發本病[37-39]。治療上以解毒、補虛、調氣為主要治則，以祛風散寒、清熱除濕、解毒通絡、益氣補血為主要治法，配合由表及里、從淺至深、從局部帶整體的外治法達到通痹阻、暢兩路之效，常用外治法有針挑、藥線點灸、藥物竹筒拔罐、刮痧排毒等多種特色療法，通過刺激病所，驅毒出外，達到治療目的。

3.1 壯醫針挑療法 壯醫針挑療法是以壯醫理論學說為指導，用三棱針挑刺人體病變部位或特定穴位，調節“噓”“勒”與臟腑功能，疏通“龍路”“火路”之阻滯，驅毒外出、補益正氣[38]，具體手法按病情所需開展。鐘麗雁等[40-41]分別以60例、180例RA患者為研究對象，以壯醫針挑療法治療RA，有效率皆為90.00%。

3.2 壯醫藥線點灸療法 壯醫藥線點灸療法日久歲深，廣泛應用于廣西壯族民間。本法以祛風除濕、散寒消腫、通絡之效的壯藥泡制的苧麻線點燃，予珠火迅速灼灸患者體表病變部位或特定穴位，達到解毒、補虛、調氣的目的[42]。肖敬等[43]以壯醫藥線點灸聯合壯醫火針治療35例RA，療效頗佳。蔣耀平等[44]觀察壯醫藥線點灸療法治療RA患者，可有效降低IL-17、IL-23水平。徐宏等[45]研究表明，壯醫藥線點灸治療RA患者可降低其血清TNF-α和IL-1β水平。

3.3 壯醫藥物竹筒拔罐療法 壯醫藥物竹筒拔罐療法[46-47]是以廣西道地藥材研制的壯藥水加熱特制竹罐，吸拔于選定部位上，留置3～5 min后針刺放血該部位，再將熱竹罐吸附于同部位5～10 min的一種治療方法。具有溫經散寒、祛風止痛、通“二路”等功效。黃正干[48]將150例RA患者分為壯醫藥物竹筒拔罐法治療組和對照組進行研究，治療組治療后的疼痛評分、治療優良率明顯優于對照組（P＜0.05）。曾振東等[49]將417例痹證患者分為壯醫藥物竹筒拔罐法對照組和空罐治療組進行研究，治療組總有效率為90.71%，優于對照組 85.51%（P＜0.05）。卓秋玉等[50]將60例RA患者隨機分為2組，治療組30例在對照組治療基礎上配用壯醫藥物竹罐療法，治療組總有效率（93.33%）明顯高于對照組總有效率（70%），且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 壯醫刮痧排毒療法 壯醫刮痧排毒療法[37]是使用小湯匙、瓷碗、竹板、藥物植物工具等特殊器具，將其涂擦上茶油、酒等中介物質，在人體肌面來回刮動以促進血液循環，起到活血化瘀、祛瘀生新、抗炎止痛的一種治療方法。

壯醫外治法治療RA除上述療法外，還有火攻療法、棒療法、熨療法、熱敏探穴針刺療法、皮膚針療法等多種療法，對于治療RA亦有較好療效。如李晶晶等[51]利用WHOQOL-BREF量表分別評估火針療法、常規針刺、埋線療法治療RA，研究表明火針療法效果優于其他2種療法。吉星云[52]以60例活動期RA作為研究對象，平均分為壯醫火攻療法治療組和對照組，研究表明在證候積分量化級評分表評分、ESR、CRP方面治療組均優于對照組。

4 蒙醫

RA在蒙醫學中稱為“圖賚病”“協日烏素”“陶列病”，歸“陶來”病范疇[53]。《月光醫經》記載：“手指及足趾關節攣縮、屈曲和活動功能喪失，寒性陶列病也。”《通瓦嘎吉德》曰：“起初赫依、齊素相搏，侵犯骨骼，由腳拇指起始傳至腳跟，繼而擴散至筋、筋膜、骨骼、關節。”本病病因病機為外界邪氣侵犯三根（赫依、希拉、巴達干）及奇素、黃水，引起三根及奇素、黃水功能失衡而致病[54]。治療上以促消化、活血、舒筋、清熱、燥黃水、調理人體三根體素、辨證施治為主要原則[55]。蒙醫傳統外治法多達20余種，具有調節三根、改善氣血運行、消腫止痛、促進關節活動等功效[56]，其中常用于治療RA的有蒙醫藥外敷療法、蒙醫藥浴療法（阿日善療法）、蒙醫沙療法、蒙醫五療溫針療法、放血療法等。蒙醫藥外敷療法使用特制蒙藥外敷于機體病變部位或相關穴位，其嘎日迪外敷劑、合日呼-5湯和鹽熱敷廣泛應用于臨床，療效顯著。敖德德等[57]對1 551例寒性風濕性關節炎患者進行蒙醫藥浴療法治療后，患者生活狀態和工作能力總恢復率為99%。白明琴[58]研究發現蒙醫沙療法能有效減輕關節疼痛癥狀和改善疾病活動度。蒙醫放血療法和藏醫學有相似之處。

