蘇志偉教授針藥并用治療面肌痙攣經驗

任惠婷 蘇志偉 程麗娜

(1.河北中醫學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院第一附屬醫院腦病科，河北 石家莊 050011)

面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是指一側面部的肌肉間斷、不自主陣攣性抽動或無痛性強直的疾病[1]。HFS早期為眼輪匝肌間歇性抽搐，緩慢擴散至一側面部其他面肌，以口角抽搐最顯著，緊張、激動時加重，發病日久可見面部肌肉萎縮。HFS遷延難愈，會導致患者由于社交尷尬而造成生活質量低下[2]。臨床所用藥物易出現肝腎損害、剝脫性皮炎等副作用[3]。手術會造成面神經不可逆損傷或面癱等問題[4]。中醫采用針藥結合的方法治療HFS，療效顯著且安全性高，易被患者接受和推廣[5]。

蘇志偉，河北中醫學院第一附屬醫院主任中醫師，教授，河北省首屆青年名中醫，河北省中醫藥學會腦病專業委員會主任委員。蘇教授從事中醫腦病臨床、科研及教學20余年，熟讀經典，深諳醫理，臨床經驗豐富，采用針藥結合的方法治療HFS療效頗佳?，F介紹其經驗如下。

1 病因病機

1.1 肝陰虛風動為其本 中醫古籍未記載HFS的病名，通過其臨床癥狀及發病特點，將其歸于“痙證”“眼瞼瞤動”“筋急”“面風”等范疇。蘇教授認為HFS為風邪致病，以內風為主，肝陰虛風動是發病關鍵，為致病之本。HFS最常見眼肌痙攣、不自主抖動，所謂“目者肝膽……血不足則風火內生，故目睛為之瞤動”(張璐《張氏醫通》)[6]?！端貑枴吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝?！钡湫偷腍FS從眼周肌肉痙攣開始，逐漸進展至唇周、面頰部肌肉不自主的抽動。足厥陰肝經上循于目，又下行頰里繞口唇，其經絡布于面頰及眼周。肝陰不足，不能濡養經脈，經脈約束功能失司，則發為痙。正如《景岳全書·痙證》說“血少之輩，不能營養筋脈，以致抽攣”。頑固性面肌收縮與共生的情緒障礙是面肌痙攣患者的主要煩惱，情志不遂為肝氣郁結，肝氣不得調達所致。肝為風木之臟，功能屬陽，喜條達而惡抑郁，氣機受阻日久則化火傷陰，耗傷肝陰，陰虛加重故HFS患者情緒緊張激動時則病情加重。肝陰虛虧可致使虛風內動，進而引發面部肌肉痙攣、抖動。肝陰虛虧既是筋脈失榮之源，又是虛風內動之因，故而蘇教授認為肝陰虛風動是HFS發病的關鍵。

1.2 風邪入絡為其標 蘇教授認為風邪入絡為HFS發病之標，患者常因受風而誘發疾病。HFS發病部位在頭面部，尤以眼輪匝肌先發病，《素問·陰陽應象大論》云：“傷于風者，上先受之?！?HFS核心癥狀為動，《素問》曰：“風勝則動?！?HFS發病部位從眼肌開始，逐漸游走至口角甚至單側面頰，抽動痙攣位置不固定，發無定時，抽動或輕或重，又無規律可循，正是風邪致病善行而數變的體現。唐·孫思邈《備急千金要方》記載：“夫眼瞤動，口唇動偏，皆風入脈?！憋L邪侵襲面部經絡，顏面經絡痹阻，氣血不暢，肌肉筋脈失養，產生面肌拘急弛縱[7]，故風邪入絡為HFS發病之標。

2 治療特色

2.1 針藥并用，形神共調 HFS頑固難愈，針藥并用可縮短療程，并且減少藥物的副作用。蘇志偉教授提出針刺時重用阿是穴，淺刺掛針法配合靜息調神，多獲良效。

2.1.1 重用阿是穴以解痙 HFS患者面部常存在一個或多個抽搐痙攣最明顯的點，即為阿是穴，此位置既是疾病的反應點又是治病的最佳點。隨著面肌痙攣的電生理檢測技術日趨成熟，HFS發病與面神經核異常興奮有關[8]，局部針刺可以降低面神經異常興奮傳導[9]，從而緩解面部肌肉的不自主抽動。蘇教授在治療時選用阿是穴配合頭面部局部腧穴，加強疏通經絡的作用，如眼周跳動明顯配合四白、顴髎，《百癥賦》云：“目瞤兮，顴髎大迎?！笨诮浅榇ふ吆嫌妙a車、地倉以加強解痙的作用。

