基于循證的精準護理在老年心力衰竭合并肌少癥病人中的應用效果

王旭 許玲 練敏 張建薇 王路遙 王芹

CHF是多種心血管疾病的最終轉歸階段，是一種復雜的臨床綜合征［1］。有研究表明，肌少癥是老年CHF病人一種常見且嚴重的合并癥，兩者相互影響，共同加劇病人病情，嚴重威脅病人的生命健康［2］。CHF合并肌少癥病人常出現肌力減弱，運動能力下降，進而發展為衰弱和心源性惡病質，增加再住院率和死亡率，已成為老年醫學研究熱點之一［3］。基于循證的精準護理用于各類疾病的干預中均有較好的效果［4?5］，而將其用于老年CHF合并肌少癥的干預研究較少。本研究旨在探究基于循證的精準護理對老年CHF合并肌少癥病人的效果，為有效干預此類病人提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年7月間我院收治的老年CHF合并肌少癥病人162例，年齡60～86歲，平均（69.1±7.0）歲。采用動態隨機法［6］分為對照組（82例）和研究組（80例）。納入標準：（1）病程超半年且年齡≥60歲；（2）符合心力衰竭［7］且符合肌少癥診斷標準［8］；（3）NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）肢體能配合完成必要檢查；（5）無精神類疾病或認知障礙。排除標準：（1）資料不全或中途退出者；（2）嚴重外傷或癌癥晚期者；（3）脊柱損傷或永久性肢體關節活動不便者；（4）長期臥床無法配合干預者；（5）短期內有心肌梗死者。本研究經我院倫理委員會審核并批準，所有研究對象均簽署知情同意書。2組一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組病人一般基線資料比較

1.2 方法 2組病人入院后均給予抗心衰藥物治療，必要時給予吸氧和輔助通氣，監測生命體征等。對照組在藥物治療后給予CHF病人的常規護理，包括自我護理指導、安全防護、不良嗜好糾正（戒煙、酒等）、低鹽飲食、限制活動，病情允許時鼓勵并指導病人下床活動，出院后電話或門診隨訪，干預時間為2個月。

研究組在對照組基礎上進行基于循證的精準護理干預，干預時間為2個月，干預方法如下。（1）組建CHF合并肌少癥精準干預團隊。團隊由護士長、全科醫師、內科醫師、營養師、心理咨詢師、康復治療師、社區醫師協作員、責任護士等組成。所有成員均為本科及以上學歷且臨床工作經驗5年以上并經培訓考核通過。結合CHF合并肌少癥的臨床特征和國內外研究，團隊成員反復論證篩選老年CHF合并肌少癥有效干預手段如心理干預、營養支持、運動指導、用藥及自我康復訓練督導等。（2）精準干預方法。①依托互聯網服務平臺建立團隊成員共享的病人電子檔案。醫院根據自身診療照護實際需求，將病人基本信息及干預過程錄入互聯網服務平臺，該平臺包含了信息監測和數據統計兩部分。干預人員可在平臺系統內錄入和跟蹤病人干預進展。②病人入院后即開展心臟結構功能、冠狀動脈血供情況、心電、運動能力、營養、心理等綜合評估，并根據評估結果制定個體化的干預方案。③心理干預：對有負面心理的病人及時開展心理疏導及家庭支持宣教等，必要時給予藥物治療。④營養支持及飲食指導：根據病人營養評估結果及營養學理論，對存在營養不良的病人開展營養支持以保障必需的蛋白和氨基酸攝入。病人能量需求取決于無水腫情況下的體質量、活動受限程度以及心力衰竭程度，嚴重心力衰竭病人則進行積極的腸內或腸外營養支持以防臟器惡變。⑤運動指導：只要病人生命體征平穩，在康復治療師的指導下即可開展早期運動鍛煉，包括主動和被動翻身、四肢的主動和被動運動、呼吸肌訓練等，然后根據病人個體差異開展階段性的有氧運動、抗阻訓練。抗阻訓練可分三個階段：第一階段為指導階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協調性；第二階段為抗阻／耐力訓練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協調性；第三階段為力量訓練階段，提高肌肉的體積和肌肉間的協調性。⑥用藥及自主康復指導：對不同認知能力的病人及家屬進行用藥及自主康復健康指導，發放健康宣教手冊、音影視頻、推送科普康復知識等，以提高病人及家屬的應急能力，開展自主康復鍛煉。（3）出院指導及延續性干預。對于仍在干預周期內的出院病人，繼續由責任護士、康復醫師、社區醫師等依托互聯網服務平臺進行線上與線下的康復指導，并督促病人完成院外用藥、飲食和運動處方，干預結束后囑回院復查評估。（4）質量管控。①嚴格落實各項既定的干預方案和處理流程，落實責任制，對病情不穩病人的生命體征進行密切觀察并做好反饋上報。②隨時會診：在干預過程中遇到無法處理的問題時，隨時請求團隊指導或會診。③干預評估調整：根據病人康復進展定期進行專項討論，并總結經驗，做出相應的調整方案。

