1例疑似血管炎患兒的追蹤檢測及臨床意義

林雪漲 聯勤保障部隊第九〇〇醫院檢驗科 福建省適配體技術重點實驗室，福建省福州市 350025

血管炎相關的自身抗體主要包括抗中性粒細胞胞漿抗體(Antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)和抗內皮細胞抗體(Anti-endothelial cell antibody,AECA)。ANCA是一種以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，對系統性血管炎、炎癥性腸病的診斷和鑒別診斷具有重要意義，已成為自身免疫性疾病的一項常規檢測項目。ANCA相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)是包括肉芽腫性多血管炎(Granulomatosis with polyangiitis,GPA,Wegener’s granulomatosis)、顯微鏡下多血管炎(Microscopic polyangiitis,MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA,Churg-Strauss syndrome)等原發性系統系性小血管炎的統稱。AAV以小血管壞死性炎癥和ANCA存在為特征，嚴重時可威脅生命，治療后容易復發。近年來隨著多學科對AAV的廣泛重視，檢測手段和診斷標準的不斷完善，AAV的早期診斷和規范治療對改善預后尤為重要[1]。現將1例疑似ANCA相關性血管炎患兒的追蹤報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患兒女，1歲5個月，于2020年5月21日因“發現腎功能不全1年”就診于我院兒科。患兒母親述2018年12月24日—2019年1月24日患兒因“(1)肝母細胞瘤(中危組)；(2)新生兒黃疸；(3)頭皮血腫；(4)重癥肺炎”于福建省婦幼保健院住院，病理提示：肝母細胞瘤，胎兒型。于2019年1月21日起行“C5V”方案(順鉑、長春新堿、5-氟尿嘧啶)“右肝母細胞瘤切除”術前5個周期化療。5個化療周期中監測尿素氮波動(2.4～8.78mmol/L)、肌酐波動于(19.3～61.2μmol/L↑)。2019年5月行“右半肝部分切除術”，術后于2019年5月1日7起行“C5V”方案(順鉑、長春新堿、5-氟尿嘧啶)“右肝母細胞瘤切除”術后3個療程化療。化療期間監測尿素(9.36～15.47mmol/L)、肌酐(60.8～168μmol/L)。否認藥物、食物過敏史，疫苗接種未按計劃進行。患兒于5月25日在本實驗室檢查自身抗體結果：酶免法檢測MPO:130.40RU/ml陽性,PR3:107.86RU/ml陽性，pANCA陰性，cANCA陰性，抗核抗體陰性。

1.2 檢測方法 間接免疫熒光法(IIF)是ANCA的參考方法或者標準方法，用于ANCA的初篩。ANCA的靶抗原主要包括蛋白酶3(Proteinase3,PR3)、髓過氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)、人白細胞彈性蛋白酶(Human leukocyte elastase,HLE)、乳鐵蛋白(Lactoferrin,LF)、組織蛋白酶G(Cathepsin G,Cath G)、殺菌通透性增強蛋白(Bactericidal/permeability increasing protein,BPI)、溶菌酶(Lysozyme,LYS)等。靶抗原的區分需要特異的檢測方法，如酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和各種印跡技術。因抗MPO和PR3抗體的水平與疾病的活動度相關，而ELISA能夠定量檢測，臨床上一般使用ELISA做確認實驗。本病例使用ELISA檢測抗MPO和PR3抗體。具體追蹤結果見表1。

表1 患兒追蹤檢測結果

2 討論

該患兒2020年5月25日在我院進行抗中性粒細胞胞漿抗體檢測時，所用試劑是歐蒙醫學實驗診斷股份公司的抗中性粒細胞胞漿抗體IgG檢測試劑盒(間接免疫熒光法)、抗髓過氧化物酶抗體IgG檢測試劑盒(酶聯免疫吸附試法)、抗蛋白酶3(PR3-hn-hr)檢測試劑盒(酶聯免疫吸附試法)。結果抗MPO：130.40RU/ml陽性、抗PR3：107.86RU/ml陽性、pANCA陰性、cANCA陰性。在進行結果分析前確認了本次檢測的室內質控均在控，且同批次檢測的其他標本有陽性、陰性結果。此標本檢驗結果存在疑義，故進行原因分析和追蹤檢測。

