不同鼻飼法對心臟術后患兒呼吸循環與胃腸的影響

王亞楠

先天性心臟病（CHD），簡稱先心病，是嬰幼兒常見的先天性畸形之一，在我國的發生率逐年增高，且患兒發病年齡呈現逐年降低趨勢，對于此種疾病，其最主要的治療方法仍然以手術為主[1]。患兒在體外循環手術后，需要持續機械通氣以輔助呼吸，此類患兒需要盡早規范實施腸內營養，以有效縮短腸內營養及呼吸機置管時間，減少相關并發癥的發生[2-3]。但由于患兒年齡低于1歲，鼻飼喂養的方式不正確容易導致患兒嘔吐、胃潴留、腹脹等并發癥[4]，在鼻飼喂養過程中若出現反流誤吸，極易引發患兒呼吸循環問題，如呼吸費力、呼吸頻率增快、心率增快、血氧飽和度降低，嚴重者甚至導致患兒窒息危及患兒生命。目前國內報道兒童鼻飼方法主要有常規鼻飼法（即注射器注入）和重力喂養鼻飼法[5-6]，而有研究顯示，通過持續鼻飼輸入法喂養，可以促進極低出生體重早產兒體重增加與營養吸收，而且持續鼻飼喂養還能減輕吸入性肺炎患者發生胃潴留、嘔吐和誤吸[7-9]，本研究旨在探討持續泵入鼻飼喂養對心臟病手術患者呼吸循環功能及胃腸并發癥的影響，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年2月，在本院心臟外科行心臟手術的患兒90例為研究對象，納入標準：年齡＜6個月，尚需喂奶；行心臟病手術并予機械通氣，機械通氣時間治療時間≥24 h；無鼻飼禁忌證，予鼻飼胃腸營養時間≥24 h；生命體征或血液動力學穩定。排除標準：觀察時間內轉出本科室患兒，鼻飼哭鬧的患兒。本研究患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經過醫院倫理委員會審核批準。按照隨機數字表法將其分為A組（注射器推注鼻飼法）、B組（重力喂養鼻飼法）、C組（持續泵入鼻飼法），每組30例，三組患兒年齡、性別、體重、疾病種類、機械通氣方式等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組間一般資料比較

1.2 研究準備

研究過材料準備如下：（1）監護儀，飛利浦監護儀，型號MP70。（2）注射泵，泰爾茂注射泵，型號：ERUMO TE-331。（3）胃管，一次使用胃管，6號。（4）注射器，一次性使用注射器：20 ml；50 ml。（5）軟尺。

護士準備：參與研究的護士均是在本科室工作年限1年以上的護士，且均能熟練掌握三種鼻飼方法操作流程。

1.3 方法

患兒喂養：根據患兒的年齡、體重、推薦攝入量計算嬰兒需奶量及喂養奶類。胃管置入深度：患兒前額發際至劍突長度。

1.3.1 常規鼻飼法 由責任護士常規為患兒進行鼻飼喂養，即注射器推注鼻飼喂養。具體操作過程如下：確定胃管在胃內采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內容物情況之后折疊胃管，抽取適量乳汁之后連接胃管，松開折疊處之后通過胃管將乳汁緩慢注入患兒胃內，注奶完畢之后用1 ml溫開水沖洗胃管，并固定關閉胃管末端。

1.3.2 重力鼻飼喂養法 確定胃管在胃內采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內容物情況之后折疊胃管，拔出一次性注射器活塞之后連接胃管。然后將適量乳汁倒入一次性注射器之后抬高胃管末端（高度約 20 cm），松開折疊處使乳汁在重力作用下自然流入患兒胃內，等乳汁流盡后，用1 ml溫開水注入連接胃管的注射器內沖洗胃管，關閉并固定胃管末端。

1.3.3 持續泵入鼻飼喂養法 確定胃管在胃內采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內容物情況之后，折疊胃管，抽取適量乳汁之后連接胃管，將注射器安裝在注射泵上松開折疊處，并調節泵入速度（30 min泵入）待乳汁泵入完畢之后，用1 ml溫開水注入連接胃管的注射器內沖洗胃管，關閉并固定胃管末端。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 呼吸循環功能 （1）鼻飼中HR變化幅度（△HR）：鼻飼前HR與鼻飼后1 min內最高值的差值；（2）鼻飼中R變化幅度（△R）：為鼻飼前R與鼻飼后1 min內最高值的差值；（3）鼻飼中SpO2變化幅度（△SpO2）：為鼻飼前SpO2與鼻飼后1 min內SpO2最低值的差值。并取連續鼻飼3次的數據均值[9]。

1.4.2 胃腸并發癥 （1）腹脹：每次喂養前使用軟尺測量患兒腹圍，測量腹圍超出前一次0.5 cm即視為腹脹；（2）胃潴留：每次鼻飼回抽胃內容物大于喂養量的2/3視為胃潴留；（3）嘔吐情況；（4）誤吸發生率：在喂養過程中，患兒突然出現嗆咳、煩躁、呼吸困難，即說明發生誤吸；（5）便秘：超過24 h未排便者。

1.4.3 家屬護理滿意度 患兒家屬護理滿意度采用本單位自制滿意度調查問卷，問卷滿分為100分，得分＜60分表示非常不滿意，得分在60～70分表示不滿意，得分71～80分為滿意，得分＞80分為非常滿意。總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 三組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度變化幅度比較

三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組、C組心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較 （±s）

