卵巢癌患者腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療的有效性及對清掃淋巴結(jié)個數(shù)的影響

袁平

臨床當(dāng)中較為常見的三大女性生殖腫瘤疾病之一就是卵巢癌。相比子宮內(nèi)膜癌及子宮頸癌，卵巢癌在臨床當(dāng)中的發(fā)病率相對較低[1]。研究指出，卵巢癌在臨床當(dāng)中的發(fā)病率在5%左右[2]。即便卵巢癌在臨床當(dāng)中的發(fā)病比率較低，但是因為卵巢的生理位置較為特殊，在盆腔的深部位置，在病變早期不容易被發(fā)現(xiàn)。在臨床所有的卵巢癌患者當(dāng)中，有50%～70%在臨床診斷時已經(jīng)發(fā)展至病情晚期。所以，在女性生殖系統(tǒng)腫瘤當(dāng)中卵巢癌的死亡率位居首位[3]。目前臨床中尚未明確卵巢癌的相關(guān)發(fā)病機(jī)制，隨著近年來研究的不斷深入，部分學(xué)者指出了卵巢外起源學(xué)說，但是針對其發(fā)病原因及機(jī)制依舊存在較大的爭議。而無法明確發(fā)病機(jī)制就使得卵巢癌不能通過病因及發(fā)病機(jī)制等方面來對腫瘤的發(fā)展進(jìn)行阻斷[4]。而臨床中對卵巢癌進(jìn)行治療的原則就是“三早”：早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。近幾年以來，隨著臨床中不斷發(fā)展的腹腔鏡技術(shù)，其已經(jīng)成為臨床中的一個手術(shù)發(fā)展大趨勢，且腹腔鏡技術(shù)在臨床中的發(fā)展及應(yīng)用，更能夠體現(xiàn)“以人為本”這一原則[5]。腹腔鏡手術(shù)在滿足臨床患者對疾病治療的基礎(chǔ)上，也能滿足對美觀、微創(chuàng)等基本需求。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢為術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低、損傷小等。目前在臨床中對良性婦科疾病，如子宮肌瘤等的治療過程當(dāng)中，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用廣泛[6]。很多學(xué)者的研究對比開腹全面分期手術(shù)及腹腔鏡下全面分期手術(shù)治療卵巢癌的效果，意見各異。因此，本次研究選取本院2019年1月-2020年3月確診并治療的78例卵巢癌患者，使用不同的方式進(jìn)行治療，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年1月-2020年3月確診并治療的78例卵巢癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）符合全面分期手術(shù)指征；（3）為早期卵巢癌；（4）臨床資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他的惡性腫瘤疾病；（2）隨訪失訪。根據(jù)治療方法不同分為兩組，對照組39例，年齡35～60歲，平均（42.6±2.6）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.2±2.9）kg/m2；經(jīng)產(chǎn)婦35例，絕經(jīng)15例，既往腹部手術(shù)史者20例，術(shù)前輔助化療6例；合并高血壓5例，合并糖尿病3例。研究組39例，年齡35～60歲，平均（42.4±2.2）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.1±2.3）kg/m2；經(jīng)產(chǎn)婦34例，絕經(jīng)16例，既往腹部手術(shù)史21例，術(shù)前輔助化療7例；合并高血壓4例，合并糖尿病4例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且此次研究經(jīng)倫理委員會審核、批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

術(shù)前全部患者均接受常規(guī)臨床檢查，包括但不限于：心電圖、彩色多普勒超聲、CT全腹部平掃及增強(qiáng)掃描、血常規(guī)、尿常規(guī)等。在接受全面分期手術(shù)前的3 d，叮囑患者飲食以流質(zhì)為主，同時準(zhǔn)備腸道，左氧氟沙星口服。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行皮試及備皮，并在手術(shù)前8 h進(jìn)行禁水、禁食；在手術(shù)前1 d的晚上及手術(shù)當(dāng)日的早晨，實施灌腸，并對陰道進(jìn)行沖洗，術(shù)前留置尿管及胃管。

