手法復位多枚針外固定技術治療老年轉子間骨折病人的療效觀察

劉鋒衛 尚利杰 趙園園 任陽陽 李躍京 馮峰

轉子間骨折多發于高齡老年人，此類骨折疼痛劇烈，出血量大，手術固定困難。針對其常用的手術內固定方式主要有髓外固定系統（以解剖板固定為代表）和髓內固定系統（以股骨近端防螺旋髓內釘為代表），但這兩種手術方式對麻醉的要求較高，甚至要求輸血、輸液，術后管理更是需要特殊處理［1?2］。對于無法接受以上兩類手術的病人，一般采用床頭下肢牽引，使病人長期臥床的保守治療方法。但此方法護理難度高，可增加病人感染等并發癥風險，甚至直接導致高齡病人死亡。如何既能簡化手術過程，降低手術對麻醉的要求，又能快速地進行復位并固定骨折，是臨床醫生不斷追求的目標。我科對51例≥75歲老年轉子間骨折病人應用多枚針外固定技術進行治療，術后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年3月在我科住院治療的老年轉子間骨折病人共51例，年齡75～97歲，平均（87.0±7.4）歲；男22例，女29例；無合并癥者7例，有1種合并癥者12例，有2種合并癥者19例，有3種及以上合并癥者13例（合并癥為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等）。

1.2 納入標準 （1）病人均符合轉子間骨折診斷標準：依據髖關節正位、軸位X線片，轉子間骨質連續性中斷，提示轉子間骨折；（2）年齡≥75歲。

1.3 手術方法 病人全麻（對于90歲以上的高齡老人，如病人自身條件不符合全麻，可局部復合麻醉）后，取仰臥位，鉛衣覆蓋上身重要組織，將病人髖關節墊高，常規下肢全長消毒、鋪巾，緩慢牽引患肢，持續5～10 min；外展內旋患側髖關節，行X線透視，手法調整至骨折對位對線，另一助手繼續牽引踝關節并維持；X線再次透視確定位置合適后，用尖刀切開皮膚約0.5 cm，用事先準備好的長約25 cm、直徑4.0 mm的螺紋鋼針，經大轉子下方刺入骨質，經股骨頸達股骨頭中心位置；X線透視正軸位，觀察進針方位，在大轉子附近相隔1.5 cm位置，朝股骨頭中心方向，依次打入長約25 cm、直徑4.0 mm螺紋鋼針3～5枚，X線透視監控下，在骨折遠端股骨干外側，相隔3～4 cm依次打入3枚長約18 cm、直徑4.0 mm螺紋鋼針，并用特制外固定夾頭將鋼針尾端牢靠固定，形成一體（圖1）；活動患髖無異常，患肢畸形消失后常規包扎。

圖1 復位外固定后髖關節屈伸外觀

1.4 術后管理 術后及時給予補液、抗炎、消腫、預防血栓等藥物對癥治療，并指導功能鍛煉；術后第2天，病人可以在床上靠起，要求患足穿“丁”字鞋；術后2周，要求病人扶雙拐或助行器下床行走鍛煉；出院后，教會病人家屬或陪護針眼消毒護理的方法。術后3個月內，所有病人均進行2～3次門診復查。

1.5 早期髖關節功能評價 病人拆除外固定支架2周后，評價其患髖功能康復情況，計算優良率。評價標準如下：優：髖關節屈伸、外展、旋轉活動功能正常；良：髖關節活動功能接近正常，有輕度屈伸、旋轉活動受限；可：髖關節屈伸、旋轉有障礙，但不影響正常的行走、坐起活動；差：髖關節活動明顯受限，影響屈伸、旋轉活動。

2 結果

根據骨折臨床愈合標準，51例病人轉子間骨折均達骨性愈合，未出現骨折不愈合病例。平均手術時間為（36.49±6.77）min，平均術中出血量為（4.90±1.11）mL、平均術后臥床時間為（2.96±1.24）d，骨折愈合時間為（106.76±11.98）d。多枚針外固定支架系統穩固牢靠，但4例病人出現個別螺紋針松動現象，16例病人發生針眼周圍感染，進行對癥處理后感染得以有效控制。所有病人均無針道深部感染。早期患髖功能評估結果：優24例、良20例、可5例、差2例，優良率為86.27%。典型病例見圖2。

