艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因對分娩鎮痛及產后抑郁的影響

黃子娟， 王志萍， 梁 宵

(1.徐州醫科大學 江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇省徐州市221000；2.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇省無錫市214000；3.徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇省徐州市221000；4.無錫市第二人民醫院麻醉科，江蘇省無錫市214000)

產后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是產婦分娩后出現的抑郁癥狀，是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型，一般在產后6周內第一次發病。其主要表現為躁動、焦慮、易激動、悲傷以及抑郁，注意力下降，預警能力不足，無價值感，嚴重時可出現精神紊亂甚至伴隨反復自殺的念頭[1]。分娩時經歷頻繁疼痛的婦女，產后抑郁癥狀表現更加突出[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構體，具有麻醉和鎮痛作用，同時與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體有更大的親和力，能夠增加具有抗抑郁作用的腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)的釋放[3]，快速改善患者抑郁癥狀、降低自殺風險[4]。本文探討分娩鎮痛時采用艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因應用于分娩鎮痛的臨床效果及對產后抑郁的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月本院收治的單胎足月初產婦100例為研究對象，年齡22～35歲，平均(27.53±3.42)歲，體質指數29～33 kg/m2，孕周39～41周。將100例產婦均分為艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因聯合組(聯合組)和羅哌卡因組。兩組年齡、體質指數等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2 入選及排除標準

入選標準：①產前檢查無陰道分娩禁忌證；②無椎管麻醉禁忌證。排除標準：①病理性產科疾病者；②有抑郁等精神癥狀者；③相關藥物過敏者；④長期應用鎮痛藥物者；⑤凝血功能異常、肝腎功能異常或伴有高血壓或糖尿病者；⑥依從性差、中途順產轉剖宮產者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 鎮痛方法

產婦宮口開至2～3 cm時，建立靜脈通路；并行L2～L3或L3～L4硬膜外穿刺麻醉，成功后向頭端置管3 cm，導管內注入1%利多卡因3 mL，依據產婦的疼痛程度給予負荷量，聯合組給予艾司氯胺酮10 mg+0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL稀釋至100 mL；羅哌卡因組給予0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL稀釋至100 mL，硬膜外導管接電子鎮痛泵。

1.4 記錄VAS、Ramsay評分

記錄分娩鎮痛前、鎮痛后5、15、20 min的疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分(0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，7～9分為重度疼痛且無法睡眠，10分為最痛)及Ramsay評分(1分：清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分：清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分：清醒，患者僅對命令有反應；4分：睡眠，患者對輕叩眉間或輕聲刺激反應敏捷；5分：睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6分：睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應)。

1.5 兩組血流動力學指標監測

監測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、血氧飽和濃度(degree of blood oxygen saturation,SpO2)和心率(heart rate,HR)。

1.6 胎兒臍血管血氣分析指標檢測

胎兒娩出后，取臍靜脈血、臍動脈血各3 mL行血氣分析，包括二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)、氧分壓(oxygen partial pressure,PO2)及酸堿度(power of hydrogen,pH)。

1.7 EPDS評分和BDNF水平評定

分別于產后1周、產后6周測評兩組產婦愛丁堡產后抑郁量表(edingburgh postnatal depression scale,EPDS)評分，采用酶聯免疫吸附法檢測產婦BDNF水平。

1.8 不良反應觀察

記錄分娩期間發生的不良反應。

1.9 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組VAS、Ramsay評分比較

與羅哌卡因組比較，聯合組鎮痛后5、15、20 min VAS評分均明顯降低，Ramsay評分均顯著升高(P<0.05;表2)。

表2 兩組VAS、Ramsay評分比較(n=50) 單位：分

2.2 兩組血流動力學比較

兩組產婦鎮痛前、鎮痛后5、15、20 min的血流動力學比較差異均無統計學意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組血流動力學比較(n=50)

2.3 兩組胎兒臍血管血氣分析指標比較

兩組胎兒娩出后臍動脈和臍靜脈血氣分析指標比較差異均無統計學意義(P>0.05；表4)，但均在正常值范圍內。

表4 兩組胎兒臍血管血氣分析指標比較(n=50)

2.4 兩組產后EPDS評分和BDNF水平比較

與羅哌卡因組比較，聯合組產后1周和6周EPDS評分明顯降低(P<0.05)，BDNF水平明顯升高(P<0.05；表5)。

表5 兩組產后1周和6周EPDS評分和BDNF水平比較(n=50)

2.5 兩組不良反應發生情況比較

聯合組不良反應低于羅哌卡因組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05；表6)。

表6 兩組不良反應比較(n=50) 單位：例(%)

3 討 論

抑郁癥治療多采取5-羥色胺再攝取抑制的作用機制，但其具有一定的局限性，如起效慢、作用效率低及多種不良反應等[5]。有文章指出，NMDA受體與抑郁癥發病機理有關[6]。氯胺酮可作為NMDA受體拮抗劑，對抑郁癥治療具有起效快、作用時間長、癥狀改善良好的性能[7]，其代謝產物也具有抗抑郁作用[8]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構體，不僅具有氯胺酮的鎮靜及抗抑郁的特性，同時其與NMDA受體的親和力更強，短效聯合還能減少氯胺酮的成癮性風險。

BDNF是一種對神經元的存活、分化、生長發育起重要作用的蛋白質。抑郁癥患者體內BDNF水平明顯低于健康人，并經抗抑郁藥調節數周后，BDNF水平顯著增加，抑郁癥有所緩解[9]。艾司氯胺酮通過阻斷NMDA受體及激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4異惡唑丙酸受體，可增強BDNF的合成和釋放，緩解抑郁癥狀。本研究結果顯示，分娩時聯合組采用艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因能有效降低VAS評分，其鎮痛效果明顯優于羅哌卡因組。產婦鎮痛后Ramsay評分顯著升高，血流動力學及胎兒臍動脈血、臍靜脈血的監測均未發現異常。產后1周和6周EPDS評分較羅哌卡因組顯著降低，聯合組產婦BDNF水平明顯高于羅哌卡因組，不良反應的發生率也相較羅哌卡因組更低。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因用于分娩鎮痛不僅效果明顯，且還有利于改善大腦功能，減少產后抑郁癥的發生，值得在分娩鎮痛中推廣應用。