2.1.2 淺刺掛針，靜以制動 針刺手法的選擇對HFS預后起著至關重要的作用?！端貑枴ご桃摗吩唬骸按逃猩顪\，各至其理，無失其道。”越是針刺痙攣最明顯的部位越應注意手法，操作不當則會加重痙攣。掛針法屬于十二刺中的淺刺法，相當于毛刺、浮刺、揚刺的結合。在面部取阿是穴采用3根毫針密集排列，針尖與皮膚表面呈15°角，用飛法迅速進針，淺刺入皮下，此時針尖處的皮膚形成突起小丘，針柄下垂，針體自然懸掛而不落[10]，靜留針40 min 。蘇教授認為HFS病位在分肉之間[11]，風邪阻遏面部經絡氣血，絡脈分布表淺，治療時阿是穴應該淺刺才能達病所，且針體自身的牽拉也可舒張收縮的面肌，使局部淺表經氣激發，起到調氣和血、養筋通絡的作用。掛針淺刺，手法輕刺激弱，并且不行針，以靜制動。

2.1.3 靜心調息，意以馭神 HFS發病與患者的心理狀態有很大的關系，精神的高度集中和緊張，也是誘發面部肌肉跳動的因素之一，同時面肌痙攣本身就給患者帶來惴惴不安、心神不寧的痛苦。所以，蘇教授在針刺治療過程中，非常注重調神。強調進針時調整患者的呼吸使意氣相合，患者和醫者深吸氣時放松狀態下進針，并囑患者留針期間保持靜心，體會自己的一呼一吸。通過靜心調息的方法來馭神，形神共調，神定的氣血運行更暢，能更好地發揮針刺的作用，緩解患者的緊張焦慮情緒。

2.2 柔肝止痙，重視肝體 蘇教授指出，HFS致病關鍵在肝陰虛，肝體屬陰，肝陰虛宜柔肝滋陰，當從肝論治此病，提出了柔肝止痙的治療大法?！端貑枴そ浢}別論》曰：“食氣入味，散精于肝，淫氣于筋。”《素問·痰論》云：“肝主身之筋膜?！盚FS初起因面部經絡空虛，風寒乘虛而入致病，面部又是三陽經筋分布，經筋受寒邪侵犯后則會出現筋肉掣引、拘急癥狀[12]。筋脈正常的發揮其主肌肉運動的功能，需要依賴肝陰的濡養?！秾徱暚幒酚涊d：“此癥謂目睥不待人之開合，而自牽拽振跳出……人皆呼為風，殊不知血虛而氣不順，非純風也?！标幯獌葮s，則虛風自息矣，筋脈得肝陰滋養才不會拘急，面部抽動則止。用藥時重視肝體，通過滋陰柔肝以求止痙，臨證重用白芍。現代藥理研究表明，白芍中最有效的成分白芍總苷有較好的抗炎、護肝、減少腦神經元凋亡等諸多作用[13]。白芍配以炙甘草，二藥合用酸可收，甘能緩，酸甘相合以化陰，滋陰柔肝，肝體柔，其主筋功能正常，筋脈得養，面部肌肉痙攣可止。

2.3 鎮肝熄風，體用并調 蘇教授認為，HFS為風動之象，肝風為主，肝體陰虛會導致肝陽亢盛，而后引動肝風，致使面肌抽搐痙攣。柔肝滋陰雖能止痙，但虛風已生，風為陽，肝以陰為體，以陽為用，治療過程當體用并調，柔肝體同時鎮肝陽、熄肝風療效更佳。臨床使用生龍骨、生牡蠣配伍天麻，共奏鎮肝熄風之功。生龍骨鎮靜安神，平肝潛陽，《本經逢原》載龍骨“其性收陽中之陰，專走足厥陰經”，生牡蠣重鎮安神，潛陽補陰。二者相配重鎮平肝。HFS患者多心神不安，形動則神不安，故可用生龍骨、生牡蠣安神以鎮形。天麻熄風止痙，平肝潛陽，《本草綱目》譽 “天麻乃定風草,故為治風之神藥”，《本草新編》言：“天麻，能止昏眩，療風去濕，治筋骨拘攣癱瘓?！碧炻橛壬浦翁擄L內風，故通過生龍骨、生牡蠣、天麻鎮肝熄風，體用并調。

