中醫防治糖尿病視網膜病變的研究進展*

河北中醫學院研究生學院

冉德聰 張忠勇△ 王曉蘊△ 王元松△(石家莊 050091)

提要 糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)最嚴重的并發癥之一，是失明的主要原因之一。隨著DM患病率快速增長，DR的發病率也逐年上升，如何有效防治已成為醫學界關注的重點。現代醫學治療手段應充分掌握其適應證、存在著明確的副作用、面臨著問題及困惑。中醫學對DR認識已久，圍繞整體觀念和辨證論治，很多醫家在提高DR臨床療效上做了大量工作，取得了良好的療效，積累了寶貴的臨證經驗。文章選取近年來中醫防治DR文獻，從病因病機、辨證施治、針灸療法、治未病、藥食同療等方面對相關內容進行了梳理綜述，以期為臨床治療提供參考。

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)重要的微血管病變[1]，是最常見的視網膜血管病，成為40歲以上人群主要致盲眼病之一。依據DR的發展階段和嚴重程度，臨床分為非增殖型(NPDR)和增殖型(PDR)[2]。糖尿病黃斑水腫(DME)是導致糖尿病患者視力下降的主要原因，可發生于DR的各階段[3]。

目前，有關DR的研究方向很多，但是對于DR確切的發病機制尚無統一定論[4]。抗血管內皮生長因子(VEGF)治療已經成為眼科血管增生性疾病的一線治療選擇，但給藥方式增加了眼內炎、玻璃體出血等并發癥的發生風險，且藥物價格昂貴以及更長遠的療效評價有待臨床研究[5]。治療方案的選擇，應充分掌握其適應證。現代醫學治療方式上的新進展以及抗VEGF治療聯合治療仍需要進一步探究[4，6]。圍繞整體觀念和辨證論治，中醫防治DR存在很大的空間。很多醫家在提高DR臨床療效上做了大量工作，取得了良好療效，中醫中藥防治DR優勢不斷凸顯，現將近年來的研究進展歸納如下。

1 DR的病因病機

中醫學對本病認識已久，劉守真《宣明論方·消渴總論》言消渴“可變為雀目或內障”，張子和《儒門事親·三消論》也云：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類。”其屬于中醫學“視瞻昏渺”“暴盲”“消渴內障”等范疇。DR病因病機復雜，現代中醫各家從陰陽、臟腑、經絡等方面進行了闡述。陽虛是DR病情進展的本質，是其轉變為增殖型的關鍵因素。“陽化氣”不足為DR的關鍵病機[7]。DR的進展與督脈陽虛密切相關[8]。樸氏等[9]以消渴傳變為消渴目病的病機規律。消渴以腎虛為本，消渴日久，耗竭腎陰，“母病及子”，累及肝臟，并發目疾。并且，肝在竅為目，肝與目在生理病理上關系密切。仝小林[10-11]認為糖尿病可分為肥胖型與消瘦型兩大主要類型。肥胖型屬脾癉范疇，消瘦型屬消癉范疇。脾癉眼病脾腎陽虛，絡脈瘀滯。消癉眼病火熱與氣虛、陰虛并存。李志英教授[12]認為病因多屬本虛，因虛生濕、致瘀，為本虛標實證。董氏等[13]認為《金匱要略》血痹和糖尿病微血管并發癥的共同病因為血絡損傷，從血痹病傳的規律探討糖尿病微血管并發癥的證治特點，提出DR病因病機為血痹津血虧虛加重而病傳血證虛勞亡血。郭氏等[14]基于中醫絡脈理論，從“絡”闡釋DME的發病機制，提出久病入絡，正虛絡傷，絡脈瘀阻，血瘀水停，絡脈氣血滲灌失調；以及脾腎不足，運化無力，致水液痰濕結聚黃斑。

