整合模式視域下安寧療護實踐

張曙 候莉 黃賢鳳 黃菊

國家癌癥中心2019年完成的中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示，目前我國每年新發癌癥病例遠超350萬例，死亡遠超200萬例。這個數據表明，癌癥已經成為我國死亡第一大原因［1?2］。更值得人們關注的是，在病人臨終期，由于許多不確定因素，給病人帶來恐懼、不安、焦躁等不好的體驗，導致病人整體生命質量下降［3］。采取科學、合理、有效的措施進行干預，減輕癌癥臨終期病人臨終前的痛苦，捍衛其生命最后的尊嚴舉足輕重。對臨終腫瘤病人的照護屬于安寧療護，它是以提高臨終病人整體生活質量，使病人安詳、有尊嚴地離世為目標，為病人及家屬提供生理、心理、社會及靈性支持的醫療護理服務［4］。整合醫療模式是將病人看作一個整體，提倡醫護患三者的整合，利用各領域最先進的知識理論和實踐成果，為病人提供最適合的診療護理措施［5］，此目的與安寧療護不謀而合。本研究將整合模式應用于臨終腫瘤病人療護實踐，旨在更好地為臨終病人提供科學、合理的安寧療護。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧我院試點科室老年病區及消化科2020年全年收治的癌癥終末期病人為研究對象，按照入院先后順序將上半年收治病人設為對照組，共29例，下半年收治病人設為觀察組，共25例。對照組男15例，女14例，年齡65～82歲，平均（72.0±2.0）歲。觀察組男12例，女13例，年齡67～84歲，平均（68.5±1.6）歲。納入標準：（1）經診斷已無被治愈希望；（2）預期生命3個月內；（3）病人及家屬愿意接受臨終療護理念并同意實施。排除標準：（1）合并神經系統功能障礙者；（2）精神狀態異常者。2組病人年齡、性別、腫瘤發生部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：病人入院后，按腫瘤護理常規進行護理，必要時心理安慰，并對家屬解釋病情取得配合。

1.2.2 觀察組：在常規腫瘤護理基礎上采用整合護理模式對病人進行護理。具體方案如下。

1.2.2.1 采用整合模式成立臨終腫瘤病人照護小組：小組成員包括核心成員和按需納入成員。核心成員為：安寧療護主任專家、安寧療護小組護士（通過安寧療護相關知識培訓和考核）、腫瘤科醫師及腫瘤專科護士、營養師及營養專科護士、疼痛科醫師及麻醉專科護士、心理咨詢師、醫務社工、芳香治療師等。根據病人病情發展按需納入相關疾病科室主任醫師、傷口造口專科護士、靜脈治療專科護士等。

1.2.2.2 護理配合：（1）評估：病人入院后，即建立疾病檔案，包括病人的基本信息、既往史、現病史、各種檢驗報告、營養狀況；心理狀況、對疾病認識程度、家庭社會支持、生活喜好、未來期望、靈性需求等。對病人的身、心、社、靈等信息科學地進行綜合評估，確認病人所處的健康狀態及存在的治療護理問題，以此作為照護方案的基礎，確保下一步計劃有章可循、準確有效。（2）計劃：小組成員共同制定出針對病人的個性的療護方案。根據病人病情和病人訴求，從給病人帶來最大影響的最基本的癥狀入手，如疼痛、咳嗽、嘔吐等，首先為病人解決生理不適，再逐步修訂和推進療護方案，深入到病人心靈，直到病人平靜接受死亡。（3）實施：小組成員建立微信群，以便在實施診療護理過程中相互溝通。實施過程主要從病人身、心、社、靈四方面進行。身體上以解決由疾病引起的臨床癥狀為主，疼痛和營養不良是腫瘤末期病人身體最大的困擾；在療護上，主要包括疼痛的評估、按階梯使用止痛藥，針灸、穴位按摩等多形式措施，以最大程度提高病人舒適度；在營養上，腸內與腸外營養聯合補充，尊重病人意愿，給予經口易消化流質或管飼營養；另外，由于長期的疾病易導致病人發生墜積性肺炎、皮膚破損、肌肉萎縮等并發癥，小組成員通過耐心指導病人咳嗽、使用合適的皮膚保護劑、選擇透氣的護理墊、給予被動肢體按摩和活動等，進行積極預防。在病人心理、靈性和社會方面，主要通過發揮小組成員各自擅長的技能去幫助病人，讓死亡這個嚴肅的問題在病人心中平穩落地。為病人提供讀書角、鼓勵病人記錄生活日記、根據病人特點調制香薰、播放舒緩音樂、協調家庭關系、增加親友探訪頻率、開展同伴教育、運用視頻制作生命紀念冊，使病人無時無刻不在感到被他人關注，感受到希望。在整個照護計劃實施過程中，在小組主任醫師指導下，由小組護士主要負責促進和協調各方面計劃，不斷調整干預計劃。（4）評價與反饋：小組成員除了每2周進行一次小組討論會外，平時有問題和建議隨時發信息到微信群，對病人的療護改善成效進行匯報、評價和總結，使病人個性化療護方案進一步得到優化。

