孫西慶教授基于伏邪理論防治癡呆經(jīng)驗※

許 倩 孫西慶 署文杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟南 250014)

癡呆，是以智能降低為核心臨床癥狀的一類神志異常疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，可參照中醫(yī)學(xué)的癡呆辨證論治[1]。癡呆之病，通常累及老年人，在歐洲和美國等西方發(fā)達國家被公認為繼心臟病、腫瘤、腦血管意外后的最常見的老年人死亡原因[2]。基于老齡化日益嚴重的國情，癡呆患病人數(shù)增加之勢不容小覷，給社會和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來了巨大的壓力。目前，癡呆的發(fā)病機制仍不十分明確，尚無特異性的西醫(yī)治療方法。伏邪理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，經(jīng)后世不斷完善，現(xiàn)已形成較為系統(tǒng)的認識。中醫(yī)學(xué)認為，癡呆之神志異常，是諸多內(nèi)因外因相互作用所致，根本病機在于髓減腦消，神機失用。

孫西慶，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難病工作30余年，對癡呆的治療積累了豐富的經(jīng)驗。由于癡呆的病因病機及其病程纏綿難愈的臨床特點與伏邪的致病特點相似，孫教授在幾十年的臨證和理論探索中從伏邪角度分析，探討伏邪與癡呆的相關(guān)性，以“整體觀”為基本原則，運用伏邪理論指導(dǎo)癡呆的臨床防治，療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗整理分享如下。

1 伏邪理論的產(chǎn)生與發(fā)展

伏邪，《中醫(yī)大辭典》定義其為藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[3]。伏邪有狹義與廣義之分，狹義的伏邪指伏氣溫病，廣義的伏邪則指由外感邪氣、七情所傷、飲食失宜引起的一切伏而不即發(fā)的致病邪氣，包括痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等。《素問·生氣通天論》有載“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必溫病”，闡釋了外感六淫伏藏于體內(nèi)伺機而發(fā)，即伏寒化溫的機制。至明清時期，伏邪理論進入了黃金發(fā)展時期。明·萬密齋在《萬氏家傳傷寒摘錦》中提到：“冬時感寒，伏藏于經(jīng)中，不即發(fā)者，謂之伏氣。”清·劉吉人《伏邪新書》對伏邪之論有著詳盡的闡述:“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，諸多醫(yī)家對伏邪理論逐步豐富完善，將病情貽誤，失治誤治，或疾病新愈，防護不當，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)等，也稱為伏邪[4]，大大擴展了伏邪理論的內(nèi)涵，為臨床治療拓寬了新思路。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授基于伏邪理論，歸納出帕金森病的根本病因是內(nèi)傷形成之有形實邪、六淫外感伏邪、先天稟賦不足[5]。劉秀健認為，“少陰虛寒”是卵巢囊腫內(nèi)生伏邪的根本病因,寒凝、血瘀絡(luò)阻是伏邪成巢的主要病機[6]。孟宇航等[7]依據(jù)伏邪理論提出冠心病發(fā)展初期為正氣虧虛，痰濁、血瘀、毒邪等邪氣內(nèi)伏于血脈；病邪蓄積到一定程度，伏邪外發(fā)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

