單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)對(duì)手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)椎旁肌肉的影響

董雪剛， 崔仕貴， 王 凱

(安順市中醫(yī)院，貴州省安順市561000)

The differences in the cross-sectional area (CSA) of the multifidus and erector spinae of surgical side and nonsurgical side were compared after operation. The lumbar spinal function, low back and leg pain, lumbar lordosis (LL) and segmental lordosis (SL) were observed before operation, at 6 months after operation and at the last follow-up.ResultsThere was no significant difference in multifidus CSA of L5～S1 proximal cephalic side, and L3～4, L4～5 surgical and nonsurgical sides, and the erector spinae CSA of surgical and non-surgical sides of all segments. The CSA of L5～S1 proximal caudal side of surgical side multifidus was significantly less than nonsurgical side (P<0.05). At 6 months after operation and last follow-up, the Japanese orthopaedic association (JOA) score, LL and SL were higher than those before operation, while the oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale (VAS) scores were lower than those before operation (P<0.05). At 6 months after operation and last follow-up, there was no significant difference in the JOA, ODI and VAS scores, and LL and SL (P>0.05).ConclusionUnilateral paramedian incision TLIF has small influence on the paravertebral muscles of surgical side, and it can effectively improve lumbar spinal function and dysfunction in patients with degenerative lumbar disease, relieve postoperative low back and leg pain, increase LL and SL and maintain stability, and it helps to promote the postoperative recovery of patients.

腰椎作為脊柱的重要組成部分，是人體軀干活動(dòng)的樞紐，受年齡增長(zhǎng)、長(zhǎng)期活動(dòng)和承載負(fù)荷等因素影響，易發(fā)生退行性病變，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)(foraminal vertebral fusion,TLIF)可有效實(shí)現(xiàn)椎體間融合和椎管、神經(jīng)根管減壓，在腰椎管狹窄、腰椎間盤突出等退行性腰椎疾病治療中應(yīng)用廣泛[2]。但傳統(tǒng)TLIF術(shù)采取的后正中入路需將以多裂肌為主的椎旁肌肉從棘突上剝離，且術(shù)中拉鉤對(duì)多裂肌也產(chǎn)生較大壓力，易對(duì)多裂肌血供和神經(jīng)支配造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致術(shù)后多裂肌萎縮，引發(fā)術(shù)后功能障礙、腰背疼痛等情況[3]，對(duì)患者預(yù)后不利。隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙進(jìn)入，無需剝離肌肉抵止點(diǎn)[4]，可減輕手術(shù)對(duì)椎旁肌肉的影響。本研究觀察單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)在退行性腰椎疾病患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月—2017年3月本院38例行單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)的退行性腰椎疾病患者臨床資料。38例中男23例，女15例；年齡41～70歲，平均(56.8±9.3)歲；病變部位L3～L4 8例，L4～L5 21例，L5～S1 9例；隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均(8.4±1.3)個(gè)月；術(shù)前MRI多裂肌脂肪浸潤(rùn)分度：Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度16例；豎脊肌脂肪浸潤(rùn)分度：Ⅰ度9例，Ⅱ度17例，Ⅲ度12例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)X線片確診為腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出等退行性腰椎疾病；②單節(jié)段病變；③行單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)治療；④年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病；②臨床資料不全；③精神智力障礙。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，全麻；以C臂機(jī)確定并于體表標(biāo)記手術(shù)節(jié)段的體表投影位置，于主要癥狀側(cè)脊柱旁正中作2～4 cm切口，依次切開皮下脂肪、腰背筋膜，經(jīng)多裂肌與豎脊肌間隙鈍性分離，暴露手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎板；據(jù)體表標(biāo)志定位置入椎弓根螺釘，行單邊固定；切除同側(cè)關(guān)節(jié)突、部分的上位椎板以及黃韌帶，顯露手術(shù)節(jié)段椎體間隙；神經(jīng)根管狹窄者充分減壓，切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，撐開椎間隙，減壓徹底后清除殘留椎間盤及軟骨終板，置入合適高度的填有減壓所得患者自體骨的椎間融合器；C臂機(jī)檢查手術(shù)節(jié)段、植入物位置良好，放置連接棒，加壓固定(圖1)；術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口；常規(guī)使用抗生素，24～48 h拔除引流管。

圖1 腰5-骶1單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)后檢查結(jié)果左為腰椎前后位，右為側(cè)位

1.4 椎旁肌肉橫截面積的測(cè)定

于術(shù)后即刻觀察CT圖像，選取不包含內(nèi)固定影的最靠近手術(shù)節(jié)段的近頭側(cè)及近尾側(cè)橫斷面圖像和對(duì)應(yīng)非手術(shù)側(cè)圖像為測(cè)量圖像，采用OsiriX v.4.1.2軟件勾勒多裂肌、豎脊肌邊界，測(cè)量橫截面積(cross-sectional area，CSA)，每張圖像測(cè)量3次，取平均值。比較術(shù)后即刻手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)多裂肌、豎脊肌CSA差異。

1.5 療效評(píng)估

腰椎功能以腰椎功能量表(Japanese orthopaedic association，JOA)[5]為依據(jù)，該量表涵蓋主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度、膀胱功能4個(gè)方面總計(jì)29分，評(píng)分越高表示腰椎功能越好。功能障礙以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)問卷(oswestry disability index，ODI)[6]為依據(jù)，該問卷涵蓋10個(gè)問題，總計(jì)50分，評(píng)分越高表示功能障礙越嚴(yán)重。疼痛程度以視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[7]為依據(jù)，總計(jì)10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。觀察術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者JOA、ODI、VAS改善情況。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)CT圖像測(cè)量腰椎前凸角(LL)、手術(shù)節(jié)段前凸角(SL)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)多裂肌CSA比較

