腦卒中偏癱患者良肢位擺放在早期康復護理中的應用現狀

陳鐘和 紀龍飛 鄧文潔 李彩新 張莉芳

腦卒中是一種常見的神經內科疾病，表現為血腦循環及神經功能障礙，具有高發病率、高致殘率、高復發率、高病死率及高經濟負擔等特點[1-2]，已成為全球重大的公共健康問題，給患者、家庭、社會帶來極大的負擔。中國腦卒中終生總體發病風險為39.9%[3]，位居世界第一，也是我國疾病致死的首位病因[4]。中國每年約有200萬例的新發卒中患者，其中70%～80%的患者經治療后仍存在肢體功能障礙[5]，無法獨立生活[6-7]。對腦卒中偏癱患者及早地進行良肢位擺放將改善其肢體功能缺失、提高生活質量?，F將腦卒中偏癱患者早期實施良肢位擺放的研究進展綜述如下，以期為腦卒中早期康復研究提供參考依據。

1 早期康復介入時機

目前臨床上[8]對于“早期”的認識與定義尚未形成統一，尤其是患病后進行首次活動的時間尚未界定。美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）早在2014年就公布腦卒中后的早期康復指導意見[9]，對腦卒中患者應盡早介入康復訓練，但何時開始實施康復的確切時間尚未統一，至今也沒有指南給出具體康復干預的時間及詳細的指導建議[10-11]。近年來，有學者[12]認為腦卒中患者開始早期康復護理的最佳時間是在發病后的24 h內，早期的康復方式主要包括主被動運動、床上翻身及良肢位擺放等，當患者的病情不穩定時，則需將康復護理時間向后延長，可在其發病后的1～2周內進行。從陳丙坤等[13]研究結果可知，缺血性腦卒中患者開始早期康復干預的時間最好是在腦卒中發病后1～3 d內，出血性腦卒中患者則在發病后3～5 d內進行最合適。但目前多數康復學者[14]一致認為，只要腦卒中患者的生命體征平穩，病情有所緩解，神經癥狀不再加重，發病48 h后可開始進行早期康復。綜上所述，為腦卒中患者進行康復訓練時應依據患者病情及最佳康復時間，以實現康復效果的最大化。

2 良肢位擺放的意義

腦卒中患者發病后常伴隨出現語言、運動等功能障礙，偏癱是更為常見的表現形式。早期良肢位擺放[15]是一種常見抑制痙攣出現及早期誘發分離運動的暫時性治療性體位，這種體位可有效改善患者的痙攣姿勢，降低肢體負擔，保持關節穩定，防止痙攣的出現及加重[16-17]。因此，為腦卒中偏癱患者進行早期的良肢位擺放不僅能促進功能障礙肢體的康復，降低致殘率，亦能減少患者的住院康復護理費，減輕患者及家庭的經濟壓力，提高其生存質量，以盡早回歸家庭、社會，增加生存信心。

3 早期良肢位擺放的應用時期

3.1 急性期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅠ～Ⅱ期即為軟癱期[18]，表現為肌張力低下、腱反射降低或者消失，多見于發病后的1～3周內。腦卒中患者由于偏癱后常出現肩向下沉后縮，其肌力、肌張力均下降，加之癱瘓期肱骨頭常置于關節囊外，肩關節穩定性差，易造成肩關節半脫位。早期預防很重要，急性期介入良肢位的擺放將有助于改善肢體功能障礙的進程。

3.2 痙攣期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅢ～Ⅳ期即為痙攣期，該期痙攣明顯與加劇，可隨意引起不同程度的共同運動，甚至出現分離運動。痙攣是運動神經元損傷的顯著臨床表現，有90%的卒中患者發病后3周內就會發生痙攣，其原因為卒中后大腦神經元具有自我復原性[19]。腦卒中患者典型的偏癱表現為上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣。痙攣姿勢[20]為：上肢為肩下沉后縮、前臂旋前、肘關節屈曲、腕關節掌屈、手指屈曲；下肢為外旋、髖膝關節伸直、足下垂內翻。若早期不注意保持正確的床上體位，偏癱程度將會加重，最新康復治療指南表明致殘率可高達86.5%[21]。在臨床護理工作中已表明早期進行良肢位擺放可以防止肌肉痙攣，減少相關并發癥的發生發展。為了使偏癱肢體盡快恢復至功能位狀態，需根據肌痙攣模式進行適當的良肢體位擺放，如上肢為伸展位，下肢為屈曲位。

3.3 恢復期(BrunnstromⅤ～Ⅵ期)良肢位的擺放

BrunnstromⅤ～Ⅵ期即為恢復期，該期協調運動大致恢復正常且痙攣已減輕或基本消失，但由于早期腦卒中患者的患側肢體和軀干肌力均比較低，沒有足夠的平衡能力。需在進行平衡訓練的基礎上增加良肢位的擺放時間，這對康復有顯著的效果[22]，即將良肢位的擺放應用在整個康復過程。

4 良肢位常用的擺放體位與方法

對腦卒中已出現運動功能障礙的患者，應進行早期的康復功能訓練，如床邊康復體位擺放，對患側肢體進行保護及運動等，不但可以促進其障礙肢體功能的恢復，避免肌肉萎縮及關節攣縮，提高患者的自理能力及生存意義[23]，也可避免出現相關疾病及因長期臥床引起的并發癥，如壓瘡、肌萎縮、肺感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染、關節攣縮及患肢水腫等，可見早期實施康復護理在腦卒中偏癱患者治療中至關重要，越早進行功能恢復越好，治療效果越佳[24]。對于腦卒中偏癱患者，在實施常規康復護理的基礎上，應給予輔助早期良肢位的干預。

