經陰道自然腔道內鏡手術在婦科良性疾病全子宮切除中的應用＊

林宏鏢 李迎 徐穎 陳賢璟 王琪 林超琴

在過去的十年中，在大多數外科領域，微創手術的可用性發生了一場革命[1]。新的手術技術，例如經陰道自然腔道內鏡手術（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES） 和 單 孔 腹腔鏡手術（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）越來越多地應用于婦科良性疾病的治療[2]。有研究表明，單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡檢查相比，具有許多優點，包括更微創、更輕的術后疼痛和更短的恢復時間，并且有更低的傷口感染率[3]。v-NOTES手術通過陰道途徑進入腹腔，腹壁上沒有任何切口，并且對于熟悉經陰道操作手術的婦科醫生來說，這項技術可能成為一些特定術式的首選途徑。這種手術技術為腹膜腔手術提供了一個安全的、方便的入路方式和直接的視野[4]。本研究回顧性比較v-NOTES與LESS的差異，以評價該手術的可行性、安全性，探討v-NOTES在婦科良性疾病全子宮切除的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月1日-2020年12月31日在福建省婦幼保健院行經陰道自然腔道內鏡全子宮切除的患者19例（v-NOTES組）及經臍單孔腹腔鏡全子宮切除的患者38例（LESS組）。納入標準：（1）所有患者術前均接受經陰道超聲檢查。（2）根據輔助檢査診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內膜非典型增生、宮頸高級別上皮內瘤樣病變、子宮脫垂等良性疾病。（3）婦科檢查：陰道容2指松，子宮活動度可。排除標準：（1）嚴重的子宮內膜異位癥、盆腔炎癥病史、婦科惡性腫瘤、下生殖道感染、無性生活或懷孕。（2）婦科檢查：子宮固定或者陰道狹窄。兩組年齡、體質量指數（BMI）、產次及盆腔手術史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 v-NOTES手術方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，對宮頸周圍的陰道黏膜注射水墊后，緊貼宮頸環形切開陰道黏膜，連同宮頸筋膜向上推，直至打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，沿子宮頸橫向延伸前后切口3 cm，經陰道置入單孔腹腔鏡操作平臺（康基port），建立氣腹，順序檢查子宮、雙附件，運用超聲刀切斷宮旁組織，根據病情及患者要求的方案切除全子宮或全子宮、雙附件。經陰道取出標本，生理鹽水清洗盆腔，查無出血，放凈二氧化碳氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，1-0可吸收線連續縫合陰道斷端。

1.2.2 LESS手術方法 取膀胱截石位，麻醉成功后，經陰道上舉宮器，縱行切開臍孔，長約3.0 cm，進入腹腔，置入單孔腹腔鏡操作平臺（康基port），建立氣腹，順序檢查子宮、雙附件，運用超聲刀切斷宮旁組織，打開膀胱反折腹膜、下推膀胱，單極沿舉宮器環形切開陰道壁，根據病情及患者要求的方案切除全子宮或全子宮、雙附件。經陰道取出標本，1-0可吸收線連續縫合陰道斷端，生理鹽水清洗盆腔，查無出血，放凈二氧化碳氣體，取出單孔腹腔鏡操作平臺，1-0可吸收線縫合腹膜、皮下組織，3-0可吸收線皮內縫合皮膚。

兩種手術術前半小時均給予抗生素預防感染，術后第1天拔除尿管，并要求患者術后1個月門診隨訪，禁盆浴、性生活3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術情況，包括手術時間、術中和術后并發癥、中轉為另一術式情況、手術前后血紅蛋白差值、術后 6、24 h視覺模擬評分法評分（visual analogue score，VAS）0～10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛到極點，肛門排氣時間及術后住院天數。

1.4 統計學處理

研究數據采用SPSS 25.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無1例中轉多孔腹腔鏡或者開腹手術，無1例出現感染、周圍臟器損傷等手術并發癥，無1例因術后并發癥再次入院。v-NOTES組術后 6 h VAS評分為（2.0±0.8）分，低于 LESS組的（2.8±0.9）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；v-NOTES組術后肛門排氣時間為（20.1±6.8）h，早于LESS組的（37.8±14.9）h，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、手術前后血紅蛋白差值、術后24 h VAS評分及術后住院天數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術情況對比 （±s）

