王成祥教授治療咳嗽變應性哮喘經驗探析*

北京中醫藥大學第三臨床醫學院

聶天旸 張 悅 滿 天 黃振峰 王成祥△(北京 100029)

提要 咳嗽變應性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，是慢性咳嗽的主要原因之一，易遷延反復，中醫稱為“咳嗽”。王成祥教授認為本病多為表里相因，虛實錯雜。臨床診斷應注意辨邪氣屬性、辨痰液性質、辨病位；治療上分清標本緩急，并全程重視疏風散邪，宣降肺氣，斡旋中焦，扶正祛邪等治法，使邪去正安，體現了中醫病證結合與辨證論治的思想，為臨床治療CVA提供了一定的參考。

咳嗽變應性哮喘(CVA)，又稱咳嗽變異性哮喘，是一種特殊的哮喘類型。無類似哮喘的明顯喘息、氣促等癥狀，常由冷空氣、刺激性氣味，運動勞累等因素所觸發，其臨床表現主要是清晨或夜間的發作性咳嗽[1]。在日本，CVA占慢性咳嗽原因的42.2%[2]。有研究表明，在我國該比例達到32.6%[3]。CVA被認為是典型哮喘的早期階段。初期以咳嗽為主要臨床表現，因為長期未能得到有效治療和良好控制，反復發作，逐漸進展出現肺功能損害以及氣道功能的減退和改變，最終發展為哮喘。有研究證實[4]成年CVA患者中至少有30%最終發展為哮喘。因此，對于CVA的早期診斷和及時治療有重要意義。在中醫傳統著述之中，沒有與CVA完全對應的疾病，但是通過對CVA的發生發展，臨床證候等特點分析，應屬于中醫“咳嗽”的范疇[5]。中醫學對“咳嗽”有很全面的認知體系和明確的治療效果。隨著中醫藥國際化的推進，中醫中藥應用于CVA治療逐漸被證實和接受，有多項臨床研究[6-8]證實中醫中藥在內治、外治等多角度聯合西醫治療，較單純應用常規西藥治療療效更加突出，可以減少CVA發作頻率，改善臨床癥狀，提高患者生活質量。

王成祥教授是北京中醫藥大學第三附屬醫院博士研究生導師，國家中醫藥管理局重點專科中醫肺病專科學術帶頭人，師從國家級名老中醫杜懷棠教授[9-10]，對呼吸系統疾病、消化系統疾病和諸多疑難雜癥都有著深入的研究和見解。王教授善于將辨病與辨證結合，中西匯通，巧用經方時方，在治療CVA方面取得了良好效果。筆者有幸隨診，現將王教授治療CVA的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 正虛邪湊，肺失宣降 肺為嬌臟，難耐寒熱，主一身之表，易受邪侵。正如《醫學三字經·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣; 亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”這說明咳嗽這一證候是肺臟主動排除邪氣的一種反射性病理反應。肺朝百脈，故于內之五臟六腑陰陽失衡，于外之六淫邪氣皆可通過百脈來影響肺。肺主氣功能受到影響，正常的呼吸吐納失職，導致咳嗽。王教授認為：風寒為本病最常見的致病邪氣，原因如下：本病多以咳嗽為主要癥狀，且咳嗽經常突然發生，善行數變，咳時來之匆匆，咳后亦可很快停止，且常因寒冷空氣、異味刺激、多種外源性過敏因素等誘發。且陣咳多伴隨咽喉癢感，有時患者自述如蟲行咽中，難以抑制，時呈劇烈嗆咳，反復發作。這些都體現了風邪善行而數變的特征。本病患者的反復刺激性、痙攣性干咳多隨著言語而加重，正如《諸病源候論·咳嗽候》內記載：“一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”。風為百病之長，肌體受邪多以風為先，而夾寒、濕、燥、熱等其它邪氣；且風為陽邪，易于化燥，引起肺燥津傷，故在臨床上常見到干咳、咽干、口渴、咽癢等癥狀。除風邪之外，寒邪也為常見的致病邪氣。《內經》記載：“形寒飲冷則傷肺”，指的是氣候寒冷和姿食生冷與咳嗽關系密切[11-12]。正氣存內，邪不可干。人體正氣的虛損是外邪趁虛而入的重要因素，肺氣虛則衛氣不能宣發固表，脾氣不足則營衛之氣生成不足，氣血生化乏源，周身組織、經脈，臟腑失于營養。抵御外邪之力減退，遇外邪侵襲易感，發為咳喘。