1.3 觀察指標 干預后2周采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對病人情緒進行評價；采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）對病人睡眠質量進行評價；采用VAS評分對病人疼痛程度進行評價。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組干預前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較 采用整合護理模式干預后，觀察組除VAS評分外，其他評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組干預前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較（±s，分）

表1 2組干預前后SAS、SDS、PSQI、VAS評分比較（±s，分）

項目 時間 觀察組（n＝25）對照組（n＝29） t P SAS 干預前57.28±5.21 57.32±5.48 0.037 0.970干預后40.56±3.64 54.30±5.19 9.271 0.001 SDS 干預前61.91±6.92 62.58±6.93 0.484 0.630干預后41.21±4.02 54.85±5.76 8.902 0.001 PSQI 干預前12.22±2.34 11.78±2.18 0.870 0.190干預后 7.20±2.02 9.00±1.81 6.643＜0.001 VAS 干預前 4.51±1.17 4.48±1.21 0.082 0.468干預后 4.25±1.16 4.46±1.21 1.041 0.213

3 討論

3.1 整合模式應用于安寧療護的作用毋庸置疑 整合醫學的理念是一種不僅看“病”更要看“病人”的方法論，它以人體全身狀況為根本，放在自然、社會、心理等一個更大的整體中去考察。通過整合、融合各專業特長，將已知的生物、心理、社會及環境因素重新構建出新的知識體系，來為疾病診療服務，維護人體健康［5］。本研究在整合醫學理念指導下，對臨終病人進行療護實踐，以期找到合適療護的方法。本研究所選病例均為惡性腫瘤臨終病人，此階段病人情緒不穩、人生基本的飲食、睡眠、排泄等需求都成為奢望，因此解決病人身體不適，提高其生活和死亡質量應作為護理重點［6］。本研究通過成立療護團隊，整合醫院及社會的各種人才、技術資源為病人服務。幫助病人找到合適的營養攝入途徑，使用病人喜愛的芳香療法促進睡眠，通過不斷鼓勵讓病人認識自我，借助音樂、書籍及回憶等方法讓病人找到心靈的慰籍。本研究結果發現，病人在運用整合模式護理后，觀察組除VAS評分外，其他評分均低于對照組，表明此模式不同程度地改善了病人臨終前的睡眠等基本問題，改善了生活質量，有效緩解了負面情緒［7］。筆者分析，在整合醫學理念指導下，構建整合療護團隊，以病人為中心，利用醫院、社會、家庭中一切可利用資源，通過人員時時交流溝通、中西醫診療護理技術聯合運用、身心同時護理等方式，讓病人真切感受到被關注的力量，可使病人始終保持希望，增加其信心和主觀能動性，有效提升了病人的生活質量［8?10］。而疼痛雖然為病人的主觀感受，但均為腫瘤本身引發，2組病人只有在止痛藥物作用下才不會感到疼痛，故2組VAS評分差異無統計學意義。

3.2 整合模式應用于安寧療護的困惑 本研究發現，缺乏安寧療護專業人員和如何更好地發揮團隊效能是制約安寧療護更好地實施的重要因素。整合模式既然將病人看作一個整體，那就需要整合各專業理論來服務于病人，尤其是在團隊中起主導作用和聯結作用的護理人員的相關知識應該加強。目前，雖然我國從2019年開始培養安寧療護專科護士，但安寧療護尚未作為正規院校單獨的課程進行普及，有的院校雖然將其作為選修課，但缺乏規范和標準，尤其是怎樣給腫瘤病人傳遞壞消息的培訓更少。本研究組核心護理成員因工作需要已參加了相關知識培訓班，但在實際護理過程中，個別護士仍感到了與病人交流的壓力，對病人提出的一些有關自身死亡的時間、身體狀況等問題不能很好溝通，導致病人心理護理缺乏。因此，有必要從安寧療護理論、實務技巧、倫理界限等多方面對團隊成員進行定期培訓，從而更好地提升服務能力。另一個影響整合模式應用的因素是如何更好地發揮團隊作用為病人提供全程無縫的服務。對臨終腫瘤病人照護從范圍來說，不應僅僅局限于醫院層面，它還需要延伸到社會、家庭，包括病人的轉介服務、家庭跟蹤、家屬的哀傷輔導、延續服務等［11?12］。本研究中有3位病人是從上級醫院出院后收治我院的，可以看作家屬對病人臨終無望的安慰行為，另外有1位病人家屬因憂傷過度導致自身疾病復發住院。這就需要形成互聯網＋社區、醫院、居家、養老機構的四元聯動整合分級的護理服務鏈，優化服務資源，以達到發揮團隊效果的目的［13］。當然，本研究樣本量還較少，如果擴大病人數，由于團隊成員精力、時間等限制，是否能達到如今的預期效果，還有待探索。另外，值得注意的是，本研究中護士作為臨終腫瘤病人照護的主要實施者、團隊協調者，在直接面對病人的過程中，病人求生的無助感、疾病告知的開展以及所感受到的負性情緒等，都給護士帶來很多職業壓力和心理負擔，作為療護團隊的主導，護士本身的健康也是需要我們去關心的。