首先，間接免疫熒光法篩查試驗陰性，而酶免法靶抗原的ANVA特異性自身抗體陽性。這種情況可能是抗體過量引起的前帶反應，導致間接免疫熒光法篩查結果為假陰性。驗證方法是將待測血清經倍比稀釋系統稀釋后再次檢測，分別進行1∶20、1∶40、1∶80、1∶160的稀釋[2]，結果pANCA和cANCA仍為陰性。由此可排除抗體過量的可能。其次，抗MPO和抗PR3同時陽性，且測定值較高。這種情況可能是藥物相關性血管炎導致。MPO-ANCA合并PR3-ANCA陽性可占間接免疫熒光法檢測ANCA陽性患者的1.9%，均為藥物治療導致的血管炎，表現為急性快速進展性腎小球腎炎、上呼吸道疾病和肺出血等。藥物治療導致的血管炎一般不是急性出現的典型藥物導致的過敏反應，而是服藥一段時間甚至是幾年后出現。肼酞嗪和丙硫氧嘧啶是最常見的可以導致血管炎的藥物，其他被證實的與血管炎存在較強關聯性的藥物還有青霉素和四環素。此外也有一定證據顯示環丙沙星、嘌呤醇、柳氮磺吡啶、苯妥英與藥物導致血管炎存在關聯。經與患者的經治醫生溝通，排除藥物治療導致的抗MPO和抗PR3同時陽性。再次，ANCA可以使用免疫印跡法進行特異性抗體的區分。本病例患者血清經免疫印跡法檢測抗MPO和抗PR3，結果均為陰性。由此對本病例使用ELISA檢測抗MPO和抗PR3同時陽性的結果存疑。最后，將本病例患兒血清送檢ANCA除抗MPO和抗PR3外的常見特異性抗體。ELISA檢測患者血清抗BPI、抗 LF、抗Cath G和抗 HEL結果均為陽性。推測本病例抗MPO和抗PR3陽性與嗜異性抗體(HA)干擾導致的假陽性有關，抗MPO和抗PR3陰性結果與臨床醫生的診斷一致。

因此，當ANCA特異性抗體檢測結果與IIF-ANCA篩查結果不相符時，要警惕HA的干擾，同時更換檢測方法進行驗證。HA干擾檢測最早在2000年開始被重視，當時HA干擾所致12名未懷孕的青年女性血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)水平異常升高。HA能夠和試劑中的抗體Fc或者F(ab)段的抗原決定簇結合，即同時與酶標抗體和固相抗體結合，從而干擾檢測[3]。鑒別HA干擾最直接的方法是使用其他免疫學方法進行重復檢測。還可以采用稀釋法，進行連續倍比稀釋后檢測，若結果呈非線性關系，提示可能存在HA的干擾。有條件的可以使用嗜異性抗體阻斷劑來驗證HA的干擾。此外，超速離心、凝膠過濾或色譜、聚乙二醇沉淀等較為煩瑣的物理化學技術可以減少HA的干擾[4]。

2017年修訂的GPA和MPA患者關于ANCA檢測的國際共識提出，對疑似AAV患者(GPA、MPA)，可使用高質量特異性免疫學方法檢測抗MPO、抗PR3，可作為其篩查實驗，而不一定使用IIF-ANCA[5]。那是否可以使用ELISA檢測抗MPO和抗PR3代替IIF-ANCA？通過本病例追蹤檢測，可以看出IIF-ANCA的應用價值尚不能被抗MPO、抗PR3等ANCAs靶抗原檢測的其他方法所取代。該國際共識僅是針對GPA和MPA患者的ANCA檢測，而不是所有ANCA的檢測。

綜上所述，本疑似病例的追蹤檢測是基于IIF-ANCA篩查實驗與靶抗原同時檢測得以發現為HA導致的AAV假陽性。同時，實驗室檢驗人員應保持職業敏感性，專研存疑檢驗結果，及時與臨床醫生溝通，才能更好地給臨床提供輔助。