目前國內良肢位擺放的常用方法[25]主要包括臥位和坐位，臥位包括仰臥位、患側臥位、健側臥位，坐位包括床上坐位及椅坐位。具體擺放方法如下：

（1）仰臥位：患者頭墊軟枕，頭朝向患側，枕頭高度適宜，以患者感覺舒適為宜，且不宜過伸、過屈；患側肩下用軟枕墊起且稍抬向前，前臂向后旋及稍拉伸外展，患側肘、髖關節伸直，手心向下，手指伸直并分開，患側上肢平放于軟枕上；患側髖下、大腿外側均放軟枕，下肢稍向內旋內收，使骨盆前傾，防止患腿外旋外展；患側膝關節稍墊起，使膝關節微屈，踝關節保持90°，防止過伸；足尖向上，保持中立位，足底不放任何東西。

（2）患側臥位：側臥位時，頭墊軟枕，高度適當，軀干稍后旋轉，背部墊枕以保持側臥姿勢，避免患肩直接被壓于身體下，患側肩部前伸，前臂向后旋，患側上肢與軀干盡可能垂直擺放，患側肘、腕關節伸直，掌心朝上，手指伸直并分開；患側髖關節伸展，膝關節略屈膝，踝關節背屈90°；患側肢體位于下方，健側上肢放于身體上或稍后方；健側下肢充分屈髖屈曲，置于軟枕上呈邁步狀；注意足底不放東西，手不握物品。

（3）健側臥位：頭墊軟枕，高度適當，軀干略向前，胸前放一軟枕，避免向后扭轉；患側肩部充分前伸，上肢上舉與軀干約呈100°角；健側肢體在下，患側肢體在上；患側上肢向下擺放于軟枕上，掌心向下，肘、腕、指關節充分伸展且手腕呈背伸位；患側腳踝背屈，足不能向內翻且不能放置任何東西；健側髖關節伸直，膝關節向后自然彎曲。

（4）床上坐位：背后需用棉被或枕頭輔助，以保持上身維持舒適且有依靠；下肢自然伸直，患側膝關節略微屈曲且墊一軟枕或毛巾于膝下，患側足底放一足托或沙袋，保持足中立位或踝關節背屈；上肢雙手十指相扣，健指在患指下方，放在胸前移動小桌上，注意肘不可屈曲及雙手懸空于桌下。

（5）椅坐位(包括椅子坐位和輪椅坐位)：①椅子坐位：安靜時平坐在有扶手的椅內，背盡量往后靠，健側肘搭于扶手上，患側肘前伸，手抱軟枕，雙腿自然下垂平放于地上；活動時平坐一般椅子，健指在患指下，雙手十指相扣，伸肘，身體稍前傾平放于前面桌子上。②輪椅坐位：患者坐于輪椅上，背后放一軟枕且盡可能往后靠，上身挺立，膝、髖關節呈90°，前臂稍向前旋，雙手可搭于扶手上，雙腳置于腳踏板上[26]。

5 良肢位擺放應用效果

目前國內多數研究者采用病例對照研究，驗證了早期進行良肢位擺放的干預實施有效、可行。封瓊慧等[27]對560例腦卒中偏癱患者進行臨床干預研究，試驗組在入院初期進行仰臥位、健側臥位和患側臥位三種良肢位的護理干預。結果在改善運動功能、提高護理滿意度、自理能力及生存質量等方面相比于對照組差異有統計學意義。與費雅雅等[28]、程秀鳳[29]的研究結果一致。錢婷[30]對90例腦卒中偏癱患者進行早期康復干預研究，實施四大抗痙攣體位（如仰臥位、患側臥位、健側臥位及床上坐位）進行早期干預，結果在減少并發癥的發生風險方面具有統計學意義，與蔡平[31]的研究結論一致。但關于早期良肢位擺放的應用效果研究，目前國外的研究現況只是將良肢位擺放作為康復的一部分，并由康復師與護理人員共同實施完成。如Delpont等[32]在對腦卒中患者出現肩部疼痛的文獻回顧中，提出疼痛最好的方法是預防。當肩部疼痛時，可以通過早期干預為患者提供肩帶或肩帶減輕疼痛。Abdullahi等[33]對卒中患者進行下肢約束運動療法的臨床試驗研究中表明該干預措施對運動功能的康復具有積極意義。

6 小結與展望

在腦卒中具有“五高”特點的嚴峻形勢下，對腦卒中偏癱患者進行早期良肢位的擺放尤為重要。早期良肢位擺放能有效防止并發癥發生，且早期康復護理干預中并非一定需要專業的康復師參與及過多的儀器設備，但其擺放時間和方法可直接影響康復效果?；颊咦≡浩陂g，醫護人員對家屬進行培訓，家屬即可協助護士指導患者進行良肢位擺放，出院后也可自行對患者進行康復指導，此種康復方法操作簡單易行且經濟適用[34]。但在臨床護理工作中，國內外對早期開展良肢位的擺放未能廣泛應用，可能存在原因為：①患病人數的增多，護理人員數量與患者人數之比相差較大，護理人員短缺；②缺少專業的康復護理人員；③對早期康復的重視度不高，護理人員意識不強；④健康教育不深入，患者依從性低，康復訓練時間不足；⑤目前國內外尚未形成一套成熟統一、權威且易于實施的良肢位擺放操作指南?；诖耍鶕c患者肢體功能的特點，設計出具有針對性且簡單易行的良肢位擺放圖及執行流程，值得研究者思考與探究，以期促進早期康復護理的相關研究，提供一套規范且易行的操作指南，對臨床應用參考具有重要意義。