2 伏邪理論與癡呆的關(guān)系

癡呆的發(fā)病與伏邪密不可分，其中正虛、伏痰、伏瘀、伏郁等在整個發(fā)病過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.1 伏邪因虛而生，藏于腦竅 根據(jù)伏邪致病“虛則受邪”的原則，正虛是邪伏致呆的前提。《靈樞·百病始生》云“邪不能獨傷人……其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成。”《素問·金匱真言論》云：“藏于精者，春不病溫。”《素問·評熱病》：“邪之所湊，其氣必虛。”這都說明了正氣充足時，邪氣無可乘之機，疾病的發(fā)生發(fā)展，都是由正邪雙方的力量消長而決定的。精藏于腎，腎通于腦，《靈樞·經(jīng)脈》有言：“精成而腦髓生。”癡呆之病，病位在腦，首責于腎。腎精虧虛，腎氣化生不足，抵御外邪及自身調(diào)節(jié)控制能力下降，氣血運行及津液輸布不暢，則最終可以引起血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。血瘀、痰濁等邪氣伏于腦絡(luò)而不發(fā)病，僅表現(xiàn)為記憶力降低、反應(yīng)遲鈍等癡呆早期癥狀；若正氣充足則伏邪可因此逐漸消散，正氣不足則邪氣繼伏，無以宣化，進展為血瘀、痰瘀之毒，蒙蔽清竅，導(dǎo)致患者呆傻愚笨、生活難以自理，進入真正的“黑暗期”。

2.2 伏邪隱匿積累，伺機而發(fā) 癡呆發(fā)病早期表現(xiàn)較為隱匿，未發(fā)之前常未被引起重視，此與伏邪致病特點相似。如《靈樞·邪氣臟腑病形》所云“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”。清·章虛谷《醫(yī)門棒喝》：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪。”[8]雖然癡呆之病在早期診治上存在一定難度，但痰、瘀、郁等病理因素伏藏于體內(nèi)必有跡可循。

人體之精化為氣，人體之氣運行不息，氣機升降相因，推動和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝，維系著人體的生命進程。當氣不能外達而結(jié)聚于內(nèi)時，郁邪始生。《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》指出：“結(jié)氣病者，憂思所生也……氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”氣機失調(diào)，郁氣內(nèi)伏日久，一則耗傷正氣，臨證多見健忘，性格脆弱、情緒不穩(wěn)定等常見的癡呆證候；二則累及脾胃之樞紐，脾胃運化職能受累，水濕不化，久則生痰，而致痰氣共結(jié)，同伏于內(nèi)，上蒙清竅，進而出現(xiàn)痰蒙神竅、健忘昏蒙之輕證。氣為血之帥，血之運行，聽命于氣，郁氣久伏，由氣及血，滯而不暢即為瘀，如《素問·痹論》所言：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”氣血郁結(jié)，無力上榮清陽，腦竅失養(yǎng)，臨床上常見記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、言語謇澀等早期癡呆癥狀。如《證治準繩》中所載“瘀血在上，令人健忘”。

3 治療方法

3.1 以調(diào)和陰陽為根本大法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”孫教授強調(diào)，萬物皆分陰陽，生命以平為期，陰陽調(diào)平則生命健康。正如《素問·上古天真論》中提到的：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……而盡終其天年，度百歲乃去。”《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要，陽密乃固……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”陰陽的動態(tài)平衡一旦被打破，邪氣趁機而生，伏于體內(nèi)，伺機而發(fā)，病由此生。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。”故臨證時在任何疾病的治療當中應(yīng)當“察色按脈，先別陰陽”，把握好陰陽之證，治病之道得以前行。

3.2 以補腎扶正為基本治則 腦髓由腎精化生，《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”清·汪昂在《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》中明確指出“腎精不足則志氣衰……則迷惑健忘也。”《醫(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足。”腎精不足，則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”(《內(nèi)經(jīng)》)。故癡呆之治，刻刻不忘補腎扶正，如宋·竇材《扁鵲心書》所載“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本”。

孫教授總結(jié)多年臨床實踐經(jīng)驗，認為癡呆之病，究其本質(zhì)為正氣即腎陽不足，患者多有年老體衰之基礎(chǔ)，正如清·王清任《醫(yī)林改錯》中所載“年高腎虛，髓海空虛，發(fā)為呆病”。在臨證的治療中多用溫補腎陽之藥，治療上常選用生曬參、桑寄生、巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、益智等，常用方劑為附子湯、腎氣丸、右歸丸等加減。對于有熱證表現(xiàn)的患者在早期可佐以清熱藥物，熱去輒止，但整體治療仍以補腎扶正為要。

