龍運光教授辨治惡性血液病學術思想探析

【摘 要】 惡性血液病在臨床十分常見，以化療為主的治療方法存在患者依從性差、生活質量低、費用昂貴等問題，中醫藥治療具有明顯改善患者生活質量、延長患者生存期、費用低廉等特點，文章總結了龍運光教授治療惡性血液病的經驗，正虛毒伏是惡性血液病的病機，顧護脾胃是首要的治療法則，陰陽氣血的調和為臨床辨治的核心，臨證時要注重辨病與辨證相結合，把握攻補兼施，標本緩急，飲食調攝等方法綜合治療。

【關鍵詞】 龍運光;惡性血液病;學術思想;傳承

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2022）10-0063-03

惡性血液病（hematologic malignancies，HM）是指血液系統惡性腫瘤，主要包括急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等[1]。隨著經濟社會的不斷發展，自然環境的不斷變化，以分子生物學和細胞遺傳學為導向的靶向治療和新的化療藥物、化療方案的不斷出現，HM的治療有了長足的進步。然而，因為各種原因（患者生活質量差、微小殘留、多藥耐藥、費用昂貴等），新藥和新的治療技術難以普遍應用，尤其是在經濟相對落后的地區十分突出。據文獻報道[2]，HM的5年生存率僅為40%～50%。中醫藥（民族醫藥）群眾基礎深厚，在惡性血液病的治療中，簡、便、驗、廉的特點十分明顯。龍運光教授，主任醫師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆貴州省名中醫。筆者有幸隨龍運光教授臨證學習，現就其辨治HM學術思想總結如下。

1 病因病機

HM病種繁多，發病機制各不相同，但均具有初期病程較長、進展期變化迅速、終末期病情危重，治療難度大的特點。龍運光教授認為HM患者本身正氣虛衰是疾病客觀存在的基礎，同時邪毒稽留、內伏陰分又是疾病重要的特點。HM患者因受外邪及化療藥物的影響，機體氣血陰陽及臟腑功能受損，這種損傷一旦出現往往常延續很長的時間。一方面，氣血陰陽的虛衰，無力清除體內的“毒”，以致在體內醞釀增殖，日漸積蓄，導致發病;另一方面，正虛衛外不固，難以抵擋外邪入侵，六淫邪氣侵襲人體，與體內的伏毒形成合力終致疾病進展。龍運光教授認為HM的病機特點總體可歸納為“正虛毒伏”。初期機體正氣虛弱，邪毒侵入人體，可見神疲乏力、納差、面色無華、精神萎靡、低熱、盜汗等;進展期邪毒日漸隆盛，與正氣相搏，則表現為高熱、全身淋巴結腫大、出血傾向等;終末期邪毒內盛，正氣衰微，則見多臟器功能衰竭，發熱、呼多吸少、脈搏衰微、神昏譫語、明顯出血傾向。

許多HM患者在初診時大多選擇就診于高等級醫院，首選化療為主的以“攻伐”為特點的現代醫學手段治療，從而進一步導致人體氣血陰陽的虛衰[3]。氣血陰陽的日漸虧耗，腠理盡開，外感邪氣的侵入，與正氣相搏，則必然出現正邪分爭的病理局面。HM由于疾病本身“惡性克隆”的特點，體內邪毒未凈，而藥毒又生，形成正氣虛弱，余毒留伏，虛實夾雜的證候特點。在疾病發生、發展和演變過程中，患者都會出現不同程度的脾胃功能失調的表現，如納呆、納差、腹脹、便溏、頭部重著、全身皮膚出血等。脾胃不能運化水谷精微，氣機升降失調;或因手術、化療、放療等，致藥毒深入臟腑，邪毒內蘊，致衛外不固，抵抗邪毒無力，邪毒入內導致氣血紊亂，可見一系或多系的外周血細胞減少，四肢乏力、低熱、氣短、汗出、納呆。

龍運光教授認為HM需要借助現代醫學的手段，如形態學、病理學、免疫學、分子生物學和細胞遺傳學等，以明確西醫診斷，了解不同類型腫瘤的發生和進展特點，判斷疾病進展和預后。不同類型的HM常具有不同證型演變特點。如骨髓增生異常綜合征，初期通常首先表現為一系或三系的減少，臨床以氣血虧虛型常見，經現代醫學化療后病情相對穩定而逐漸轉化為肝腎陰虛型，多次化療后而發展成為脾腎兩虛型。低增生性急性白血病在早期通常表現為陰陽的偏衰，虛多實少，隨著病情進展，發展為高增生性急性白血病則表現為邪熱與正虛互見，即虛實夾雜。急性白血病以熱毒多見，而慢性白血病以痰瘀為主要特點。