1.2 肝脾失和，木火刑金 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”王教授在臨床診治CVA中非常重視患者的中焦功能是否正常，肝肺關系是否和諧。在諸臟之中，在氣機方面，與肺關系最密切的當屬肝，肺在上焦，其氣清肅，以降為主；肝居下焦，其氣主升，二者相互配合，左升右降，龍虎回環，共同調節著氣機在人體的出入與運轉。肝屬木，肺屬金，二者關系乘侮互制。若人情志失調，肝氣不疏，則樞機不利，樞機不利則三焦難通，表里不和，外邪更易乘虛而入。肝郁化火，在中焦影響胃氣通降，使得肝胃之氣上逆，在臨床上多表現為胃酸反流。王教授重視辨識病人痰液的來源。反復咳嗽伴咳痰，若病人主訴為晨起清嗓排痰，則病多在脾胃。病因在肝脾不和，肝胃之氣上逆，引起胃食管反流，損傷咽喉黏膜，黏膜分泌黏液成痰，故晨起清嗓可出。若其病程日久，易導致反復發作的咳嗽。胃食管反流也是CVA的誘發因素之一，需要引起重視，其病機多與肝膽脾胃不和，肝郁化火，肝火上炎，木火刑金密切相關。

脾胃居于中焦，脾以升為健，胃以降為和，脾升胃降，二者共同作為五臟六腑氣機升降的樞紐。肺主一身之氣。任何身體氣機的運轉失常都會影響肺氣的宣發肅降功能，進而誘發咳嗽。王教授認為：本病多病程持久，反復發作多與肺脾虧虛密切相關。咳嗽傷及肺氣。久咳則子盜母氣，脾胃受損，氣血生化無源，肺氣更虛，肺衛之氣不固，則更易受外邪侵襲。

《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”對于咳嗽經久不愈的，要考慮是否有痰飲伏于胸肺之中。雖然本病患者多以干咳為臨床特征，但是從現代醫學的角度而言，其病理生理改變與哮喘病相似，也是持續的氣道高反應性變化和氣道的炎癥反應。有醫家認為：本病的本質是哮病，咳嗽為其標象。本病存在的氣道的慢性炎癥反應實為“無形之痰”，因此，宿痰伏肺仍是本病纏綿反復的宿根[13]。痰飲之邪生化之源在脾。現代人生活方式多見恣食肥甘厚味，貪涼飲冷，殊不知飲食自倍，脾胃乃傷。脾為肺之母臟，脾氣虧虛，肺氣更易受邪影響。

綜上所述，肝脾失和，木火焚金是CVA患者的重要病機。

1.3 氣陰兩虛，久病及腎 中醫理論認為：咳嗽病位在肺，久咳病位在脾，而咳喘病位關乎腎，故肺脾腎3臟的功能失常與“久咳必虛”有密切的關系。肺為氣之主，腎為氣之根。腎氣虧損，攝納失常，腎不納氣，上逆于肺，發為咳嗽。王教授認為：患者久咳不愈，與先天稟賦不足，腎中陰陽虧虛密切相關。肺喜潤惡燥，久咳不愈，內熱損耗，燥邪犯肺均可導致肺陰受損，則咳嗽經久不愈。

綜上所述，王教授認為：氣陰兩虛，腎不納氣亦為CVA患者的常見病機，但此證型更多見于青少年先天腎氣不足，復感外邪所致的CVA，在成年人CVA中則較為少見。

2 辨治探討與用藥思路

2.1 祛風散邪，善用蟲藥復肺氣宣降 王教授認為：祛風散邪，疏風解癢，恢復肺氣之宣發肅降功能為治療本病的一個重要著眼點。咽癢刺激多為本病的前驅癥狀，咽癢則咳嗽不止，不癢則咳嗽緩解。這符合中醫學認為的“風盛則攣急”“風盛則癢”的病機表現。疏散風寒邪氣的藥物中，王教授善用麻黃、防風、荊芥。麻黃宣散風寒，其性峻猛，對于疏散風寒邪氣常有極佳的療效。外風時可引動內風，而荊芥、防風不僅可疏散外風邪氣，更能有使內風自止之功，兼能利咽止癢，臨床用之可謂一舉多得。針對此病咽喉不適癥狀嚴重者，王教授善用玄參、射干、生甘草、桔梗等藥以清利咽喉，利咽止咳。