表2 三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較 （±s）

組別 △HR（次/min） △R（次/min） △SpO2（%）A 組（n=30） 13.33±2.37 7.36±1.58 5.53±1.14 B 組（n=30） 8.40±1.54 5.57±0.97 2.71±1.18 C 組（n=30） 8.51±1.57 5.49±1.13 2.23±1.04 F值 70.329 21.111 76.273 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 三組患兒鼻飼并發癥情況比較

A組腹脹、胃潴留、嘔吐、誤吸發生次數高于其他兩組，見表3。

表3 三組患兒鼻飼并發癥發生情況比較 次

2.3 三組患兒家屬護理滿意度比較

B組、C組患兒家屬護理總滿意度高于A組，且C組患兒家屬的護理總滿意度高于B組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患兒家屬護理滿意度比較 例（%）

3 討論

3.1 不同鼻飼喂養方法對患兒呼吸循環功能的影響

先天性心臟病的治療目前主要以手術為主，患兒在手術后常需要機械通氣以輔助呼吸，尤其是心肺功能不全的患兒，其機械通氣輔助時間則相對延長[10]；同時由于患兒外科麻醉手術后，為預防患兒過度躁動，導致術后并發癥發生概率增加，醫生常根據患兒情況，予患兒長期鎮靜。綜上所述，心臟病手術患兒由于機械通氣和麻醉鎮靜原因而無法自行飲食，因此及時安全有效的鼻飼喂養對患兒的相關機能恢復則顯得至關重要[11]。有研究表明，對機械通氣患兒盡早規范地實施腸內營養，能夠有效縮短腸內營養及呼吸機置管的時間，減少相關并發癥的發生情況[12]。

傳統的鼻飼喂養法即人工注射器推注鼻飼喂養法，該方法應用較為簡單、方便，但由于人工推注難以控制推注速度，如若推注速度過快，會引起患兒不適，相關研究表明，奶液迅速注入胃內，可導致患兒出現代償性呼吸加速、血氧飽和度下降、心率加快等情況；部分患兒由于胃內容物突然增多，常會發生惡心、嘔吐和奶液反流，奶液進入氣道內會進一步引起呼吸加速，血氧飽和度下降，患兒則會出現缺氧狀況，危及患兒生命[13]。重力鼻飼喂養是通過重力的作用，以恒定的速度使配方奶緩慢勻速地流入患兒胃內，避免了傳統的注射器推注的鼻飼喂養時，因奶液迅速進入胃內引起的急速胃擴張及奶液反流而導致的吸入性肺炎等不良反應，從而使患兒的呼吸、血氧飽和度、心率的波動幅度較小，更加有利于機械通氣患兒呼吸循環功能的穩定。但由于重力鼻飼喂養需要護士較長時間高舉注射管，且患兒喂養次數較為頻繁，為每4小時喂養一次，在無形之中增加了護士的工作量。持續泵入鼻飼喂養，將注射泵靈活應用于鼻飼喂養中，能夠勻速、緩慢將奶液注入胃內，極大程度上避免了對呼吸循環功能的不良影響。本研究中，重力鼻飼喂養與持續泵入鼻飼喂養相較于傳統鼻飼喂養法，對患兒呼吸循環功能影響小；重力鼻飼喂養與持續泵入鼻飼喂養相比，對患兒呼吸循環功能影響比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明此兩種方法均適用于機械通氣患兒的鼻飼胃腸營養中，能夠避免惡心、嘔吐，奶液反流等不良反應的發生，保證了患兒的護理安全。

3.2 不同鼻飼喂養方法對患兒胃腸功能的影響

對于手術后患兒留置胃管給予鼻飼喂養可以補充患兒的營養物質，保證患兒器官功能正常，使患兒營養均衡，促進患兒肌體康復，避免因為營養不良而引起的并發癥[14]。嬰兒不同于成人，其胃容量相對較小且呈水平位，且胃腸功能發育并不完善，特別是手術后患兒的消化道動力較差，胃腸蠕動較為緩慢，為促進其胃腸功能恢復，需要盡早給予胃腸內營養，鼻飼喂養作為最常見的喂養方法，是一個為不能進食的小兒提供營養和熱能，維持電解質平衡的重要途徑[15]。但手術后患兒因各種反射能力的下降，以及因鼻飼管路因長期遇到外界刺激而容易出現賁門環狀括約肌松弛、胃排空不良等情況，在鼻飼的過程中，常會出現一系列意外及并發癥，如嘔吐、胃潴留、腹脹、誤吸等。營養液輸注的速度和量明顯影響胃內壓力，有研究顯示，早期及時應用注射泵泵入鼻飼喂養，有利于胃腸功能恢復，促進營養物質吸收[16]，本研究中，B組、C組患兒并發癥發生次數低于A組，持續泵入鼻飼法和重力喂養鼻飼法發生并發癥情況明顯低于注射器推注鼻飼喂養法。

3.3 不同鼻飼喂養方法對患兒家屬滿意度的影響

研究結果顯示，B組、C組患兒家屬護理滿意度高于A組，且C組患兒家屬的護理滿意度高于B組（P＜0.05）。

綜上所述，對于嬰兒鼻飼喂養時，合理應用重力喂養和持續泵入鼻飼喂養能夠及時為患兒提供能量及營養，同時相較于注射器推注鼻飼喂養法，能夠有效避免胃腸并發癥的發生，有利于促進患兒早日恢復健康，且持續泵入鼻飼喂養能夠提高患兒家屬的滿意度。