表2 兩組手術情況對比 （±s）

組別 手術時間（min）手術前后血紅蛋白差值（g/L）術后 6 h VAS 評分（分）術后 24 h VAS 評分（分）肛門排氣時間（h）住院天數（d）v-NOTES 組（n=19） 122.4±43.2 10.2±5.5 2.0±0.8 1.3±0.5 20.1±6.8 4.5±1.2 LESS組（n=38） 110.3±44.6 9.1±4.5 2.8±0.9 1.4±0.4 37.8±14.9 5.1±1.9 t值 0.98 0.78 -3.28 -0.82 -4.91 -1.25 P值 0.33 0.44 0.00 0.42 0.00 0.22

3 討論

全子宮切除術是婦科領域最常見的手術方式，全子宮切除術有以下幾種手術方式：經腹全子宮切除術、陰式全子宮切除術、單孔或者多孔腹腔鏡全子宮切除術、機器人輔助全子宮切除術及經陰道自然腔道全子宮切除術。v-NOTES作為一種新興技術，其結合了常規陰道手術和單孔腹腔鏡的長處，多項研究表明，v-NOTES全子宮切除術與傳統腹腔鏡和經陰道全子宮切除術相比具有并發癥少、手術疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢，是針對婦科良性疾病的一種可行且安全的方法[5-6]。

手術需對盆腔的解剖結構相對熟悉，而婦科醫生大多具有經陰道手術的技巧與經驗，在建立經陰道腹膜入路上沒有太多困難，故v-NOTES在婦科醫生中越來越受歡迎。但是對于盆腔有嚴重粘連的患者，由于直腸損傷的風險較高，v-NOTES可能是手術禁忌。文獻[7]報道，對于陰道狹窄、腸管重度粘連和子宮下段巨大腫塊的患者，應選擇經腹腹腔鏡或開腹手術。因此，在手術前進行仔細的盆檢排除嚴重的盆腔粘連對手術成功至關重要。當v-NOTES全子宮切除術失敗時，Lee等[7]將首選的v-NOTES轉換為常規腹腔鏡手術，但陰式全子宮切除術在更快恢復正常活動、縮短手術時間和降低尿路損傷發生率方面似乎優于腹腔鏡全子宮切除術[8]。筆者認為，在可行經陰道全子宮切除術的情況下，應考慮將其作為首選，而不是傳統的腹腔鏡手術。

本研究中v-NOTES組術后6 h VAS評分（2.0±0.8）分，LESS 組術后 6 h VAS 評分（2.8±0.9）分；v-NOTES組術后肛門排氣時間（20.1±6.8）h，LESS組術后肛門排氣時間（37.8±14.9）h，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），這與文獻[9]報道一致。術后疼痛包括兩種不同類型的疼痛，包括切口疼痛和內臟疼痛[10]。術后早期疼痛程度與切口疼痛程度有關。對切口疼痛程度起主要影響的是神經支配的差異，臍周有更多的神經末梢和感覺神經支配，而陰道穹隆幾乎無神經支配[11]。經陰道手術對人體干擾少，患者疼痛輕、下床早、腸道功能恢復快，故排氣時間早。

本研究中v-NOTES組手術時間（122.4±43.2）min，LESS組手術時間（110.3±44.6）min，兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），甚至v-NOTES手術時間略長于LESS組，這與文獻[12]報道不符，考慮這與手術醫師的學習曲線有關，需要更多的手術例數來佐證。

本研究中所有患者均無發熱，術中、術后均未發生手術并發癥。而根據薈萃分析得出的結論，切口疝是單孔腹腔鏡手術的主要并發癥，與傳統腹腔鏡手術相比，經臍單切口腹腔鏡手術出現臍孔疝的風險更高[13]。這使得也認識到本研究的局限性，有限的樣本可能無法反映手術并發癥的真實發生率；且由于是回顧性設計，實驗缺乏隨機化，隨訪時間短。

綜上所述，v-NOTES相比LESS，術后6 h內疼痛感更輕，排氣時間更早，v-NOTES應用于全子宮切除是安全、可行的。v-NOTES可能成為治療婦科良性疾病行全子宮切除的首選術式。