3.3 化伏邪，養(yǎng)清竅 癡呆之病在早期癥狀并不明顯，尋跡清除藏于體內(nèi)的痰、瘀、郁等伏邪，則可阻斷病之后發(fā)。

清·陳士鐸《石室秘錄》云：“痰勢最盛，呆氣最深。”中央脾土灌四旁，脾失健運，則一方面不能運化水谷精微，充養(yǎng)先天之本，另一方面痰濁水濕伏藏于內(nèi)，氣機樞紐運轉(zhuǎn)失靈，蒙蔽清竅。孫教授在臨床治療中，常選用石菖蒲、白術(shù)、陳皮、厚樸、茯神、炒麥芽、砂仁等健脾祛濕之品以化清竅伏痰之邪，又需注意，痰為陰邪，“病痰飲者，當以溫藥和之”，于此靈活應(yīng)用溫運藥物，如桂枝、清半夏、干姜、陳皮等藥物以溫化痰濁，方用二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、四君子湯、理中湯、小建中湯等加減。

《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神。”血氣充盈，血脈通利，則腦竅得養(yǎng)，精神聰慧；氣血不足，循行紊亂停滯，則腦竅失養(yǎng)，神志逆亂。血清則神靈，神亂則百害生，治療時應(yīng)當祛體內(nèi)伏瘀、伏郁之邪外出。孫教授指出，血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之，故治療須順從血氣之生理特性，選用溫通平和之品，如香附、川芎、天麻、川牛膝、補骨脂等藥物溫暢氣血，對于氣血瘀邪較重者，孫教授主張輔以適量蟲類藥物，祛風(fēng)活血通絡(luò)。常用藥物為蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶等，服藥后有較好的療效。“血脈和利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)，是以然也。

五臟乃為一體，牽一發(fā)而動全身。多數(shù)情況下，伏邪所致并非單一病機，病變所累也并非單一臟腑。在疾病的診治過程中，需要四診合參，靈活辨治。心腎為生命不息之根本，在處方用藥時，常需交通心腎，引心火下行以溫腎水。心腎水火既濟，君相安位，心神得安，陰陽平衡，髓海得以充養(yǎng)，則目明，耳聰，腦靈。也當注意顧護脾胃，“內(nèi)傷脾胃百病由生”，顧護中氣既可使藥直達病所或間接補益他臟，又可防止因長期口服藥物損傷脾胃，以取“未病先防”之義[9]。在治療中不能完全拘泥于常規(guī)治法，緩急有度，靈活機法，發(fā)揮中醫(yī)“標本兼治”的優(yōu)勢。

4 典型病例

翁氏，女，65歲。2021-03-05初診。主訴:記憶力下降3個月余，加重1周。患者3個月前出現(xiàn)記憶力下降，未予重視，1周前出現(xiàn)癥狀加重，顱腦磁共振成像(MRI)示：輕度腦萎縮。現(xiàn)癥見：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，言語減少，面色萎黃，時有頭沉緊，腰膝痠軟乏力，偶有心煩，無胸悶心慌，納一般，不敢食涼，無口干苦，眠一般，夜尿頻，每晚4～5次，大便2～3 d 1次，不成形。舌淡、潤，苔薄黃，脈沉滑。既往有原發(fā)性高血壓病史5年。查體：神志清楚，情感稍淡漠，血壓143/88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，定向力、計算力、理解力尚可，自知力存在。余神經(jīng)專科查體均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆(腎虛伏痰證)。治則：補腎扶正，宣化伏痰。處方:炮附子18 g，人參12 g，白術(shù)15 g，茯苓18 g，桂枝12 g,白芍15 g,葛根18 g，杜仲18 g，肉蓯蓉20 g，石菖蒲18 g，遠志18 g，沙苑子15 g，覆盆子12 g，川芎12 g，梔子9 g，淡豆豉12 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共7劑。