圖2 典型病例術前術后髖關節正側位X線片

3 討論

股骨轉子間骨質結構屬于松質骨與皮質骨的結合，對于高齡老人，輕微暴力即可引起此處骨折［3?4］。目前用固定支架治療轉子間骨折的臨床研究較多，如孟氏外固定架［5］、改良的外固定支架或外固定方法等［6?7］，但這些外固定方法一般只應用4枚鋼針對轉子間骨折進行固定，很少有超過5枚鋼針固定的外固定支架，很難達到牢靠固定的效果，而且病人術后仍需較長時間臥床。鑒于此骨折的特殊性與高齡病人的自身條件，本研究應用全麻或局部神經阻滯麻醉，對轉子間骨折進行手法復位，經大轉子下或轉子下股骨近端打入4枚以上螺紋針，并在股骨遠端同時打入3枚螺紋針，在鋼針尾端用特制外固定夾頭進行連接，構成外固定支架系統。多枚鋼針外固定技術對轉子間骨折的固定達到了一個堅強的彈性固定，最大限度地減少了單邊外固定的缺點，進一步提高了外固定支架臨床的實用性。且轉子間骨折手法復位相對簡單，病人均可達到臨床復位效果。

手法復位后穿針過程有一些要點需要注意。第一，先定位大轉子穿針點，X線透視進針點后，用尖刀在相應皮膚位置點劃開約0.5 cm皮膚，并用直鉗分離大轉子皮膚組織，直達大轉子骨質，并進行上下撥動，確認在骨質中央后，將預先裝好的螺紋針從此點調整好方向打入股骨頸及股骨頭，進針過程要求沒有落空感，才能繼續進針，穿針過程中必須行X線實時監控。第二，第一枚針置頂完全到位后，要求以后4～5枚針完全按照第一枚針的方向及角度進行調整，盡量減少X線透視的次數。由于老年病人骨質疏松的特點，在穿針過程中小心進針，嚴禁將針穿出股骨頸外，以免損傷神經及血管。對于在局麻下進行穿刺針固定的病人，由于老年病人的耐受力較差，術中病人出現劇烈疼痛，便停止繼續進針，要及時透視，以免誤穿出股骨頸。整個復位固定過程應連貫有序、一氣呵成，手術過程中采用X線透視實時監控，確保每枚螺紋鋼針的進針角度與深度，確認骨折復位固定良好后，即可結束手術。

有研究表明，轉子間骨折愈合率高，如果固定穩妥、及時下床鍛煉，髖關節功能康復優良率可接近80%以上［8］。臨床上常用的髓內、髓外這兩種方法，手術條件要求高、所用時間較長、術中出血較多，對于高齡老人來說其手術風險大，術后需要較長時間恢復［9］。本研究所應用的多枚針外固定技術，手術條件要求相對較低，術中點狀切口，微量出血，一般無需輸血，整個操作過程較以往簡化，可以縮短手術時間，特別適合合并癥多的高齡老年病人，且多枚鋼針形成牢靠的彈性固定系統，能使病人早期下床行髖關節功能鍛煉，病人的髖關節功能可得到良好的康復。本研究結果也顯示，術后3個月左右，病人的患髖功能康復優良率達86.27%。

當然，外固定的主要缺點之一是針眼的感染。因此多枚針外固定術后，對外固定架針眼的消毒和護理是治療過程中的重要環節：用碘伏酒精進行常規消毒，每天至少3～4次；要求將每一個針眼進行徹底消毒，針眼暴露不做包扎；必要時可以外用“百多邦”噴劑，行針眼處噴涂，每日1～2次。其次，佩戴固定鋼針給病人生活以及護理造成不便，醫護應鼓勵病人每天堅持扶拐或助行器行走鍛煉，盡量不做下蹲、坐起等大幅度髖屈伸、外展、外旋等動作。

總之，本研究結果表明，多枚針外固定技術治療高齡老年轉子間骨折病人的手術時間短、術中出血量少，其堅強的彈性固定有利于髖關節功能早期康復。