卒中患者的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理探討

芮茗

卒中和睡眠-覺(jué)醒障礙均是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，二者具有潛在的類似危險(xiǎn)因素。有研究提示，卒中和睡眠-覺(jué)醒障礙呈現(xiàn)雙向因果關(guān)系并可合并發(fā)生[1]。卒中患者常見(jiàn)的睡眠-覺(jué)醒障礙有失眠、睡眠需求增多、日間過(guò)度思睡、疲勞和焦慮等，上述問(wèn)題也可聯(lián)合出現(xiàn)[2-4]。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，其他如睡眠呼吸障礙、心肺功能障礙、感染、發(fā)熱、焦慮和抑郁等也可能誘發(fā)或加重卒中患者的睡眠-覺(jué)醒障礙[5-10]。目前睡眠-覺(jué)醒障礙的治療主要以藥物為主，但長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物會(huì)引發(fā)依賴性和耐藥性，并可能出現(xiàn)記憶障礙、認(rèn)知障礙、夜間摔倒等不良事件[11]。同時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥物可能還會(huì)加重卒中的癥狀。基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理作為非藥物干預(yù)措施，是治療卒中患者睡眠-覺(jué)醒障礙的有益補(bǔ)充。目前國(guó)內(nèi)外的一些相關(guān)指南，如世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健中精神障礙的藥物治療指南、日本的正確使用催眠藥和停藥診療指南、美國(guó)成人慢性失眠癥的臨床評(píng)價(jià)與管理指南以及2018年我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中均強(qiáng)調(diào)幫助患者建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的重要性[12-15]。

近年來(lái)神經(jīng)醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)對(duì)卒中患者睡眠-覺(jué)醒障礙的認(rèn)識(shí)不斷深入，卒中的主要防治措施也在不斷完善，其中針對(duì)卒中患者睡眠-覺(jué)醒障礙的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理也越來(lái)越受到重視。基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理可配合藥物治療，共同構(gòu)成完整的卒中診療體系。卒中患者的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理主要有醒后衛(wèi)生、入睡衛(wèi)生、睡眠環(huán)境、精神衛(wèi)生、睡眠習(xí)慣、藥物管理以及其他相關(guān)管理。卒中患者的癥狀和臨床表現(xiàn)呈多樣化，應(yīng)按照患者的身心狀態(tài)和需求制訂個(gè)體化的基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理方案。

1 醒后衛(wèi)生管理

人體睡眠覺(jué)醒后，身體和精神活動(dòng)重新開(kāi)始，血小板聚集性、血壓、心率以及兒茶酚胺水平等均有改變。清晨到中午這個(gè)時(shí)間段中，缺血性卒中、出血性卒中和TIA的發(fā)病率均有所增高。醒后卒中占缺血性卒中的8%，在部分國(guó)家和地區(qū)可高達(dá)27%[16]。真實(shí)世界的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)提示醒后衛(wèi)生管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

卒中患者的醒后衛(wèi)生管理主要是遵循晝夜規(guī)律安排每日的起居作息，保持睡眠-覺(jué)醒與晝夜節(jié)律同步。每日?qǐng)?jiān)持在相同時(shí)間起床[17]，定時(shí)起床比定時(shí)臥床更重要，早起是扭轉(zhuǎn)睡眠-覺(jué)醒障礙惡性循環(huán)的第1步[18]。醒后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響夜間入睡后的熟睡感，因此有研究者認(rèn)為患者醒后不應(yīng)過(guò)度延遲離床的時(shí)間[19]。另外，應(yīng)避免自己的睡眠總時(shí)間超過(guò)同齡人群的平均睡眠總時(shí)間[19]。加強(qiáng)醒后衛(wèi)生管理可能會(huì)提高卒中警報(bào)的全項(xiàng)知曉率[20]。

2 入睡衛(wèi)生管理

日間思睡和睡眠片段化是卒中患者常見(jiàn)的睡眠-覺(jué)醒障礙。睡前需要放松身心，避免興奮，如出現(xiàn)過(guò)度興奮可不受定時(shí)臥床的約束，應(yīng)在感到確實(shí)困倦后才臥床。強(qiáng)烈的入睡意識(shí)反而會(huì)增強(qiáng)大腦的清醒度，延長(zhǎng)睡眠潛伏期[21]。