2 臨證經驗

龍運光教授認為HM患者治療首先需要“顧護脾胃”，他認為“脾胃為后天之本”“內傷脾胃則百病由生”，只有在脾胃功能的恢復與重建后，后天運化的水谷精微才能充養人體正氣，脾胃之氣得充，人體正氣得固，治療方能漸緩得效。遣方使藥宜先從脾胃入手，先資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調于五臟而血生。龍運光教授時常告誡后學，HM患者即使表現出瘀、毒、痞等實證時，亦切忌一味堆砌大劑量苦寒峻猛之藥，倘若脾胃受敗，其結果只會適得其反，事倍功半。

龍運光教授認為“和”法是HM辨治的核心。HM由于疾病本身惡性克隆的特點，想要短時間內“畢其功于一役”是極為困難的。正與邪這兩組矛盾，既對立制約，實則又相輔相成，因此，采用性平質和、作用和緩的藥物，以達到助其衰而平其亢的目的，兼顧全面，使氣血陰陽、臟腑功能達到自然的平衡和協調狀態，提高生活質量才是HM治療的最終目的。臨證時需要要緊緊抓住“陰陽”這一總綱，要調整陰陽，恢復陰平陽和的狀態，遣方使藥時要趨利避弊，中病即止。如邊緣區淋巴瘤，本身進展較慢，在病情初期患者有局部淋巴結腫大，并未出現明顯的血液生化異常，但時常出現盜汗、潮熱、體重下降等陰虛為主的證候特點，氣滯血瘀往往被掩蓋，若一味治以益氣養陰，常越補越烈，此時應以輔以行氣活血，逐漸加用滋補肝腎之劑，使陰陽調和，氣血相生。

龍運光教授也特別注重攻補兼施，認為邪正相持時，治以扶正祛邪，祛邪以存正;而正虛邪戀時，養正以使邪退。如急性白血病，初期邪熱實盛而正氣未虛者，以攻邪為主，治以疏風清熱、涼血解毒，兼以護陰，以防熱毒之邪傷正;在化療時，除投清熱解毒之品助力攻邪之外，還需加用健脾和胃、益氣養血、調補陰陽之劑以扶助正氣，以防寒涼敗胃;若到疾病中后期或終末期，邪實而正已衰，則以調補陰陽為法，培元固本，待正氣恢復，再予攻邪;如若化療后邪氣已退，正氣亦衰，則以培補正氣為主，輔以透邪。

瘀毒是HM發生的重要原因，又是發展過程中的重要病理產物。龍運光教授時常根據HM不同的病種，在不同的時期，根據病情的寒熱、輕重、緩急和瘀血部位的不同，分別采用不同的化瘀方法。如在急性白血病進展期發生急性出血，其由血熱妄行者以實熱居多，故以清熱解毒為主，輔以涼血散瘀。若一味清熱，重用寒涼，熱雖清，但加重阻遏之弊，導致瘀血阻滯;又如多發性骨髓瘤化療后出血，如辨證為氣不攝血，應重投補氣，輔以行氣活血，若一味收斂止血，血止但恐留瘀為患;彌漫大B細胞淋巴瘤中后期，腹中包塊巨大，瘀象明顯，如若投以大劑破血逐瘀，必致耗傷氣血，導致或加重出血，故當在活血化瘀的基礎上佐以補氣攝血之品。龍運光教授常在急性出血期輔以小劑量大血藤、丹皮、赤芍等具有活血化瘀而又性品平涼的藥物;惡性淋巴瘤病程初期，血色深暗，疼痛明顯，正氣不衰，當活血止血，可投以莪術、乳香、醋鱉甲等破血通絡之品;或病程日久，出血久治不愈，則考慮正氣虛極，統攝無權，則投以當歸、阿膠、黨參補氣活血之品等。

龍運光教授出身于民族醫藥世家，深受黔東南地區少數民族“刈草為藥”“藥食同源”思想的影響，時常告誡后學HM患者的合理膳食也是疾病治療的重要組成部分，他認為許多食物不僅可以充饑，補養身體，配合藥物還可以醫治疾病，是需要高度重視的環節。依據侗醫藥理論，分別予以“內則調之、外則疏之、血則合之、氣則理之、冷則溫之、燙則涼之、強則瀉之、弱則補之、玄則驅之、象則克之”個性化的治療[4]。最后，龍運光教授通常都會根據不同患者的體質和疾病特點，囑咐其日常忌食蘿卜、綠豆、濃茶等，在飲食中配合瘦豬肉、豬里脊、烏雞、烏龜肉等血肉有情之品以培補氣血，或以候報罷（薏苡仁）、龜板、土人參、美灼雖（地膽草）等煮粥、熬雞湯或煎湯劑后兌米湯服，以滋陰養胃，健脾養中，改善食欲。