患者術(shù)后L5～S1近頭側(cè)、L3～L4、L4～L5手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)多裂肌CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L5～S1近尾側(cè)手術(shù)側(cè)多裂肌CSA顯著小于非手術(shù)側(cè)(P<0.05；表1)。

表1 術(shù)后手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)多裂肌CSA比較 單位：cm2

2.2 術(shù)后手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)豎脊肌CSA比較

患者術(shù)后相應(yīng)節(jié)段手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)豎脊肌CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 術(shù)后手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)豎脊肌CSA比較 單位：cm2

2.3 腰椎功能、功能障礙、腰腿疼痛改善情況

術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪患者JOA評(píng)分較術(shù)前升高，ODI、腰腿VAS評(píng)分則均較術(shù)前降低(P<0.05)；患者術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪JOA、ODI、腰腿VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)JOA、ODI、腰腿VAS評(píng)分比較(n=38) 單位：分

2.4 LL、SL比較

術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪患者LL、SL較術(shù)前升高(P<0.05)；患者術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪LL、SL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。

表4 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪LL、SL比較(n=38) 單位：°

3 討 論

隨著社會(huì)發(fā)展和都市化進(jìn)程加速，人們生活、工作習(xí)慣發(fā)生了一定變化，久坐、體質(zhì)量增加和吸煙等行為或現(xiàn)象顯著增加，加快了腰椎老化退變進(jìn)程[8]。多數(shù)腰椎退行性病變會(huì)引起臨床癥狀，采取保守治療即可獲得良好效果。對(duì)于部分保守治療療效不佳，或出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛、下肢疼痛麻木、間歇性跛行等癥狀的患者，則需予以椎管減壓、腰椎融合等治療。

TLIF可在行椎體間融合的同時(shí)完成對(duì)椎管和神經(jīng)管的充分減壓，穩(wěn)定脊柱、矯正畸形，在腰椎退行性病變治療中應(yīng)用廣泛[9]。該術(shù)式經(jīng)后外側(cè)椎間孔處理椎間隙，完成前柱支撐，保留了后方棘上、棘間韌帶等張力結(jié)構(gòu)，未對(duì)脊柱機(jī)械載荷分布產(chǎn)生顯著影響[10]。且該術(shù)式術(shù)中未過多分離牽拉硬囊膜和神經(jīng)根，有效降低了椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷和靜脈叢出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有重要意義[11]。豎脊肌則是維持人體直立姿勢(shì)的重要結(jié)構(gòu)，兩側(cè)同時(shí)收縮可使脊柱后伸[12]。二者對(duì)保證脊柱動(dòng)力性穩(wěn)定至關(guān)重要。TLIF術(shù)中椎旁肌損傷將引發(fā)術(shù)后頑固性腰背部疼痛、功能障礙等腰椎術(shù)后失敗綜合征，對(duì)患者預(yù)后不利。

單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)經(jīng)多裂肌與豎脊肌天然間隙進(jìn)入，無需剝離肌肉抵止點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)后正中入路TLIF術(shù)對(duì)椎旁肌肉、韌帶的廣泛剝離造成的椎旁肌肉組織失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)變性[13]。且單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)中肌肉或肌束間隙肌纖維被逐漸撐開過程中排列順序未發(fā)生顯著改變，減少術(shù)后肌纖維間瘢痕組織形成，有助于對(duì)肌肉生理功能的保留。此外，單側(cè)旁正中入路TLIF術(shù)中可沿椎弓根解剖方向打入螺釘，有效避免傳統(tǒng)后正中入路TLIF術(shù)中為暴露手術(shù)操作區(qū)域持續(xù)使用拉鉤牽拉椎旁肌肉所致的椎旁肌肉損傷[14]。本研究患者術(shù)后L5～S1近頭側(cè)、L3～L4、L4～L5手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)多裂肌CSA及各節(jié)段手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)豎脊肌CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)對(duì)患者術(shù)側(cè)椎旁肌肉損傷較小。而L5～S1近尾側(cè)手術(shù)側(cè)多裂肌CSA顯著小于非手術(shù)側(cè)，可能與多裂肌與豎脊肌間隙在L5椎體水平以下逐漸消失有關(guān)[15]。研究也證實(shí)，旁正中入路小切口單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合TLIF術(shù)具有減輕多裂肌萎縮和腰背痛發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，與本研究基本一致[16]。側(cè)旁正中切口TLIF術(shù)對(duì)改善雙側(cè)椎管狹窄患者腰椎功能、腰腿疼痛有一定幫助[17]。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪患者JOA、ODI、腰腿VAS評(píng)分及LL、SL均較術(shù)前顯著改善，且趨于穩(wěn)定，提示單側(cè)旁正中切口TILF術(shù)可有效改善退行性腰椎疾病患者腰椎功能和功能障礙，減輕其術(shù)后腰腿疼痛，增加其LL、SL并維持穩(wěn)定，與上述研究一致。

綜上所述，單側(cè)旁正中切口TILF術(shù)對(duì)退行性腰椎疾病患者術(shù)側(cè)椎旁肌影響較小，對(duì)改善其腰椎功能和功能障礙，減輕術(shù)后腰腿疼痛，增加LL、SL并維持穩(wěn)定有一定幫助，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。