蟲類藥物性多走竄，屬血肉有情之品，多具有透關達竅、祛風通絡之功，且易于人體吸收利用。風為百病之長，善兼夾其它邪氣入侵人體，風邪入絡，內風伏肺者，非蟲類藥物之走竄飛升之性不可治之。王教授針對此病，多選用全蝎、僵蠶、蟬蛻等藥。全蝎息風止痙、通絡止痛、攻毒散結。針對此病的現代醫學病理改變：氣道慢性炎癥和高反應性改變。有現代藥理學研究表明：全蝎有改善慢性氣道炎癥的效果，它可以通過緩解慢性炎癥[14]，調節免疫細胞數量，增強細胞免疫力[15]來達到祛風解痙，止咳平喘的作用。王教授常選全蝎、蟬蛻藥對兒來針對患者遇冷空氣、異味、油煙等而導致咳嗽加重發作的情況。用蟬蛻10 g，全蝎6 g既可宣肺止外風，又可平肝熄內風，發揮抗過敏的作用。有現代藥理學研究表明：蟬蛻有改善微觀血瘀狀態[16]，還有使支氣管上皮損傷等病變減輕的作用,從而使氣道炎癥得到改善[17]。王教授善用蟲類藥，且在臨證之中注意詢問患者有無相關食物、藥物過敏史，因蟲類藥多有過敏源，且多有毒性，故在臨床使用時，過敏性患者應謹慎使用，減少用量，中病即止。

肺氣宣發肅降，王教授認為本病嗆咳不止實為肺氣上逆的表現，故在散邪祛風的同時，降氣止咳的藥物也是必須使用的，如苦杏仁、枇杷葉、蘇子、百部等。且臨床中重視患者大便情況。肺與大腸相表里，腸腑通暢則肺氣易降，肺氣宣達則大便順暢，針對咳嗽氣逆兼見大便不通者，王教授多加用苦杏仁、炙枇杷葉、紫蘇子、火麻仁以降逆肺氣，兼潤腸通便，臨床反饋效果極佳。

2.2 疏肝健脾，和調氣機以斡旋中焦 咳嗽的病機離不開肺氣上逆，肺失宣肅。人體氣機運動的基本形式是升降出入，肝氣以升發為健，肺以肅降為順，脾胃居中，為人體氣機升降之樞紐。故肝氣是否調達，脾氣是否舒暢，對肺主一身之氣機的功能有重要的影響。王教授在臨床之中，非常注意患者中焦功能是否正常。對于慢性咳嗽，正如《素問·咳論》所述：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲……”患者中焦運化失司，脾氣不能升清陽于上，胃氣不得降濁氣于下，故而影響肺氣的肅降功能。此類患者在臨床表現上多在咳嗽的基礎上伴有情志不舒、痞滿、腹脹、納差、反酸燒心等癥狀，其病機在于肝郁脾虛，肺胃之氣上逆，兼有肝郁化火，木火刑金。王教授認為：脾胃虛弱，運化無權，食積化熱，腐敗反酸，是胃食管反流病的基本病機。胃食管反流病是對咽部的慢性刺激，患者多于夜間發作而不自知，若伴有誤吸則損害氣道，長此以往，則損傷氣道黏膜，誘發氣道慢性炎癥，進而引起本病的發作。針對此類患者，王教授善用半夏瀉心湯加減以斡旋中焦，認為半夏瀉心湯祛邪作用較強，恢復脾胃功能運化作用相對較弱，故常少佐理氣，補氣藥，以達祛邪與扶正并重的目的。此病多因脾胃虛弱，兼有肝氣不舒，故以健脾疏肝、通降胃氣為主。脾胃易出現寒熱交錯，虛實錯雜的復雜情況。如《溫病條辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”治中焦需要補瀉兼施調虛實、寒熱并用平陰陽，辛苦合用復升降。王教授對中焦論治加減有法：常搭配桔梗、枳殼、萊菔子。桔梗開宣肺氣，枳殼降肺氣，萊菔子降氣導滯，上焦中焦同治，降中有升以恢復肺氣宣降及中焦氣機樞紐的作用。針對反酸燒心嚴重者，常加制吳茱萸3～5 g，海螵蛸15～20 g，浙貝母15～20 g以清熱治酸，降逆和胃。現代藥理學研究[18]證明：吳茱萸水煎劑能夠明顯對抗乙酰膽堿和氯化鋇引起的胃痙攣性收縮, 并能減少胃酸的分泌。吳茱萸和半夏瀉心湯中的黃連共用有左金丸之意，起到了清肝瀉火，降逆止酸之功。劉曉偉[19]實驗證明左金丸能抑制胃酸分泌，減輕胃黏膜損傷。