2.4 蟲類通絡，標本同治 HFS?；疾r間長，逐漸進展，反復難愈，疾病的后期易出現絡脈瘀阻。面肌痙攣無論是外感風寒濕，或內在肝血不足，后期都有絡脈不通的共性[14]。葉天士曾指出：“久發頻發之恙，必傷及絡。”痙攣纏綿日久不愈，必然傷及血絡。絡以通為用，蟲類最善通絡搜風。蘇教授臨床治療HFS時常用全蝎、蜈蚣、僵蠶祛風通絡。蜈蚣既可治風又能通絡解痙，能搜風解痙，通絡止痛，善治痙攣抽搐等病癥[15]?！夺t學衷中參西錄》曰：“蜈蚣其性尤善搜風，內治肝風萌動，……抽掣螈?！毕x類藥配伍木瓜可平肝益筋通絡，溫而不燥。顏面部絡脈被風邪阻遏，加之久病絡瘀，在治療HFS過程中應在柔肝熄風的同時兼以通絡祛風，標本同治。

2.5 慎用風藥，隨證應變 蘇志偉教授治療HFS有獨特的用藥思路，認為HFS雖然以肝陰虛風動為主要病機，但臨床中患者體質不同，疾病發展階段各異，五臟陰陽相依而存，應該在從肝論治的前提下辨證用藥。如患病日久，陰損及陽或素體陽虛的患者，往往畏風怕冷，在感受風寒時病情加重，應注重溫陽，用附子、干姜之品。肝病易及脾，患者兼見食欲減退、乏力等可用人參、白術以健脾益氣。若患者陰傷化火明顯，亦可清熱涼血。蘇教授提出在辨證施藥過程中應當謹守主病機，陰虛動風致病治療的關鍵是要防止風動，擇藥時應慎用風藥。陰虛致病本身最易動風。我們常說的風藥，是指具有祛風作用的中藥，如柴胡、防風、白芷、川芎、羌活等藥物。川芎雖然具有活血行氣、祛風止痛的作用，為治療頭面部疾病常用藥，但同時也是血中之風藥，其性升散，耗散之性會傷陰動血，對于陰虛、血虛的患者有動風之嫌。多數HFS患者伴隨情緒異常，合并有焦慮抑郁狀態，情志不舒，疏肝理氣最常用柴胡，自古有“柴胡劫肝陰”之說，大量柴胡多有發散之功，對于久病不愈者，徒增動風耗血、傷陰之弊。所以，治療肝陰肝血不足、虛風內動的面肌痙攣應當謹慎使用風藥等動風耗血、傷陰之品。

3 典型病例

曹某，女，54歲。2020-12-13初診?；济婕’d攣8年，發現左側面頰萎縮1 d，遂來就診。8年來間斷口服卡馬西平片、甲鈷胺等藥物治療，初期口服卡馬西平片治療后癥狀緩解，隨著疾病的反復發作，患者面部肌肉不自主抽動范圍逐漸擴大，且發作頻繁，持續時間延長。卡馬西平用量為每次0.3 g，每日2次，服藥后癥狀緩解不明顯，痙攣仍然頻發。癥見：左側面部不自主抽動，以左眼周、左口角為主，時發時止，左側面頰萎縮，眼部干澀不適，伴有失眠，氣短乏力，情緒焦慮，怕冷，偶見頭暈，情緒緊張或激動以及寒冷刺激時面部抽搐加重，不思飲食，二便尚可。舌黯，舌下絡脈瘀紫，苔白厚膩，脈弦細無力。西醫診斷：面肌痙攣。中醫診斷：痙證(肝風內動、陽虛絡瘀證)。治宜柔肝止痙，溫陽通絡。予自擬柔肝止痙散加減。藥物組成：炒白芍30 g，炙甘草9 g，丹參15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，當歸15 g，天麻15 g，酒山茱萸12 g，制附子6 g，細辛3 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，葛根30 g，木瓜9 g，炒白術12 g，人參15 g，石斛20 g。7劑。水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次溫服，日1劑。結合針刺治療，選取面部肌肉痙攣最重部位為阿是穴，采用淺刺掛針法，遠端配伍健側合谷，雙側足三里、血海，囑患者調息凝神，留針40 min。針刺每日1次，7 d 1個療程。囑其避風寒，卡馬西平片減為每次0.1 g，每日2次。

2020-12-20二診，患者服藥后左面部抽動發作次數較前減少，左側面頰的萎縮未改善，睡眠好轉，入睡時間縮短，情緒稍改善，納可，二便可。舌黯，舌下絡脈瘀紫，苔白膩，脈弦而少力。患者癥狀減輕，仍畏寒，在初診方的基礎上調整制附子為10 g，繼服14劑，卡馬西平片減為每次0.5 g，每日2次，余治療同前。