睡前1 h停止興奮性活動(dòng)。睡前3～4 h停止飲用含有咖啡因的飲料。卒中患者應(yīng)積極戒煙，未能戒煙的患者睡前1 h應(yīng)停止吸煙。另外，卒中患者應(yīng)避免飲酒，特別是避免睡前飲酒。睡前飲酒會(huì)縮短睡眠潛伏期，減少睡眠前半程的快速眼動(dòng)睡眠，增加后半程的淺睡眠時(shí)間，導(dǎo)致總睡眠時(shí)間減少和日間思睡。酒精還有興奮神經(jīng)的作用，且個(gè)體對(duì)酒精的代謝能力有明顯差異，鎮(zhèn)靜催眠藥物不可與含酒精的飲料同時(shí)服用[22-23]。

部分卒中患者有睡眠呼吸暫停現(xiàn)象。吸煙和飲酒均與睡眠呼吸暫停有關(guān)。有研究提示飲酒量與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，戒煙、減少飲酒和減輕體重均可有效地改善睡眠呼吸暫停的癥狀。研究還顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)治療改善后，患者的卒中和高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降[24]。

為患者擬定睡前準(zhǔn)備工作表，采用個(gè)體化的身心放松方法進(jìn)行入睡衛(wèi)生管理，如肌腱伸展簡(jiǎn)易操、按摩、熱瑜伽、輕音樂(lè)、溫水浴以及配合患者喜歡的空氣芳香劑等。有研究者認(rèn)為沐浴可升高人體的表層體溫，增大深部體溫的下降幅度，縮小這兩個(gè)體溫的差值，誘導(dǎo)深度睡眠[25]。沐浴要在睡前1～2 h前結(jié)束，水溫不宜過(guò)高[26]。泡腳也是睡前調(diào)節(jié)體溫的方法。卒中患者如因身體和客觀條件無(wú)法沐浴亦可選擇泡腳。需要注意的是，上述睡前準(zhǔn)備工作有不同的適用條件，也有不同的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需在專業(yè)指導(dǎo)下實(shí)施。

3 睡眠環(huán)境管理

睡眠環(huán)境包括睡眠空間和社會(huì)環(huán)境因素，其中社會(huì)環(huán)境因素是非可視的抽象概念。睡眠空間包括內(nèi)部空間（寢具內(nèi)空間）、中部空間（寢室內(nèi)空間）和外部空間（寢室以外的所有空間），是可視的具體物象。睡眠內(nèi)部空間包括被、褥、枕頭、床單、被褥-人體界面等；中部空間包括寢室四周墻壁、地面、天花板、門(mén)窗和室內(nèi)空間；外部空間包括寢室周邊房間、走廊、廁所、浴室、樓梯、居民樓、小區(qū)、街道、城區(qū)中綠地、城區(qū)中河流湖泊以至城區(qū)所在的氣候帶等。

睡眠中部空間的環(huán)境因素如噪聲、光線、溫度、濕度、病房監(jiān)護(hù)裝置等也可引發(fā)或加重卒中患者的睡眠-覺(jué)醒障礙。良好的睡眠環(huán)境和睡眠空間可改善卒中患者的睡眠-覺(jué)醒障礙[27]。有研究提示，寢室的溫度、濕度、噪聲和光線等中部空間因素，以及被褥、睡衣等內(nèi)部空間因素均與睡眠質(zhì)量有關(guān)[28]。將卒中患者安置在相對(duì)安靜甚至單獨(dú)的病房中可避免噪聲和光線的刺激，降低視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的刺激對(duì)入睡和維持睡眠狀態(tài)的干擾程度。良好的室內(nèi)換氣和氣流調(diào)節(jié)可提高睡眠的舒適度，減少寢室內(nèi)衣物和雜物的儲(chǔ)放能降低室內(nèi)異味和室內(nèi)揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生，降低嗅覺(jué)刺激對(duì)入睡和維持睡眠的干擾程度。在寢室、洗手間和走廊等人體移動(dòng)區(qū)內(nèi)安置環(huán)墻橫桿式扶手，并選用防滑吸音的軟質(zhì)地板材料可預(yù)防患者睡眠中途覺(jué)醒后下地行走時(shí)意外事故的發(fā)生。

睡眠外部空間會(huì)直接影響中部空間的睡眠舒適程度。位于寒冷或多雨地區(qū)的寢室需要提高建材的保溫、吸濕、防霉等性能。高性能的人工智能型空調(diào)和新型空氣凈化循環(huán)器等可在不同程度上彌補(bǔ)特殊外部空間對(duì)中部空間造成的負(fù)性影響。外部空間的影響因素還包括寢室所處地區(qū)的地理氣候以至全球的氣候變化。全球氣溫升高超過(guò)1.5 ℃可導(dǎo)致總死亡人數(shù)上升及精神障礙、心血管疾病、傳染病等的發(fā)病率上升。氣候變化還導(dǎo)致了易感人群如老人和低收入者的總睡眠時(shí)間減少和中途覺(jué)醒的增加[29]。