2 DR的臨床防治

2.1 辨證分型 林蘭教授[15]將DR辨證為5型：(1)肝郁氣滯，目絡受阻，以丹梔逍遙散加減疏肝行氣消滯；(2)脾虛濕盛，痰濁阻絡，以溫膽湯加減健脾化痰通絡；(3)肝腎不足，水虧目黯，以駐景丸加減補益肝腎明目；(4)氣血兩虛，目失所榮，以八珍湯加減補氣養血明目；(5)陰虛陽亢，火傷目絡，以犀角地黃湯加減清肝涼血明目。著名中醫眼科學家龐贊襄學術繼承人劉懷棟[16]將DR分為3型：(1)陰虛血熱型，常用滋陰涼血解郁湯；(2)氣陰兩虛型，常用益氣養陰解郁湯；(3)肝郁脾虛型，常用清肝解郁益陰滲濕湯。張氏等[17]基于玄府理論將DR分虛實論治，補虛為主者：(1)氣血虧虛，治宜益氣補血，常選益氣聰明湯或芎歸補血湯；(2)脾腎兩虛，治宜補腎健脾，常選加味腎氣丸或桂附地黃湯；(3)肝腎不足，治宜滋補肝腎，常選駐景丸加減方或杞菊地黃丸。祛實為主者：(1)熱郁玄府，治宜清熱解郁，常選玉泉丸合白虎加人參湯加減；(2)瘀血內停，治宜活血化瘀，常選血府逐瘀湯或通竅活血湯；(3)痰濕阻滯，治宜除濕化痰，常選參苓白術散和二陳湯。趙氏等[18]將DR分為3個證型，以玉液湯為基礎化裁而來的類方可以針對不同的證型。(1)初期以氣陰兩虛為主，基本組成為山藥、天花粉、白術、山茱萸，以補氣養陰藥物為主；(2)中期以肝腎虧虛為主，基本組成為黃芪、葛根、丹參、三七，以補肝腎強腰膝、活血生津藥物為主；(3)晚期以陰陽兩虛為主，基本組成為黃芪、葛根、丹參，以滋陰溫陽藥物為主。另外，陰虛燥熱作為3種證型共同的致病基礎，六味地黃丸與杞菊地黃丸類方靶向治療這一致病基礎，出現在不同證型中。黃芪、葛根這些益氣生津藥物也是針對陰虛燥熱而設。

2.2 自擬方治療 在近年來很多中醫防治DR臨床研究的文獻中存在自擬方。從常規藥物治療到激光光凝，自擬方廣泛應用于DR各階段的治療。史氏等[19]在常規西藥治療基礎上加服升清降濁通絡明目方(藥物組成：黃芪、蒼術、大黃、枳實、厚樸、肉桂、玄參、山藥、丹參、澤蘭、三七、益母草、山楂、決明子、澤瀉、黃連、瓜蔞、密蒙花)治療氣陰兩虛、脈絡瘀阻型2型糖尿病非增殖期視網膜病變100例，并與單純常規西藥治療100例對照觀察。發現治療組眼底及視力改善情況均優于對照組。翟氏等[20]將80例陰虛血瘀型DR屬Ⅰ、Ⅱ期病變患者隨機分為觀察組與對照組各40例，2組均給予常規治療，在此基礎上，觀察組采用護網明目湯(藥物組成：石斛、葛根、赤芍、丹參、楮實子、天花粉、黃精、決明子)聯合羥苯磺酸鈣膠囊治療，對照組單純羥苯磺酸鈣膠囊治療。發現觀察組療效優于對照組；治療后中醫癥狀評分主癥、次癥評分比較，觀察組均低于對照組。馮氏[21]采用明目地黃湯加減(藥物組成：黃芪、決明子、生地黃、牡蠣、浮小麥、牡丹皮、益母草、山茱萸、山藥、枸杞子、茯苓、葛根、茺蔚子、丹參、澤瀉、三七)聯合激光治療肝腎陰虛型DR 64例(110眼)，并與單用激光治療64例(110眼)對照觀察。發現觀察組療效及視力改善情況優于對照組。陳氏等[22]采用密蒙花方(藥物組成：生黃芪、烏梅、黃連、肉桂、密蒙花、益母草、女貞子)聯合全視網膜激光光凝術治療2型DR 42例，并與單純采用全視網膜激光光凝術治療42例對照觀察,發現觀察組視力及眼底改善情況均優于對照組。

2.3 中成藥治療 中成藥亦廣泛應用于DR的治療，尤其對于糖尿病非增殖期視網膜病變。王氏等[23]在基礎疾病治療基礎上加服桂枝茯苓丸治療血瘀阻絡型2型糖尿病非增殖期視網膜病變 33例，并與單純基礎疾病治療32例對照觀察。發現桂枝茯苓丸能夠更好地提高患者視力，改善眼底病變情況和中醫證候。位氏等[24]將62例氣陰兩虛、血行瘀滯型2型糖尿病非增殖期視網膜病變患者隨機分為治療組30例和對照組32例，2組均行基礎治療，對照組加用羥苯磺酸鈣膠囊，治療組在對照組治療方案的基礎上加用津力達顆粒聯合通心絡膠囊。發現總有效率治療組高于對照組，中醫證候改善情況治療組優于對照組。王氏等[25]將200例DR患者隨機分為治療組對照組各100例，對照組口服胰激肽原酶腸溶片，治療組在此基礎上加服和血明目片。發現治療組臨床療效及眼底情況優于對照組，且安全性好。李氏[26]將80例2型糖尿病非增殖期視網膜病變患者隨機分為治療組對照組各40例，2組均給予常規治療，對照組口服甲鈷胺片，治療組在對照組基礎上加服明目地黃丸。發現聯合應用具有較好的療效，可改善視網膜病變。高氏等[27]將80例2型DR患者隨機分為觀察組43例(74眼)和對照組37例(69眼)，治療前2組患者均給予內科常規治療，觀察組采取復方丹參滴丸聯合激光光凝，對照組單純激光治療。研究發現聯合應用能夠有效改善視力，療效好于單純激光光凝。周氏等[28]采用復方血栓通膠囊聯合激光治療DR 單眼病變50例，并與單純激光治療50例對照觀察。發現聯合治療的臨床效果顯著。