2021-03-13二診，患者言語較前增多，頭沉緊減輕，腰痠減輕，夜尿2～3次，心煩未再發(fā)作，夜間受涼，小腹冷痛，納可，眠一般，大便較前改善。舌質(zhì)淡，苔略薄黃，脈滑。初診方去梔子、淡豆豉，加小茴香5 g。繼服7劑。

2021-03-20三診，患者健忘較前減輕，腰痠消失，腹痛好轉(zhuǎn)，面色較前改善，情緒稍改善，納眠可，二便基本好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。二診方去小茴香，人參改18 g。共服14劑。后在三診方基礎(chǔ)上繼續(xù)加減化裁鞏固用藥2個月余，健忘較前好轉(zhuǎn)，反應(yīng)較前靈活，性格開朗，癡呆癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提升。

按：本例患者年邁體衰，癡呆發(fā)病時間較短，體內(nèi)之伏邪將其化之，可減輕其癡呆癥狀、延緩疾病進展，以取既病防變之義。患者年逾六旬，天癸已竭，腦髓空虛，可見健忘，反應(yīng)遲鈍，腰膝痠軟乏力；腎陽不足，固攝失職，可見二便頻數(shù)；脾臟受累，痰濕漸生，邪氣漸聚，蒙蔽靈竅，則見言語減少，面色萎黃，久病耗及脾陽，則溫煦之力不足，故不敢食涼；“因于濕，首如裹”(《素問·生氣通天論》)，則時有頭沉緊；伏痰日久化熱，熱擾心神，偶有心煩，苔可見薄黃。以上諸癥皆乃腎虛痰伏表現(xiàn)，舌脈皆為佐證。孫教授強調(diào)，診病之時應(yīng)當注重“理法方藥”之序，先定理法，再選方用藥。該患者以腎氣虧虛為本，伏痰漸聚蒙蔽清竅，治療時應(yīng)補腎扶正，清化靈竅之伏痰，方選附子湯等方加減。此外還需要注意把握“五臟一體”，把中醫(yī)藏象理論和伏邪理論有機結(jié)合，提高診治療效。方中重用溫經(jīng)壯陽之炮附子，人參“補五臟，安精神……開心益智”，二者相伍，溫補以壯元陽；茯苓配白術(shù)，健脾祛濕之功益著；桂枝、白芍、葛根三者相配，入太陽經(jīng)，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表；杜仲、肉蓯蓉補益肝腎；沙苑子、覆盆子補腎固精縮尿；石菖蒲、遠志益智開竅；川芎祛風(fēng)通絡(luò)；梔子、淡豆豉交通心腎，清熱除煩；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏補腎健脾、開竅益智之功。二診患者心煩減輕，素體郁熱得解，故去梔子、淡豆豉；患者夜間感受寒邪，腹冷痛，故加小茴香散寒止痛。三診患者諸癥減輕，伏邪漸去，去小茴香，稍加大人參用量，扶正以繼續(xù)鞏固治療，使元氣充盛，陽氣得復(fù)，髓海得充。

5 結(jié)語

癡呆之病病程較長，早期診治較為困難，且一旦罹患纏綿難愈，可使患者身心健康皆受影響，最終生活難以自理。西醫(yī)尚無明確的診斷標準，輔助檢查的指標可作參考，且尚無理想的特效藥物治療，多通過聯(lián)合用藥，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點綜合改善癡呆癥狀[10]，但長期服藥不良反應(yīng)較為明顯。量體裁衣的中醫(yī)學(xué)對于癡呆的治療療效顯著，癡呆的發(fā)生與正氣虧虛有密切關(guān)系，再之責于體內(nèi)伏邪，治療應(yīng)以“早”字為要，早期診斷、盡早治療，阻斷邪伏后發(fā)，“邪去正自安”。無論病程長短，都不要忽視伏邪的存在。最后，“五臟相通，移皆有次”，時刻謹記“整體觀念”，靈機活法，不可拘泥于教條。