脾為生痰之源，肺為儲痰之器，王教授對于辨痰液來源并分證治之有獨到經驗：若痰為咳嗽而排出，則病位在肺；若痰白而稀者，王教授善用細辛3 g，干姜6 g，清半夏9 g。3藥共用，取小青龍湯溫肺化飲，燥濕止咳之意；若痰飲化熱，舌苔黃厚膩者，王教授多選用桑白皮20 g，黃芩15 g，生石膏30 g加強清瀉肺熱之功；若痰為晨起清嗓而出，咽喉有異物感，咳之難出，咽之不下者則病位多在脾胃，多在從中焦論治的基礎上加用木蝴蝶10 g，即可疏肝和胃又能清肺利咽；兼見痞滿者，選用香附、蘇梗、陳皮，取香蘇散之意。臨床用之，每每收效。

2.3 益氣養陰，扶正祛邪以潤肺養肺 肺為嬌臟，喜潤而惡燥。針對此病的常見的風邪入侵的病機來說，風為陽邪，風陽易化燥，燥邪易傷肺。燥盛則干，津液虧損，肺與氣道失去濡養，則見口咽干燥、咽癢、少痰、干咳等臨床表現。且CVA常反復發作，遷延難愈。久病則易導致肺陰受損。且肺為氣之主，腎為氣之根。正如《類證治裁》所云：“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”久咳不愈，常會導致肺氣虧虛，腎不納氣的病理改變。王教授在疏風散邪的治法同時，常佐以生津潤肺，益氣養陰之藥。可用生地黃、黃芪、黨參、麥冬、五味子以成生脈散之意。若兼見常因活動勞累后誘發咳嗽的患者，則加山茱萸15～30 g，以斂腎納氣。針對肺陰不足，王教授還善用白芍。他認為：當患者以反復刺激性干咳為主，痰液不多之時，可以投芍藥30 g，配合炙甘草以成芍藥甘草湯。此方原為治療肌肉筋脈攣急而導致的痛癥[20]所設，具有柔筋緩急，酸甘化陰之功。但本方也可以通過緩解支氣管平滑肌的痙攣而達到止咳平喘的效果[21]。當辨證屬風邪盛，燥咳劇烈可兼用酸甘緩急之法，在疏風散邪藥物的基礎上少佐芍藥，但是用量不益過大，且應配合散邪宣肺藥物共同使用，以防芍藥酸斂之性戀邪。

3 驗案舉例

患者女性，55歲，職員，2021年5月12日初診。主訴：陣發性咳嗽4個月，加重3 d。現病史：患者于4個月前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性，多因受寒和飽食加重，伴咽癢，無咽痛，3 d前自述因洗澡受寒而加重。刻下癥見：咽癢而咳，少量咳痰，色黃，少許泡沫，咳嗽白天重，夜間輕。微惡風寒，無喘息、氣短、乏力表現，無胸痛、胸悶、發熱，納差，口干口苦，胃脘痞悶，常有反酸燒心，平素易焦慮，且急躁易怒。有后背發沉感，腰膝痠耎無力，神志清，精神可，形體消瘦，眠差，難以入睡，大小便可，無其他不適感。曾于縣醫院進行診療，支氣管激發試驗陽性，肺通氣功能未見異常，心電圖及胸部X線片均未見異常。診斷為咳嗽變異性哮喘，欲予激素治療，患者未接受，為尋求中醫調理來診。查體聽診雙肺呼吸音基本正常，雙下肺可聞及散在濕啰音。舌黯紅、苔黃厚膩，脈弦細數，寸脈微緊，兩關大而有力。既往史：有高血壓病史10年，未規律服藥治療，有反流性食管炎病史3年，未治療。西醫初步診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫診斷：咳嗽，證型為風寒外襲，內有郁熱，虛實錯雜證。治宜疏風散寒，清熱止咳，兼以平調中焦虛實寒熱。治以麻杏石甘湯合半夏瀉心湯加減：蜜麻黃6 g，炒苦杏仁、蟬蛻各10 g，荊芥6 g，生石膏30 g，清半夏9 g，陳皮、干姜各10 g，黃連6 g，制吳茱萸3 g，黃芩12 g，浙貝母10 g，海螵蛸20 g，白前、蜜紫菀、蜜百部各10 g，麩炒枳殼15 g，桔梗10 g，甘草6 g。免煎顆粒7劑，早晚飯后2次，溫開水沖服，并囑患者節飲食，避風寒，暢情志。2021年5月19日2診，患者咳嗽減輕，痰較前減少，色黃，咽癢緩解，已不惡風寒，食欲較前有所改善，仍有反酸燒心，食后腹脹，偶有胸悶，大便偏干，眠差。舌質黯紅、邊有齒痕、苔薄黃膩，脈弦細數，右關脈弦而有力。辨證可知風寒外邪已基本祛除，中焦寒熱虛實錯雜之象明顯，治以半夏瀉心湯加減。清半夏9 g，黃芩10 g，黃連、干姜各6 g，黨參15 g，醋香附、紫蘇梗、陳皮各10 g，海螵蛸20 g，蟬蛻6 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷葉15 g，土茯苓30 g，炙甘草3 g，蒲公英30 g。免煎顆粒21劑，服法同前。2021年6月9日3診，患者咳嗽咽癢癥狀明顯減輕，已基本不咳，無痰，食欲較前明顯改善，偶有反酸燒心，口干口渴，腰膝痠耎，偶有失眠，大便干。舌紅、苔薄，脈細數。證屬氣陰兩虛，予麥味地黃丸加減：生地黃 15 g，麥門冬、五味子各10 g，杜仲20 g，茯苓 10 g，炒萊菔子、炒白術、炙黃芪各15 g，清半夏9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，海螵蛸15 g，砂仁5 g，炙枇杷葉、炒苦杏仁各10 g，炒紫蘇子15 g，炒棗仁30 g，合歡皮15 g。免煎顆粒21劑，服法同前。半年后電話隨訪，患者病情控制良好，咳嗽偶因情志、受涼發作，但不嚴重，自述食欲、氣色較前改善很多，睡眠較診治前亦有明顯改善，無其它不適感。