2.4 針灸療法

2.4.1 毫針刺法：單純針刺或針刺聯合療法(針刺結合中醫治療或者西醫治療)治療DR具有較高的臨床價值[29]。喬氏等[30]將34例2型DR分期Ⅱ期眼底出血患者在保證血糖控制在正常范圍的基礎上，以“過眼熱”針法為主針刺風池、太陽、睛明、攢竹、三陰交、合谷。自身前后對照發現針刺治療能夠改善癥狀及眼底出血，提高視力，療效確切。劉氏等[31]主穴配穴辨證針刺治療輕、中度糖尿病非增殖期視網膜病變無DME 40例，并與熱熨治療45例對照觀察。發現2種療法均能改善患者主觀癥狀，且針刺療效優于熱敷，值得在社區推廣應用。

2.4.2 穴位注射法：該方法將針刺和藥物的雙重刺激作用有機結合起來。史氏等[32]將68例氣陰兩虛，瘀血阻絡型2型糖尿病非增殖期視網膜病變患者隨機分為聯合組對照組各34例(68眼)，在常規治療基礎上，聯合組給予穴位注射結合中藥湯劑治療，對照組中藥湯劑治療。發現聯合治療能夠提升患者中心視力，臨床效果顯著。袁氏[33]將86例氣陰兩虛型DR患者隨機分為觀察組對照組各43例，觀察組給予加味補陽還五湯聯合穴位注射治療，對照組單純穴位注射治療。發現聯合治療能夠降低患者血糖水平，改善視網膜微循環。上述研究說明穴位注射或中藥湯劑對DR都有療效，且聯合應用療效優于單一療法；同時說明穴位注射治療DR效果明確。

2.4.3 穴位貼敷法：陳氏[34]將86例氣陰兩虛、郁熱夾瘀型DR隨機分為對照組觀察組各43例，在血糖控制的基礎上，對照組給予羥苯磺酸鈣膠囊，觀察組在對照組治療方案的基礎上增加穴位貼敷(穴選太陽、陽白、睛明)聯合化瘀復明湯。發現聯合治療能夠改善患者視功能及視網膜中央動脈血流動力學指標，提高療效，安全性好。

2.4.4 耳針法：耳穴壓丸法是目前最常用的方法。龍氏[35]將60例氣虛血瘀型2型糖尿病非增殖期視網膜病變患者隨機分為治療組對照組各30例(50眼)，在按護理方案進行健康指導基礎上，治療組采用耳穴壓豆(耳穴選肝、脾、內分泌、耳迷走神經反射點、眼、屏間前、屏間后)聯合中藥離子透入，發現此法能夠改善患者癥狀以及視力和眼底病變。

2.5 治未病 防治DR視覺損傷的關鍵是“防”，不是“治”，這是唯一能夠降低DR高發病率和高致盲率的有效方法[36]。中醫防治理論特別強調“防重于治，防治結合”。金威爾教授[37]在前賢醫家的基礎上設立了加味補陽還五湯(補陽還五湯去地龍，加生地黃、玄參，蒼術、茯苓、山藥)用于DR臨床防治。王氏等[38]借鑒現代醫學對亞臨床DME的認識，認為其核心病機為脾氣虧虛，水濕內停。辨證為2型：(1)氣陰兩虛，治宜益氣養陰，方用密蒙花方；(2)氣虛水停，治宜益氣健脾、利水消腫，藥用黃芪、附子、桂枝、白術、茯苓、淫羊藿、車前子。在精準評估的基礎上，從心身、生活方式、運動、飲食等方面調護，中藥干預，預后評價以構建中醫防治方案。