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡下全面分期手術(shù)。指導(dǎo)患者呈膀胱截石位在手術(shù)床上，常規(guī)建立氣腹，在整個手術(shù)過程當(dāng)中，調(diào)節(jié)氣腹壓力，使其維持在12～14 mmHg。取100 ml的生理鹽水來對盆腹腔進(jìn)行沖洗，抽取腹腔沖洗液，并檢查脫落細(xì)胞學(xué)。使用腹腔鏡對包塊的情況進(jìn)行詳細(xì)探查，如，是否存在腫塊，是否發(fā)生破裂，腫塊質(zhì)地，腫塊顏色，腫塊位置及腫塊大小等。同時對腹腔臟器表面及全部腹膜進(jìn)行全面性的探查。完成探查之后，將取物袋置入，并置入腫塊，動作注意輕柔，避免包塊發(fā)生破裂。完成手術(shù)之后，盆腔留置引流管。

1.2.2 對照組 采用開腹全面分期手術(shù)。指導(dǎo)患者呈平臥位在手術(shù)床上，切口位置：從患者的恥骨聯(lián)合上方的正中位置開始，繞臍偏左側(cè)往上方向進(jìn)行一個縱行狀的切口，切口尺寸：20～25 cm。對盆腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，切除的范圍與研究組一致，同樣在術(shù)后在盆腔留置一根盆腔引流管。

兩組在術(shù)后常規(guī)接受內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、電水解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)及抗炎等。在術(shù)后3～5 d，將尿管拔除。在患者術(shù)后恢復(fù)正常的胃腸道功能之后將胃管拔除；在5～6 d，依據(jù)患者的實際情況，將引流管拔除，定期檢查護(hù)理切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組的手術(shù)時長、出血量及清掃淋巴結(jié)個數(shù)。（2）比較兩組并發(fā)癥。（3）比較兩組術(shù)后的疼痛分級，評估分級方法為口述評分法（verbal rating scale，VRS），Ⅰ級（輕度）：出現(xiàn)疼痛感但是能夠忍受，正常生活，未影響睡眠；Ⅱ級（中度）：明顯疼痛，難以忍受，需要服用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；Ⅲ級（重度）：劇烈疼痛，難以忍受，需要服用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠，且伴隨被動體位或自主神經(jīng)紊亂[8]。（4）比較兩組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時長、出血量及清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較

研究組手術(shù)時長比對照組顯著短（P＜0.05）；研究組出血量比對照組顯著少（P＜0.05）；研究組清掃淋巴結(jié)個數(shù)比對照組顯著多（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時長、出血量及清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時長、出血量及清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較 （±s）

組別 手術(shù)時長（min）出血量（ml）清掃淋巴結(jié)個數(shù)（個）對照組（n=39） 231.2±21.5 216.3±35.1 23.4±6.1研究組（n=39） 210.3±16.2 114.2±23.4 38.3±5.6 t值 12.721 19.447 17.461 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組顯著低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后的疼痛分級比較

研究組術(shù)后的疼痛分級比對照組顯著性低（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后的疼痛分級比較 例（%）

2.4 兩組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間及住院時間比較

研究組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間早于對照組（P＜0.05），研究組住院時間短于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間及住院時間比較（±s）

表4 兩組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間及住院時間比較（±s）

組別 胃腸正常生理功能時間（h）下地時間（d）住院時間（d）對照組（n=39） 56.1±6.9 4.6±1.5 11.3±4.5研究組（n=39） 36.3±3.5 2.5±0.6 8.7±2.4 t值 17.156 19.584 12.641 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

