陰道分娩后尿潴留風險預(yù)測模型的構(gòu)建

蔣艷麗， 黃芝圃

(西北婦女兒童醫(yī)院, 陜西省西安市 710061)

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)[1-2]是陰道分娩常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為在產(chǎn)后排尿障礙或無法完全排空膀胱[3]。PUR分為顯性PUR與隱性PUR兩種，顯性PUR指產(chǎn)后6 h或?qū)蚬馨纬? h無法自主排尿，隱性PUR指產(chǎn)后自行排尿后經(jīng)超聲測定膀胱內(nèi)殘余尿量>150 mL。PUR如果延誤診治，會造成一系列并發(fā)癥[4]。盡早、及時發(fā)現(xiàn)、識別PUR，并進行積極的干預(yù)治療有十分重要的意義。臨床的風險預(yù)測模型旨在臨床癥狀出現(xiàn)之前，根據(jù)模型進行預(yù)判并進行及時有效的干預(yù)來避免疾病的發(fā)生。本研究主要進行了陰道分娩后尿潴留風險預(yù)測模型的構(gòu)建，旨在為臨床避免PUR的發(fā)生，或更早更及時地發(fā)現(xiàn)并干預(yù)PUR，提供可能途徑。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月—2019年10月本院產(chǎn)科收治的陰道分娩785例產(chǎn)婦作為研究對象。根據(jù)產(chǎn)后有無發(fā)生PUR將所有病例分為PUR組和對照組，PUR組73例，對照組712例。

1.2 PUR診斷標準及納入和排除標準

PUR診斷標準：陰道分娩后6 h內(nèi)無法自行排尿，或在自行排尿后經(jīng)超聲測定膀胱內(nèi)殘余尿量>150 mL[5]。納入標準：①初產(chǎn)婦；②經(jīng)陰道分娩；③單胎妊娠；④產(chǎn)婦對研究知情同意。排除標準：①雙胎或多胎妊娠；②剖宮產(chǎn)；③嚴重妊娠并發(fā)癥；④母嬰嚴重并發(fā)癥；⑤產(chǎn)后胎盤滯留；⑥合并泌尿系統(tǒng)疾病；⑦產(chǎn)婦不愿參與研究。

1.3 信息采集

收集產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料，包括年齡、分娩前體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、有無留置導(dǎo)尿管、有無分娩鎮(zhèn)痛、有無使用催產(chǎn)素、有無會陰側(cè)切、有無產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第一/第二產(chǎn)程時間、是否巨大兒。根據(jù)需收集資料設(shè)計調(diào)查表進行信息采集。

1.4 預(yù)測模型的構(gòu)建及效果分析

將收集的變量進行單因素分析，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素分析，將多因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素作為預(yù)測因子建立預(yù)測模型，并利用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積判斷模型預(yù)測效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0，計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析模型構(gòu)建風險預(yù)測模型，通過ROC曲線下面積檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 PUR組與對照組產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料比較

分娩鎮(zhèn)痛、使用催產(chǎn)素、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間>60 min、巨大兒比較差異有顯著性(P<0.05；表1)，余項目差異均無顯著性(P>0.05)。

表1 PUR組與對照組產(chǎn)婦相關(guān)臨床資料比較

a為P<0.05，與對照組比較。

2.2 PUR風險預(yù)測模型的Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，最終將分娩鎮(zhèn)痛、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間>60 min、巨大兒5個相關(guān)因素納入預(yù)測模型(表2)。最終得到回歸方程如下：P=1/(1+y)，y=exp{-(-1.728+0.609×分娩鎮(zhèn)痛+0.395×使用催產(chǎn)素+1.078×會陰側(cè)切+1.212×產(chǎn)鉗助產(chǎn)+1.058×第二產(chǎn)程時間>60 min+1.183×巨大兒)}。

