燒傷患者多重耐藥菌感染特點及其危險因素分析*

左鐵牛 周芳芳 張亞峰 鮑小健 俞娟芬 江蘇大學附屬醫院，江蘇省鎮江市 212000

近年來隨著大量廣譜抗生素的不合理使用以及侵襲性操作的開展，燒傷患者病原菌分布及耐藥情況發生了變遷，阿祥仁等[1]大數據調查顯示，燒傷科已經成為發生多重耐藥菌(Multi drug resistant organisms,MDROs)感染的高危科室，嚴重影響患者生命質量。鑒于此，本研究通過對某燒傷科近5年出院的燒傷感染患者開展回顧性分析，分析燒傷患者MDROs感染特點及其臨床危險因素，為預防和控制燒傷患者MDROs感染提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月—2018年12月我院燒傷科出院的60例感染患者基線資料，根據是否發生MDROs感染，分為MDROs組32例和非MDROs組28例。納入標準：(1)醫院感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準》[2]，(2)臨床病歷信息完整；排除標準：(1)年齡<18歲，(2)社區獲得性感染。

1.2 研究方法 回顧性收集燒傷感染患者基線資料，主要包括：性別、年齡、燒傷面積、合并基礎疾病(糖尿病、高血壓)、既往手術史、住院時間、有無入住ICU、是否使用碳青霉烯類藥物、抗生素使用天數、是否聯用抗生素、抗生素聯用天數、抗生素使用種類、有無中心靜脈置管、有無尿路插管、有無氣管切開、有無吸入性損傷。若燒傷患者發生MDROs感染，統計其病原菌種類和標本來源。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料描述采用百分比、頻數，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷患者MDROs感染特點 本次調查顯示，燒傷患者發生醫院感染60例，其中發生MDROs感染32例，檢出率為53.33%。檢出MDROs 59株，其中MDR-AB 37株、MRSA 22株，分別占62.71%、37.29%，分離標本包括分泌物、痰液、血液、靜脈置管、膿液、中段尿，分別占47.46%、22.03%、13.56%、10.17%、5.08%、1.69%。

2.2 燒傷患者MDROs感染單因素分析 單因素分析顯示，燒傷面積、住院天數、使用碳青霉烯類藥物、抗生素使用天數、聯用抗生素、抗生素聯用天數、抗生素聯用種類、中心靜脈插管、尿路插管、氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者發生MDROs感染的危險因素(P<0.05)，見表1。

表1 燒傷患者多重耐藥菌感染單因素分析[n(%)]

2.3 燒傷患者MDROs感染危險因素多因素分析 將燒傷患者是否發生MDROs感染定義為因變量，將單因素有統計學意義的指標定義為自變量。Logistic回歸分析顯示，燒傷面積≥40%、存在氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者發生MDROs感染的獨立危險因素，見表2。

表2 燒傷患者MDROs感染危險因素多因素分析

3 討論

本次調查顯示，燒傷患者發生MDROs感染檢出率為53.33%，提示燒傷感染患者發生耐藥的風險較高。燒傷患者感染的MDROs種類包括MDR-AB、MRSA 2種，其中MDR-AB檢出率較高，占62.71%，提示本院燒傷患者感染的MDROs以MDR-AB為主。MDROs分離的標本主要以分泌物、痰液以及血液為主，分析其原因可能是：(1)燒傷患者創面治療過程中，創面在抗生素長期使用的負荷下，病原菌容易在燒傷創面定植，從而逐漸進展為感染。(2)部分燒傷患者合并不同程度的吸入性損傷和氣管切開等侵襲性診療行為，脫落的呼吸道黏膜加重呼吸道感染風險，侵襲性診療行為可能將創面病菌遷移至下呼吸道。(3)本次調查入選的大部分燒傷患者燒傷程度較重，嚴重燒傷患者存在機體免疫功能紊亂、長期使用抗生素以及插管等指征，容易導致持續感染，加重血液感染風險，湯陳琪等[3]研究發現67.8%的嚴重燒傷患者合并血液感染。

本次研究發現，燒傷面積≥40%是燒傷患者發生MDROs感染的獨立危險因素。燒傷面積與患者病情密切相關，燒傷面積越大，病情恢復周期越久，此類患者治療過程中，抗生素使用時間較長，種類較多，接受侵襲性操作和護理的機會明顯較高，多重因素的作用下，容易導致感染的燒傷患者發生耐藥的風險明顯增高。因此，針對燒傷面積較大患者，臨床醫護人員應該合理的使用抗菌藥物，規范診療行為，重視手衛生以及日常環境消毒等流程，盡量減少患者發生耐藥現象。趙丹丹等[4]研究發現合并氣管切開患者下呼吸道MDROs定植風險明顯上升。本次研究發現，燒傷患者存在氣管切開是感染MDROs的危險因素，燒傷患者呼吸肌功能減弱，需要行氣管切開輔助呼吸，氣管切開破壞氣道天然保護屏障，缺失鼻腔過濾、氣管黏液等保護屏障，促使氣道與外界病房環境直接接觸，增加了患者感染風險，從而促使病菌獲得耐藥風險增加。因此，燒傷患者行氣管切開時，護理人員需要加強對此類患者的集束化護理工作[5]。吸入性損傷是燒傷患者的常見并發癥，并發吸入性損傷的燒傷患者肺部感染風險較高，預后較差，有研究表明，合并重度吸入性損傷的燒傷患者死亡風險高達80%以上[6]。本次調查發現，吸入性損傷是燒傷患者發生MDROs感染的獨立危險因素，分析其原因可能是發生吸入性損傷的燒傷患者容易損傷呼吸道黏膜，造成患者呼吸不暢，大部分患者需要通過機械通氣輔助呼吸，侵襲性操作會進一步損傷呼吸道功能，加重患者肺部感染癥狀[7]。

綜上所述，燒傷感染患者發生MDROs的風險較高，耐藥菌種類以MDR-AB 最為常見 ，標本分布主要以分泌物、痰液以及血液為主，其中燒傷面積≥40%、氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者感染MDROs的危險因素。因此，臨床醫護人員應當加強對燒傷患者的感染監測工作，早期篩選MDROs感染高危人群，以便及時采取個體化防控措施，促進患者病情轉歸。