開腹全面分期手術(shù)治療卵巢癌的效果已經(jīng)被臨床學(xué)者所廣泛認(rèn)可。但是開腹術(shù)的主要缺點為創(chuàng)傷性較大、操作范圍受限，且容易不完全的清除病灶，術(shù)后患者傷口愈合的時間較長等。研究指出，腹腔鏡其優(yōu)點為深入盆底，且能夠通過器械來放大病灶，能夠?qū)ε韪骨慌K器進(jìn)行直視，與組織相貼近，進(jìn)行仔細(xì)的觀察，從而利于更加全面的清除病灶，同時還能夠發(fā)現(xiàn)在胃底、肝臟及橫膈等臟器表面的微小病灶。腹腔鏡逐漸成為臨床外科醫(yī)生的一種常用手術(shù)方式，同樣也在卵巢癌的診斷及治療當(dāng)中廣泛應(yīng)用[9]。即便在良性腫瘤當(dāng)中腹腔鏡也逐漸得到廣泛性的應(yīng)用和認(rèn)同，但是在卵巢癌的治療方面，腹腔鏡依舊處于持續(xù)探索的階段[10]。國外學(xué)者在20世紀(jì)80年代末首次報道了在腹腔鏡下實施盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也持續(xù)進(jìn)步、完善，在各種婦科手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用，但是腹腔鏡下卵巢癌的手術(shù)治療卻存在部分爭議[11]。研究指出，腹腔鏡下實施全面分期手術(shù)在病灶清除方面不徹底，且十分容易導(dǎo)致腫瘤包膜發(fā)生破裂、腫瘤擴(kuò)散、腫瘤病灶在切口種植及轉(zhuǎn)移等情況，使得人為性的術(shù)后分期升高，患者的預(yù)后及制定化療方案產(chǎn)生影響[12]。

研究指出，腹腔鏡的手術(shù)時間與開腹手術(shù)相比，顯著縮短[13]。也有相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)時間相比開腹手術(shù)顯著更長，亦或者兩種方式的手術(shù)時間無顯著差異[14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長比對照組顯著短（P＜0.05）。隨著腹腔鏡手術(shù)器械及技術(shù)的不斷提高，手術(shù)操作者之間的默契合作程度、快速病理等待時間等原因的影響，腹腔鏡手術(shù)時間會逐漸縮短，甚至比開腹手術(shù)更短。

近年來有研究指出，相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的出血量更少[15]，與本次研究結(jié)果一致。本次研究結(jié)果顯示，研究組出血量比對照組顯著少（P＜0.05）。分析可能的原因為：在腹腔鏡手術(shù)中使用的都是能量類器械，比如雙極、單雙極、百克鉗及超聲刀等，在對組織及血管進(jìn)行切除的過程當(dāng)中，能夠發(fā)揮止血效果。同時，腹腔鏡能夠放大手術(shù)視野，能夠更加迅速地找到出血點并進(jìn)行止血。再者，腹腔鏡器械相對來說更加精細(xì)，在操作時不會較大的損傷周圍組織，且創(chuàng)面小，因此術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛更小。本次研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的疼痛分級比對照組顯著低（P＜0.05）。

有研究指出，腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相比開腹術(shù)無顯著差異[16]。但是，隨著臨床中不斷更新及改進(jìn)的腹腔鏡器械，為腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)提供了更好的條件，其在清掃淋巴結(jié)的數(shù)目方面也表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。本次研究結(jié)果顯示，研究組清掃淋巴結(jié)個數(shù)比對照組顯著多（P＜0.05）。分析其可能的原因為：腹腔鏡所起到的放大效果，能夠為手術(shù)操作者提供更加清晰的手術(shù)視野，特別是針對深部位置當(dāng)中的淋巴結(jié)。且應(yīng)用超聲刀能夠與血管表面當(dāng)中的淋巴結(jié)更加貼近，進(jìn)行清掃，可以更加完整地將淋巴結(jié)清除。

本次研究結(jié)果顯示，研究組恢復(fù)胃腸正常生理功能時間、下地時間早于對照組，研究組住院時間短于對照組（P＜0.05）。分析其可能的原因為，腹腔鏡手術(shù)是在相對密閉的一個環(huán)境當(dāng)中完成的，在暴露視野方面，需要以特殊的體位：頭低臀高位來實現(xiàn)。而這一特殊體位能夠上移腸管，因此會較小的刺激胃腸道，可有效縮短患者的住院時間，促進(jìn)患者在手術(shù)后能夠更快恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)的切口較小，在術(shù)后下床活動的時間更早[17]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組顯著低（P＜0.05）。分析其可能的原因為，腹腔鏡器械相對來說更加精細(xì)，在操作時不會較大的損傷周圍組織，因此患者術(shù)后的并發(fā)癥更少。

綜上所述，給予卵巢癌患者使用腹腔鏡下全面分期手術(shù)進(jìn)行治療，可顯著增加清掃淋巴結(jié)的個數(shù)，縮短患者的術(shù)后康復(fù)時間，并發(fā)癥少。