4 精神衛(wèi)生管理

醒后休養(yǎng)感是身心健康的重要組成部分，失眠或醒后無(wú)休養(yǎng)感是心理障礙發(fā)生的危險(xiǎn)前兆。日間困倦和身心痛苦是抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，精神和心理狀態(tài)也會(huì)影響到睡眠質(zhì)量。卒中后抑郁是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常與睡眠-覺(jué)醒障礙合并出現(xiàn)。評(píng)估卒中患者的心理變化和認(rèn)知狀態(tài)，可幫助患者糾正對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知或觀念。溝通困難或隱藏情緒的患者需要他人耐心引導(dǎo)和鼓勵(lì)，從而與外界積極地交流[19]。患者的家庭和社會(huì)關(guān)系可以共建以患者為中心的精神衛(wèi)生管理支撐體系[11]。接納承諾療法、認(rèn)知形成、睡眠限制或睡前肌腱放松等認(rèn)知行為療法可應(yīng)對(duì)卒中患者個(gè)體化心理支持和健康教育的需求[30]。有研究顯示認(rèn)知行為療法治療睡眠-覺(jué)醒障礙的長(zhǎng)期療效優(yōu)于藥物療法[31]。

5 睡眠習(xí)慣管理

睡眠習(xí)慣管理可以從記錄睡眠日記開(kāi)始。睡眠日記可幫助卒中患者關(guān)注自身睡眠狀況的變化，特別是在特殊事件發(fā)生時(shí)。腦組織不同部位受損可能出現(xiàn)不同類型的睡眠-覺(jué)醒障礙，如前腦被蓋部受累會(huì)出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠行為障礙，皮質(zhì)和腦干部位受累會(huì)出現(xiàn)不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）或周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（periodic limb movement disorder，PLMS），另外，卒中還可誘發(fā)醫(yī)源性睡眠相關(guān)性磨牙（sleep bruxism，SB）。RLS和PLMS會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，SB會(huì)誘發(fā)高血壓并增加卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。打鼾、睡眠呼吸暫停、腿痙攣、異常發(fā)聲、噩夢(mèng)等也是卒中患者睡眠-覺(jué)醒障礙的相關(guān)癥狀，這些異常現(xiàn)象也可通過(guò)睡眠日記記錄留檔。

有研究提示良好的睡眠習(xí)慣可減輕睡眠-覺(jué)醒障礙的部分癥狀。規(guī)律運(yùn)動(dòng)和按時(shí)就餐與良好睡眠有關(guān)[32-33]。日間至少1 h的適宜體育活動(dòng)可促進(jìn)夜間的深度睡眠。睡前劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)延長(zhǎng)睡眠潛伏期，因此應(yīng)避免睡前高強(qiáng)度的活動(dòng)[34]。早、中、晚3次按時(shí)就餐可減少人體晝夜節(jié)律紊亂的發(fā)生。日間接受陽(yáng)光或自然光照射有助于夜間褪黑素的分泌，促進(jìn)深度睡眠[35]。午睡最遲要在15時(shí)以前結(jié)束，最好控制在20～30 min以內(nèi)[36]。

6 藥物服用管理

藥物管理是睡眠衛(wèi)生管理中不可缺少的部分。患者自己選擇或變更藥物的種類、劑量和服用方法，或臨時(shí)服用他人藥物均可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。藥劑師的服藥前說(shuō)明和患者自己閱讀藥品說(shuō)明書(shū)均可幫助卒中患者了解各種藥物的藥理作用、劑型、安全劑量和服用方法，保障服藥行為的安全性。

卒中的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時(shí)又與各種睡眠-覺(jué)醒障礙交錯(cuò)，且互為因果。睡眠-覺(jué)醒障礙增加卒中患者的死亡和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。基礎(chǔ)睡眠衛(wèi)生管理這項(xiàng)積極的臨床實(shí)踐活動(dòng)可提高卒中患者的治療效果和生活質(zhì)量，還可能早期發(fā)現(xiàn)睡眠-覺(jué)醒障礙的其他現(xiàn)象，如RLS、PLMS、睡眠片段化等，為神經(jīng)和睡眠醫(yī)學(xué)研究提供更多的真實(shí)世界的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。目前有關(guān)卒中患者睡眠管理的數(shù)據(jù)有限。探討卒中患者基礎(chǔ)睡眠的衛(wèi)生管理方法，可為今后持續(xù)性地研究卒中患者的基礎(chǔ)睡眠乃至特殊睡眠的衛(wèi)生管理提供借鑒。