按語：患者中年女性，初診以陣發性咳嗽4個月，加重3 d為主訴，其咳嗽多由受寒和飽食后加重，這提示其咳嗽可能與衛陽之氣不足和中焦失衡有關。刻下癥見咽癢而咳，痰少色黃，晝輕夜重，這為內有郁熱的表現。患者有反流性食管炎的既往病史，且刻下癥見納差，口干口苦，胃脘痞悶，反酸燒心。平素焦慮，急躁易怒。這提示著患者有肝郁脾虛，胃氣上逆，中焦虛實錯雜的病機。結合患者舌脈諸證，以麻杏石甘湯合半夏瀉心湯加減。方中麻黃、苦杏仁宣降肺氣，合用荊芥、蟬蛻以疏風散邪、清熱利咽；石膏清泄肺胃郁火。半夏瀉心湯加減補瀉兼施，寒熱并用以斡旋中焦，佐以浙貝母、海螵蛸、吳茱萸降逆治酸；桔梗開宣肺氣，枳殼降肺氣，降中有宣以恢復肺氣宣降及中焦氣機升降；在諸多溫燥散邪，化濕和中藥物的基礎上加用白前、蜜紫菀、蜜百部潤肺化痰止咳，防溫藥化燥傷陰。諸藥共奏疏風散寒、清熱化痰、和解脾胃、止咳平喘之功。二診時患者咳嗽咳痰減輕，食欲較前有所改善，縱觀舌脈諸證可知：其風寒邪氣已散，郁熱尚存，中焦仍有虛實寒熱錯雜之象，王教授認為此患者之咳嗽多因中焦氣機不暢，肝郁化火，木火焚金所致。故表邪祛除之后當著重處理肝脾失和，中焦失衡的病機。方用半夏瀉心湯加減。三診時患者諸多癥狀已見明顯好轉，其邪氣漸輕，而虛象逐漸明顯。患者中年女性，素有腰膝痠耎，口干口渴的癥狀，且長期食欲不佳，形體消瘦，脾胃運化功能減退，氣血生化乏源，日久而有氣陰兩虛的病機。經過1個月的診療，實邪漸輕，虛象日益明顯。故選用麥味地黃丸加減以益氣養陰，祛邪扶正。加萊菔子、苦杏仁、枇杷葉、紫蘇子以通降肺胃氣機，兼可潤通腸腑，使得腸腑通而肺氣清；加炒棗仁、合歡皮以養心益肝、安神助眠。諸藥益氣養陰，平和調理以收功。

王教授辨治療CVA，強調病證結合。根據疾病的具體表現，擅用時方，巧用經方，并從祛風散邪，善用蟲類藥物，和調中焦氣機，注意益氣養陰、潤肺益肺多角度、多方面著手，祛邪與扶正并舉，已達治病必求于本的目的。多年臨床證明，此辨治用藥思路能明顯減輕CVA患者的臨床癥狀，降低發作頻率，改善患者體質，從而提高患者的生活質量。