1.3 觀察指標 干預前（入院后初次檢查或評估）及干預結束后首次復查如下指標。（1）心臟功能：采用多普勒彩色超聲測量病人LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室收縮末期容積（LVESV）。（2）肌肉力量測試：使用握力器（美國Jamar數字握力計）測量優勢手最大握力，受試者用最大力握握力計1次并維持1 s，間隔休息2 min后測試3次，取最大值為肌力。（3）生活質量：利用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（Minnesota living heart failure questionnaire，MLH?FQ）［9］評估病人生活質量，MLHFQ量表包括軀體、經濟社會支持及心理情緒3個維度的評分，得分越高，生活質量越差。（4）治療依從性：參照文獻資料［10］對病人在治療過程中的治療依從性進行評估，共分為低、一般、高3個等級，依從率（%）＝（一般依從性例數＋高依從性例數）／總例數×100%。

1.4 統計學方法 所有數據由雙人核查錄入，用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組心臟功能比較 干預前，2組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組LVEF均升高，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組LVEDV、LVESV均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組心臟功能比較（±s）

表2 2組心臟功能比較（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別LVEF（%）LVEDV（mL）LVESV（mL）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n＝82） 35.42±4.29 43.54±5.27* 186.28±15.47 154.58±9.43* 104.54±17.46 85.53±13.81*研究組（n＝80） 34.86±4.57 50.83±6.23*# 189.76±14.95 128.36±7.52*# 107.74±18.58 71.43±12.65*#

2.2 2 組肌肉握力比較 干預前，2組肌肉握力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組握力與干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組肌肉握力明顯高于干預前和對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預前后肌肉握力比較（±s，kg）

表3 2組干預前后肌肉握力比較（±s，kg）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 干預前 干預后對照組（n＝82） 18.54±3.28 19.41±3.46研究組（n＝80） 17.96±4.42 21.54±3.53*#

2.3 2組MLHFQ評分比較 干預前，2組MLHFQ中軀體評分、經濟社會支持評分、心理情緒等維度評分及MLHFQ總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組軀體、經濟社會支持、心理情緒等維度及MLHFQ總分均降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表4。

表4 2組干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）

表4 2組干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

項目對照組（n＝82）研究組（n＝80）干預前 干預后 干預前 干預后軀體評分 23.41±8.62 20.35±7.53* 24.65±7.79 14.48±6.25*#經濟社會支持評分 8.74±2.49 6.58±1.87* 8.25±3.06 3.42±1.45*#心理情緒評分 10.42±4.78 8.52±3.25* 11.37±4.29 5.96±2.40*#總評分 42.57±15.35 35.45±12.45* 44.27±12.89 23.86±9.86*#

2.4 2 組治療依從性比較 研究組干預后治療依從率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組干預后治療依從性比較（n，%）

3 討論

有學者預測未來20年，因CHF再住院的總人數將比現在增加50%［11］。此外，與同齡健康受試者相比，肌少癥在CHF病人中的發病率高達19.5%，是CHF病人獨立死亡因素［12］。由于CHF合并肌少癥病人病程長且復雜，藥物治療后開展的常規干預由于缺乏針對性，效果并不理想。基于循證的精準護理作為一種新型干預模式，要求干預人員通過對病人基礎疾病、心理、飲食、用藥史等進行全面評估，并根據病人不同需求開展針對性的護理干預，以提高病人治療依從性和干預效果。張建華等［13］研究發現，將精準護理用于慢性心功能不全病人可有效改善病人心功能水平，促進臨床轉歸。

本研究結果顯示，相對于常規干預，經精準護理干預后，老年CHF合并肌少癥病人具有更高的LVEF水平、較低的LVEDV和LVESV水平，表明精準護理可有效改善病人心臟功能。由于心肌收縮乏力，CHF合并肌少癥病人表現為左心室順應性降低或左心室充盈壓升高，出現低LVEF水平和較高的LVEDV和LVESV水平［14］，通過本研究中的系列干預可對其進行改善。本研究還發現，老年CHF合并肌少癥病人常產生軀體和精神不適所致的負面心理、治療依從性差等問題，這可能也是常規干預效果有限的原因。值得注意的是，經精準護理干預后，病人生活質量中的各維度評分與總評分均顯著低于對照組，且病人治療依從性、肌力水平也明顯高于對照組，這是因為精準護理以臨床經驗和科研理論為科學依據，可有效降低重復與低效的干預，保障病人接受規范化的干預。由于CHF合并肌少癥病人多為各項機能衰退的老年人，在飲食習慣、日常活動、家庭社會支持中都存在各種問題［15］，精準護理首先強化了對此類病人的營養支持和心理干預，為改善病人機能及提高治療依從性提供了保障，然后對病人開展漸進式的運動訓練和用藥督導，進而提高了干預效果。

綜上所述，基于循證的精準護理用于老年心力衰竭合并肌少癥病人有助于改善病人心臟、肌肉功能，提高生活質量，具有一定應用價值。