3 驗案舉隅

患者楊某，女，71歲，貴州黔西縣人，2018年7月17日初診。半年前于省人民醫院確診為骨髓增生異常綜合征伴多系發育異常，地西他濱治療1個周期，療效不顯，加之費用昂貴放棄治療，出院后因間斷發熱就診與多家醫院，經抗生素及其他支持治療，癥狀無明顯好轉，經介紹來診。現癥見：頭昏、乏力，消瘦，腹部脹滿不適，納呆，便溏，每日2～3次，低熱，干咳無痰，精神納眠差，小便可。舌質淡紅，少苔，脈沉細。血常規：HGB 65 g/L，PLT 64×109/L，WBC 4.1×109/L。西醫診斷：骨髓增生異常綜合征伴多系發育異常;中醫診斷：虛勞病（氣血虧虛，余毒內伏）。處方：生黃芪30 g，山藥15 g，黨參15 g，炒白術15 g，白茯苓15 g，炒扁豆15 g，當歸6 g，隔山撬9 g，重樓15 g，貓爪草15 g，青蒿9 g，赤芍9 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，并囑患者自行采摘候報罷（薏苡仁）煮米粥配合溫服。

二診：2018年7月31日，患者無發熱，頭昏、乏力較前稍好轉，仍感腹部脹滿，精神可納呆，精神、睡眠差，舌質淡紅，苔薄白，脈細。復查血常規：血紅蛋白濃度69" g/L，血小板計數70×109/L，白細胞計數5.5×109/L。上方減黨參、白扁豆、青蒿，加香附9 g、女貞子15 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，繼以米粥送服。

三診：2018年8月14日，患者頭昏、乏力、腹脹較前好轉，飲食明顯好轉，精神睡眠明顯改善，復查血常規：血紅蛋白濃度82 g/L，血小板計數69×109/L，白細胞計數6.7×109/L。繼續服用上方3月。隨訪至2018年12月，患者生活質量明顯改善，無發熱及出血等。

按語：患者年老體弱，就診于多家醫院，先經化療，后反復應用抗生素等，過于攻伐，漸至正氣愈虧，脾胃不振，氣血生化失源，以致茶飯不思，身體羸弱，邪毒內伏，虛陽外越。治以補氣養血，健脾和胃，清熱透邪。方以當歸補血湯扶正氣，取氣能生血之意;輔以參、苓、術、炒扁豆實脾胃之氣;隔山撬益肝腎;青蒿、重樓、貓爪草清熱透邪;赤芍活血，使補而不滯;配合鮮苡仁煮粥，藥食同源，實后天之本。二診、三診脾氣漸實，飲食好轉，酌減補氣之品，加香附行氣，女貞子以養血。骨髓增生異常綜合征異質性明顯，個體差異大，本例患者外周血三系減少，發熱，飲食差，本例患者重在脾胃功能的恢復與重建，循序漸進，各項指標及生活質量明顯改善。

4 小結

惡性血液病種類多，惡性程度不一，不同疾病預后差別極大。患者或因本身機體虛弱以致毒邪難以祛除，或因化療太過，導致正氣愈虧，或因邪毒內盛，因實致虛;病機特點可概括為“正虛毒伏”。惡性血液病的治療首先應當“實脾胃”，只有脾胃功能恢復或重建，氣血生化生化有源，后天之氣得充，治療方能循序奏效。陰陽氣血的調和是治療的核心，同時還需要注意癥證結合，分清主次、虛實、因果、內外，根據患者的體質情況，配合飲食綜合治療。

參考文獻

[1]沈悌，趙永強.血液病診斷及療效標準[M].4版.北京：科學出版社，2018：12.

[2]DAVER N， CORTES J， KANTARJIAN H.Acute myeloid leukemia： advancing clinical trials and promising therapeutics[J]. Expert Review of Hematology， 2016，9（5）：433-445.

[3]田建輝.劉嘉湘惡性腫瘤攻邪法度探討[J].中醫雜志，2017，58（2）：104-107.

[4]龍運光，龍瀅任，龍彥合.侗醫辨病立證與治療法則理論[J].中國民族醫藥雜志，2011（10）：1-2.

（收稿日期：2021-10-12 編輯：徐 雯）