2020-01-03三診，諸癥減輕，左眼周不自主抽動較初次就診時明顯改善，不影響生活，睡眠及情緒顯著好轉，口干，二便調。舌紅，苔薄黃，脈弦。停針刺，二診方基礎上減去制附子，加玄參20 g、牡丹皮15 g。停卡馬西平片，繼服14劑，面部痙攣癥狀消失，面頰萎縮稍好轉，隨訪1年未見復發。

按：本例患者面肌痙攣已8年，癥狀呈逐漸加重的趨勢。患者情緒焦慮日久，肝氣郁結，化火傷陰，耗傷肝血，虛風內動所致筋惕肉瞤。肝開竅于目，患者眼部干澀不適亦為肝陰血虛虧而致。故柔肝止痙散方中以白芍、炙甘草為君藥，取經方“芍藥甘草湯”之義[16]，白芍味苦酸且性微寒，又入肝、脾二經，長于養血柔肝，緩急止痛；炙甘草味甘性平，入心、肺、脾、胃經，可補脾和胃，益氣復脈，其成分黃酮類物質較多，具有抗抑郁、抗炎、減緩心率等作用[14]。二者合用，酸收、甘緩，柔肝養陰。配山茱萸味酸澀，性微溫，入肝、腎經，善熄內風，亦可補益肝腎，生龍骨味澀、甘，性平，入心、肝、腎經，生牡蠣性平味咸，入肝、腎經，生牡蠣重鎮安神，潛陽補陰，天麻味甘性平，入肝經，三藥合用鎮肝熄風止痙，共為臣藥。 當歸味甘、辛，性溫，入肝經養血活血，當歸中含有藁苯內酯的成分有神經系統抑制作用[17]；丹參味苦微寒，入心、肝經，活血祛瘀，配當歸增強活血之力，可得血行風自滅之效，為佐藥?；颊呶凤L怕冷，寒冷刺激時病情加重，表明患者陰損及陽，故加制附子、細辛以溫陽散邪，附子溫補腎中元陽，其性走而不守，通行十二經，使諸藥上達于頭面，作用于疾病所在部位，且元陽足則正氣足，防止感受風寒、內外合邪使得痙攣癥狀加重。因長期患病，正氣虛衰，已出現面頰肌肉萎縮，加人參、白術補氣健脾化濕。《別錄》記載石斛可以“益精，補內絕不足……長肌肉”，故加用石斛清熱益陰。患者舌下絡脈瘀紫，佐以全蝎、蜈蚣通絡止痙。木瓜可入肝經舒筋通絡，葛根具有解肌、引藥上行之功，可使得面部肌肉放松，痙攣得解，為使藥。在中藥湯劑治療基礎上加用針刺疏經通絡，選取面部局部穴位為主，疏通面部氣血，淺刺掛針法可以降低局部神經肌肉興奮性。遠端配伍健側合谷穴，可疏通面部氣血，調節陽明經氣，治療面部諸疾。雙側足三里調和脾胃，加強氣血生化，血海補血活血。聯合卡馬西平抑制面神經沖動，降低神經核對刺激的反應。針藥并用，有效縮短了面肌痙攣的療程，提高了療效。

4 結語

面肌痙攣是神經內科的疑難雜癥之一，蘇志偉教授認為面肌痙攣的發病主要與肝相關，肝陰虛風動是其發病之本也是致病的關鍵，風邪入絡為致病之標。主張針藥并用，用藥從柔肝止痙論治，結合鎮肝熄風、搜風通絡、辨證用藥來治療HFS，提出謹防風動是治療的關鍵。其主張施針時采用掛針，手法宜輕淺，避免過度刺激面部而加重病情，形神共調可事半功倍。用藥時以柔肝之品為君，重視肝體，慎用劫肝陰、動風耗血之品。本病發病特點及癥狀表現都與風邪相關，柔肝的同時應兼顧熄風。久病頑疾都有絡脈不通的共性，故而可使用全蝎、蜈蚣等蟲類藥來搜風通絡止痙。審因辨證是中醫的特色，臨床中面肌痙攣患者兼證復雜，治療中不可拘泥于一方一法?；颊叨嗪喜⒔箲]抑郁狀態，過度緊張焦慮會加重病情，理應兼顧調理患者的情緒，適當心理疏導，改善其生活質量。多年臨床經驗證實，面肌痙攣從肝論治，針藥并用有顯著的療效。