經食道實時三維超聲心動圖在評估非瓣膜性房顫患者血栓風險中的應用

賴玉瓊 王飛 史成龍 李秀詩

心房顫動（房顫）是老年患者最常見的心律失常疾病[1]，隨著中國人口老齡化的加劇，房顫患者的數量也在逐年增加，近10年其患病率增加了將近20倍[2]。房顫往往可以導致腦卒中、心力衰竭、血栓形成等[3]，具有很高的致死和致殘率，約30%的缺血性腦卒中是由房顫引起的[4-5]。因此通過抗凝治療預防腦卒中對于房顫患者是非常重要的，評估血栓栓塞風險是進行抗凝治療的基礎[6-7]。CHA2DS2-VASc評分是臨床較為常用的評估工具，簡單易行，但是沒有涉及左心房超聲心動圖的相關指標，房顫引起的腦卒中約2/3與左心房血栓有關[8]。本研究通過分析173例非瓣膜性房顫患者的經食道實時三維超聲心動圖（RT-3D-TEE）數據與CHA2DS2-VASc評分的相關性，探討RT-3D-TEE在房顫患者中輔助血栓栓塞風險評估的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月在佛山市第一人民醫院心臟功能檢查科行RT-3D-TEE檢查的173例非瓣膜性房顫患者。其中男102例，女71例；年齡45～85歲，平均（64.3±8.3）歲。納入標準：經心電圖和RT-3D-TEE檢查確診的非瓣膜性房顫患者。排除標準：（1）瓣膜性心臟病；（2）曾有過心臟手術病史，包括心臟射頻消融術、瓣膜置換術；（3）急性或亞急性心內膜炎；（4）因病情無法進行RT-3D-TEE檢查。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者都進行經食道RT-3D-TEE檢查，檢查固定由2名醫生和相同型號超聲機完成，對檢查者屏蔽研究內容。檢查方法：所有患者檢查前禁食至少12 h，心電監護，取平臥位或者面向操作者側臥位，食管探頭涂抹耦合劑，套好咬口器，經口腔將探頭插入食管約40 cm。依次獲得胃底切面、食管下段切面、食管中段切面、食管上段切面、降主動脈短軸/長軸切面，分別測量左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心房前后徑（LAD）、左心耳血流速度（LAAV）、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度、舒張早期E波流速峰值（E）。計算患者CHA2DS2-VASc評分，評分標準：充血性心力衰竭/左心功能不全1分，高血壓1分，年齡2分（≥75歲2分，65～74歲1分），糖尿病1分，中風/短暫性腦缺血發作/血栓史2分，血管性病變1分，女性1分，總分為9分，當評分≥2分建議抗凝藥物預防血栓。將評分≥2分的患者設為A組（建議抗凝藥物治療組），評分＜2分的患者設為B組（選擇性抗凝藥物治療組）[9]。分析兩組患者一般資料、超聲參數（RT-3D-TEE檢查指標）及CHA2DS2-VASc評分與RT-3D-TEE數據的相關性。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

A組115例，年齡49～85歲，平均（67.5±7.2）歲；B組58例，年齡45～71歲，平均（57.9±6.5）歲。A組年齡及CHA2DS2-VASc評分均明顯大于B組（P＜0.01），但是兩組性別、BMI、房顫類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 RT-3D-TEE檢查指標

A組LVEF明顯低于B組（P＜0.05），LAD明顯大于B組（P＜0.05）；兩組間LVEDd、LVESd和E峰比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。RT-3D-TEE檢查左心耳指標，A組患者的左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度均明顯大于B組（P＜0.05）；而兩組間LAAV比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組RT-3D-TEE數據比較 （±s）

表2 兩組RT-3D-TEE數據比較 （±s）

組別 LVEF（%）LVEDd（mm）LVESd（mm）LAD（mm）E峰（cm/s）LAAV（m/s）左心耳開口最大徑（mm）左心耳開口最小徑（mm）左心耳深度（mm）A 組（n=115） 61.1±6.0 45.0±3.9 30.3±3.3 44.0±5.4 0.99±0.18 46.5±17.0 21.4±4.4 16.1±4.4 31.9±5.4 B 組（n=58） 63.2±5.9 46.3±5.4 31.2±5.0 41.6±6.5 1.01±0.18 44.3±17.4 19.3±4.7 14.3±4.7 28.4±4.8 t值 -2.223 -1.598 -1.162 2.374 -0.504 0.765 2.978 2.509 4.189 P 值 ＜0.05 0.114 0.249 ＜0.05 0.615 0.445 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 CHA2DS2-VASc 評分與RT-3D-TEE數據相關性分析

CHA2DS2-VASc評分與LVEF呈負相關（P＜0.01），與左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度、LAD呈正相關（P＜0.01），見表3。

表3 CHA2DS2-VASc 評分與RT-3D-TEE數據相關性分析

3 討論

CHA2DS2-VASc評分是臨床評估房顫患者栓塞風險的常用工具，尤其是對于腦卒中風險的評估[6-7]，一般評分≥2分建議進行抗凝治療。有研究證明，非瓣膜性房顫患者的血栓主要是左心房形成，其中超過90%位于左心耳[8-10]。RT-3D-TEE作為房顫患者常規的檢查項目，能較好地評估心臟的結構及功能狀態，但是CHA2DS2-VASc評分項目中與心臟彩超相關的只有左心室收縮功能。既往研究表明，左心耳入口內徑、形態均與房顫形成血栓有相關性[11-12]。本研究通過對CHA2DS2-VASc評分≥2分組（A組）和評分＜2分組（B組）的RT-3D-TEE數據進行分析，發現兩組患者在LAD、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑及左心耳深度比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明左心房包括左心耳結構對評估房顫患者血栓風險也具有一定的指導意義。

臨床上CHA2DS2-VASc評分≥2分提示血栓的風險較大，建議進行抗凝治療，而評分＜2分血栓風險相對較小。本研究發現A組LAD、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑及左心耳深度分別為（44.0±5.4）、（21.4±4.4）、（16.1±4.4）、（31.9±5.4）mm，明 顯 大于B組（P＜0.05）。推測對于非瓣膜性房顫患者如果左心房及左心耳結構相對較大，其血栓的風險可能較大。

非瓣膜性房顫在早期可能只是單純左房收縮功能異常，但隨著時間的推移，心臟結構也會隨之改變，左心房結構逐漸重建，一般會逐漸增大，左心耳作為左心房的一部分也會隨之改變[13-14]。血栓形成的機制中不僅有心臟功能的影響，更與結構改變密切相關。RT-3D-TEE是對心臟結構及功能改變最為全面和敏感的方式，因此在臨床評估血栓形成風險中，應該更重視RT-3D-TEE對左心房的測量數據。但是由于本研究病例數量有限，并不能較為準確量化左心房數據與血栓風險的關系，希望后續能夠進一步通過大數據分析尋找預測血栓風險的量化指標。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分并沒有涉及房顫患者左心房的結構和功能，而本研究提示二者具有一定的相關性，既往研究也表明左心房，尤其是左心耳結構與房顫患者血栓風險存在關聯[14-15]。因此臨床上在進行房顫患者血栓風險評估時，應該對RT-3D-TEE左心房的相關指標予以足夠的重視，進行更加全面的評估和個性化預防。