5 土家醫

土家醫將RA稱“腫節風”，歸“借及糯梯地”范疇[59]，他們認為本病與風寒濕三種邪氣關系密切，并以“三元學說”為理論指導，根據病因將其分為“唯氣論”“唯陽論”[60]。治療上，內治與外治皆遵循“八原則”“七治法”[59]以達療效。土家醫更崇尚外治法治療RA，而對于外治法的推崇，尤如清代醫家吳機師所言：“外治之理即內治之理，外治之藥也即內治之藥，所異法爾，醫理藥性無二，而法則神奇變幻。”土家外治法是集“刀、針、火、藥、水”五術為一體，開展有麝針、雷火神針、趕油（酒）火、土家醫扶陽罐、撲灰、藥浴、藥熏蒸、藥外敷等幾十種特色療法[61]。

5.1 土家醫雷火神針療法 土家醫雷火神針[62]是土家族人民自制的集火療、針刺、藥物3種方法為一體的外治法工具。具體操作：根據病變部位選擇所需神針型號，將神針加熱至100℃，冷卻至40～50℃后運用“神針”刺入病變部位、經絡穴或阿是穴，捶打10次，再加熱至40～50℃，循環往復7次，達到消腫止痛、散瘀通絡、祛濕除痹一種方法[63]。彭芳勝等[64]將120例風濕病患者分為65例土家醫雷火神針療法治療組和55例布洛芬緩釋片口服對照組，研究表明治療組在改善疼痛指數、腫脹指數、壓痛指數、握力指數、部位指數5方面優于對照組（P＜0.05）。

5.2 土家醫扶陽罐療法 土家醫扶陽罐是以紅外線照射為基礎，使病變組織生熱，再以土家藥浸泡的溫熱罐循經走穴和刮拭，以達祛風散寒、溫經通絡、消腫止痛之效[65]。龍貴梅等[66]以扶陽罐改善土家醫風濕病痹痛進行臨床研究，發現土家扶陽罐治療風濕痹證在緩解疼痛、消除腫脹、減輕壓痛方面有療效顯著，同時更能有效降低ESR、CRP水平。

5.3 趕油（酒）火療法 趕油（酒）火療法[60-67]是土家醫火攻療法之一，是土家醫用指腹反復蘸取介質物（燒燙的桐油/酒）拍打于病所，進行燙、摸、揉、按的一種治療方法。具有溫經散寒、行痹止痛之功。趕油火療法與趕酒火療法區別在于使用的介質不同。葉豐寧[68]研究發現，針對RA的治療，趕油火療法在總有效率、VAS評分、晨僵的時間、雙手握力指數、壓痛、腫脹關節數目方面均優于中醫電針療法。

土家醫學外治法歷史悠久，和中醫學外治法有很多相似之處，又有其獨特之處。對“不肯服藥之人，不能服藥之癥”，更顯其獨特療效，具有簡練方便、價格低廉、方法多樣、療效顯著、毒副作用小等特點。

6 哈尼醫

哈尼醫學經典著作《哈尼族單驗方》[69]共收錄方劑1 940首，其中治痹證方劑172首，總數居各類疾病首位。外治法在哈尼醫學中占據重要位置，哈尼族醫外治法有拔竹筒療法（薄恰恰）、放血療法（行叢都）、針挑療法（阿我叢）、刮痧療法（腳來歐）、藥浴療法（納氣松）、揪捏療法、燈心灸法等多種療法[70-71]。大部分外治法與中醫外治法相似，但所應用的工具、手法、藥物特具地域性和民族特征。

7 其他

維吾爾醫學認為RA屬“穆帕斯里”范疇[72]。經典著作《買赫孜奴里木非爾達提》中記載：“有時在熱性氣質的作用下，有時在寒性氣質的作用下還有時在干性氣質的作用引起此類疾病[73]。”在檢索文獻、收集資料時，筆者發現維吾爾族人民有治療RA的獨特外治法，但無較為完整的理論體系。目前有文獻記載維吾爾族醫學對RA活動期的中醫特征研究、相關指標分析、中醫證型及實驗室指標分析[74-77]。納西族、水族、羌族、畬族、侗族、朝鮮族等少數民族外治法豐富，如畬族有刮、捏、熏、吹、熨、抓筋等外治法[78]，朝醫有熏肪療法、朝藥藥枕法、太極針法、朝藥導引療法等，但針對外治法治療RA卻沒有詳細記載和理論體系。

8 小結

收集、整理、發展民族醫藥不僅能弘揚民族文化和保護文化多樣性，亦符合國務院印發《“十四五”中醫藥發展規劃》中對少數民族醫藥科技的傳承創新，更能完善民族醫藥理論體系、擴大診療范圍、提高臨床療效和增強民族醫藥基層服務能力。

筆者查閱近20年國內民族醫藥外治法治療RA的文獻，以期整理RA新的治療方式，與中醫藥相結合，更好地服務于RA患者。但在收集、整理文獻的過程中也發現一些不足之處：1）如一些民族地區地域性較強，仍沿用獨立語言，尚無較為系統的文字發展傳承，這給收集、統計工作帶來不便；2）某些民族外治法較為豐富，但針對防治RA尚未有專門著作或記載，只敘述為治療“關節痛”或“痹證”，很難定位是否治療RA。應進一步加強民族醫藥防治RA的外治法研究，汲取民族醫藥特色，合理開發藥物資源，發揮其在RA治療上的優勢，同中醫藥外治法相結合，尋找更多、更便利、更有效的特色診療方法，發展民族醫藥。