表2 PUR風險預(yù)測模型的Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測模型效果分析

ROC曲線下面積為0.931，95%CI為0.909～0.951。Youden指數(shù)為0.683時，靈敏度為0.881，特異度為0.801(圖1)。

圖1 陰道分娩PUR風險預(yù)測模型預(yù)測概率ROC曲線

3 討 論

陰道分娩PUR是臨床比較常見的癥狀，據(jù)文獻報道隱性PUR發(fā)生率可高達47%[6]。PUR發(fā)生可能與解剖學形態(tài)變化、膀胱容積變大以及妊娠狀態(tài)下激素水平的變化有關(guān)[7]。PUR的引發(fā)因素有很多，尿潴留如果不能及時發(fā)現(xiàn)并進行針對性治療，可能會造成膀胱逼尿肌不可逆的損傷，并對排尿功能造成長期影響，且對產(chǎn)婦身心亦造成嚴重影響，對母嬰健康不利[8-9]。風險預(yù)測模型的構(gòu)建可以幫助臨床根據(jù)影響因素客觀評價，對PUR發(fā)生的可能性進行預(yù)判或早期診斷，并進行干預(yù)，以降低PUR的發(fā)生率和PUR帶來的機體損傷。

構(gòu)建陰道分娩PUR風險預(yù)測模型，模型中包含了5個影響因素，在5個影響因素中，會陰側(cè)切是對PUR的最大預(yù)測因素，會陰側(cè)切在陰道分娩時較為常用，主要是為了避免分娩過程中，會陰撕裂過度損傷至直腸[10]。會陰側(cè)切的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PUR的發(fā)生率明顯增高[6]。巨大兒可能會導(dǎo)致會陰側(cè)切率的增加以及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的升高，而會陰側(cè)切與產(chǎn)鉗助產(chǎn)也是PUR的風險因素，另一方面可能與巨大兒對膀胱以及盆腔神經(jīng)的壓迫更甚有關(guān)[11]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)的操作可能會損傷膀胱及尿道周圍神經(jīng)肌肉，并導(dǎo)致膀胱位置下移，盆腔、會陰以及骨盆神經(jīng)的損傷影響排尿反射，使排尿反射減弱或失效，導(dǎo)致PUR的發(fā)生[12]。無痛分娩可以降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛感，使產(chǎn)婦分娩質(zhì)量更高[13]。但麻醉藥物中斷了脊髓和腦橋間的信號傳遞，使得排尿反射發(fā)生抑制，同時減弱了逼尿肌以及膀胱括約肌的敏感性和收縮力，進而導(dǎo)致了PUR的發(fā)生。第二產(chǎn)程大于60 min也是PUR的風險因素。第二產(chǎn)程的時間長會造成膀胱及尿道黏膜水腫充血，特別是尿道口的水腫等，最終導(dǎo)致PUR發(fā)生[8]。產(chǎn)程時間增加，加重了產(chǎn)婦分娩的疲勞感，對于排尿反射感知變?nèi)酰矔M一步增加陰道分娩時PUR的發(fā)生概率[14]。此外，從胎兒娩出到第一次排尿的時間，以及圍產(chǎn)期排尿次數(shù)被發(fā)現(xiàn)是產(chǎn)后尿潴留的潛在危險因素，提出圍產(chǎn)期導(dǎo)尿與產(chǎn)后尿潴留之間的相關(guān)性[15]。在今后的研究中應(yīng)該進一步擴大相關(guān)可能引起產(chǎn)后尿潴留危險因素，并進一步擴大樣本量，使得研究結(jié)果更為準確。

當AUC小于0.5時，表示模型沒有預(yù)測價值；當AUC為0.5～0.7時，表示模型預(yù)測價值較低；當AUC為0.7～0.85時，表示模型預(yù)測價值一般；當AUC為0.85～0.95時，表示模型預(yù)測價值較高。本風險預(yù)測模型的AUC為0.931，Youden指數(shù)最大值為0.683，靈敏度為0.881，特異度為0.801，表明該預(yù)測模型對產(chǎn)婦是否可能發(fā)生PUR的預(yù)測效果較好。

本研究通過多因素Logistic回歸模型分析陰道分娩的重要影響因素，并以此建立陰道分娩PUR的風險預(yù)測模型。該模型的預(yù)測效能較高，為臨床預(yù)測PUR的發(fā)生提供客觀參考。