2.6 藥食同療，心身同治 藥膳有益于DR患者調護，李志英教授[12]提出：(1)氣陰兩虛，以山藥豬胰燉湯(鮮豬胰1個，鮮山藥250 g，鹽2 g)益氣養陰；(2)陰陽兩虛，以知母人參茶(知母30 g，人參15 g)生陽長陰。另外，很多醫家[12，37-40]提出DR病程長，治療過程中注重觀察患者情志，并加以疏導，鼓勵患者保持良好的心態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。在遣方用藥時，辨證予以疏肝理氣，調暢情志，隨證加減疏肝解郁、清肝瀉火、健脾和胃中藥。

2.7 基礎治療 DR發病率與糖尿病的病程、控制情況等有關。肥胖、吸煙、高血脂、妊娠、高血壓、腎病等可加重DR[2]。治療應嚴格控制血糖，治療高血壓，定期眼底檢查[2]。DR的治療是綜合性治療，包括全身治療和眼局部治療。全身治療主要是采用系統用藥控制血糖、血壓、血脂等。中藥多為復方制劑，兼顧降糖調脂、改善微循環的功效，符合DR綜合治療的趨勢，具有一定的發展潛力[41]。很多醫家重視基礎治療。高彥彬教授[42]強調不可偏廢現代醫學基礎治療。盡量使患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂達標。針藥結合是張仁[40]的治療思路與特色，強調穩定血糖是控制DR的前提，針對DM的治療用藥需要堅持；同時，對于抗VEGF治療持開放、積極的態度。李志英教授[12]指出對患者進行DM健康教育、病情監測。

3 展望

辨證論治是中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則。在近年來大量中醫防治DR臨床研究的文獻中，很多臨床研究在病例選擇時中醫診斷標準、納入標準均明確了辨證分型，彰顯了辨證論治的基本原則。遺憾的是，一些臨床研究診斷標準、納入標準并未提及辨證，發揚中醫學辨證論治的診治優勢更是無從談起。另外，有些研究在病例選擇方面明確指出糖尿病分型，DR臨床分期或分級，DME分級。一些研究在治療方法方面對照組常規治療方案有待明確，DR患者控制血糖、血壓、血脂等基礎治療不可或缺。應加強實驗研究設計，做高水平的臨床研究，病例選擇、治療方法、療效評定標準等內容規范化，為中醫治療DR提供有說服力的臨床依據。

借鑒現代醫學對DR臨床分期或分級的認識，發揮中醫比較優勢。臨床治療中，對于DM患者，應嚴格控制血糖，治療高血壓，定期眼底檢查，及時發現問題，及早治療。現代醫學指出DR一級預防和二級預防工作的“主戰場”在社區，強調首先嚴格控制血糖、血壓和血脂水平，其次健康教育[36]。對于糖尿病非增殖期視網膜病變，特別是輕、中度糖尿病非增殖期視網膜病變，在“治未病”思想指導下，遵循辨證論治的基本原則，不論是自擬方、中成藥，還是毫針刺法、穴位注射法、穴位貼敷法、耳針法等針灸技術，中醫療法在臨床中均取得了良好的療效。許多臨床研究選用糖尿病非增殖期視網膜病變患者作為研究對象。針對上述中醫臨床適宜病種，應篩選療效可靠、便于推廣的治療方式。治療方式的多樣性為患者選擇提供了可能，使患者接受個體化的治療方案。對于DR中醫臨床治療方式選擇多種多樣。在針灸治療方面，不僅有單純針刺，也有針刺聯合療法，還有不同針灸技術以及中藥的聯合應用。穴位注射與中藥湯劑聯合應用，使針刺、注射藥物、口服中藥湯劑協同作用，發揮較好的臨床療效；常規西藥口服治療基礎上增加穴位貼敷聯合中藥湯劑口服，發揮協同增效作用，提高臨床療效。知名針灸專家張仁在長期臨床實踐的基礎上提出2種及2種以上針灸技術的綜合運用即“綜合方術”。針刺為君，眼周穴位注射為臣，眶周皮膚針叩刺為佐，耳穴貼壓為使，諸法合用，提高針刺即時及持續效應[40]。類似于中藥配伍中的相須、相使(“須使”增效)，應在臨床中探索、歸納、總結出安全、有效、可行的組合，并推廣應用，以發揮針灸優勢。

綜上所述，遵循辨證論治的基本原則，借鑒現代醫學對DR臨床分期或分級的認識及基礎治療。對于糖尿病非增殖期視網膜病變，特別是輕、中度糖尿病非增殖期視網膜病變等中醫臨床適宜病種，充分發揮中藥、針灸等治療優勢，造福DR患者。