ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素分析及干預措施

袁海蓉 聶琴棋 奉玉蘭

近年來隨著重癥醫學的飛速發展，在重癥監護病房(ICU)中，中心靜脈導管的應用日益廣泛，是危急重癥患者實施營養支持、補液、監測容量等操作的關鍵手段[1-2]。且相關研究報道[3]，中心靜脈導管可有效避免靜脈營養液外滲致外周靜脈及局部皮膚的損傷，同時可有效減輕患者反復穿刺的痛苦，大幅度減少護士的工作量，已成為ICU必不可少的監測治療通道。隨著中心靜脈置管的廣泛應用，其相關并發癥的發生率正呈逐年攀升趨勢，其中中心靜脈導管相關性血流感染是主要并發癥，亦是醫院感染的重要因素之一。ICU患者一旦發生導管相關性血流感染，不但延長住院時間，同時增加臨床治療的難度，從而對患者的預后轉歸產生不利影響[4-5]。因此，早期診斷導管相關性血流感染，明確高危因素，從而制定并實施針對性干預措施至關重要，亦是改善患者預后的關鍵。本研究探討ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素及干預措施，旨在為臨床治療提供數據支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年9月我院ICU接受中心靜脈置管的患者765例作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均行中心靜脈置管；(2)年齡≥20歲；(3)均接受細菌培養檢查；(4)均于ICU接受診治。排除標準：(1)入組前即已存在或疑似感染；(2)ICU住院時間以及導管留置時間<48h；(3)正參與其他研究；(4)研究過程中退出或失訪者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。其中，男性528例，女性237例；年齡34～87歲，平均(61.85±5.49)歲；高血壓161例；糖尿病80例；心腦血管疾病114例；BMI 19～28kg/m2，平均(23.07±2.74)kg/m2。

1.2 方法

(1)基線資料采集：采用醫院自制的基線資料調查表，主要內容涵蓋性別、年齡、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、體質量指數(BMI)、入院時APACHEⅡ評分。(2)治療情況采集：通過醫院病歷系統進行回顧性調查，主要內容涵蓋機械通氣、泌尿道插管、穿刺次數、導管留置時間、應用多腔導管、靜脈營養、應用廣譜抗生素種類、ICU內置管。(3)分組方式：根據是否發生導管相關性血流感染分為感染組41例和無感染組724例。導管相關性血流感染判定標準主要參照美國感染病學會制定的相關指南[6]進行。

1.3 觀察指標

分析兩組基線資料以及治療情況的差異，分析ICU中心靜脈導管相關性血流感染危險因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料的比較，表1

項目 感染組(n=41) 無感染組(n=724) χ2/t值 P值性別(男/女) 27/14 501/223 0.203 0.652年齡(歲) 69.32±5.22 60.13±4.28 13.208 0.000高血壓 19(46.34) 142(19.61) 16.682 0.000糖尿病 9(21.95) 71(9.81) 6.112 0.013心腦血管疾病 13(31.71) 101(13.95) 9.648 0.002BMI(kg/m2) 23.01±2.85 23.08±2.75 0.158 0.874入院時APACHEⅡ評分 20.04±3.22 15.40±3.01 9.566 0.000

2.2 兩組治療情況的比較,表2

項目 感染組(n=41) 無感染組(n=724) χ2/t值 P值機械通氣 39(95.12) 562(77.62) 7.054 0.008泌尿道插管 40(97.56) 635(87.71) 3.629 0.057穿刺次數(次) 4.02±1.24 2.15±0.57 18.689 0.000導管留置時間(d) 12.55±3.15 5.62±1.52 26.225 0.000應用多腔導管 22(53.66) 224(30.94) 9.181 0.002靜脈營養 32(78.05) 346(47.79) 14.213 0.000應用廣譜抗生素種類 2.01±0.34 1.22±0.13 33.122 0.000ICU內置管 23(56.10) 361(49.86) 0.604 0.437

2.3 ICU中心靜脈導管相關性血流感染危險因素的多因素Logistic回歸分析，表3

以ICU中心靜脈導管相關性血流感染為因變量，賦值：感染=1,無感染=0。以年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時APACHEⅡ評分、機械通氣、導管留置時間、應用廣譜抗生素種類為自變量。賦值：年齡、入院時APACHEⅡ評分、導管留置時間均為原值輸入，其余自變量均以是=1,否=0。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時APACHEⅡ評分、機械通氣、導管留置時間、應用廣譜抗生素種類為ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素(P<0.05)。

表3 ICU中心靜脈導管相關性血流感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU患者由于病情較為嚴重而處于昏迷狀態，長期臥床導致鍛煉的缺乏，從而普遍存在免疫功能低下的特點，加之ICU診治過程中的侵入性操作相對較多，因此中心靜脈導管置管廣泛應用于ICU患者的治療中[7-9]。中心靜脈導管的長期留置可引發一系列并發癥的發生，包括感染、血栓形成以及機械損傷等，其中導管相關性血流感染是ICU患者中心靜脈導管置管過程中較為常見的一種并發癥，不但延長患者的住院時間，增加住院費用，甚至對患者的預后轉歸產生極其不利的影響，已受到國內外的廣泛關注[10-11]。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時APACHEⅡ評分、機械通氣、導管留置時間、應用廣譜抗生素種類為ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素。其原因：可能隨著年齡的不斷增長，機體抵抗力以及免疫力隨之下降，從而導致機體對病原菌的抵御能力降低，增加了感染的風險。而合并高血壓以及心腦血管疾病的患者存在不同程度的生理功能障礙以及免疫力降低，在病原菌入侵時，更易發生感染[12-13]。入院時APACHEⅡ評分是臨床廣泛用于反映患者病情嚴重程度的工具，其分值越高預示患者病情越重，預后越差，不但可作為評估預后的客觀指標，亦可作為醫院感染的風險指標。機械通氣屬于有創操作，增加了患者與病原菌的接觸機會，繼而易引發感染。而隨著導管留置時間的增加，血液中的血清蛋白以及纖維蛋白等物質極易沉積在導管表面，上述沉積物屬于病原菌的理想培養基，發揮保護病原菌被免疫細胞以及抗菌藥物殺滅的作用，從而促使大量的病原菌釋放入血，最終使感染發生[14]。應用廣譜抗生素種類的增加極易導致耐藥菌株的產生，繼而增加感染的幾率。

根據ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素，制定干預措施。(1)對原發疾病以及基礎疾病開展積極治療，并注重對重要器官功能的保護，同時按照患者的具體病情實施腸內外營養支持，提高機體免疫力。(2)置管部位盡量選取鎖骨下，以遠離感染源的穿刺部位為宜，盡量減少或避免聚氯乙烯以及多腔導管的應用。在病情允許的前提下，盡量縮短置管時間，針對需長期置管的患者，需定期應用維護包完成導管的維護或更換。(3)避免多種廣譜抗生素的聯合應用，應根據細菌血培養結果合理應用抗生素。(4)定期開展針對ICU醫護人員的院感知識以及中心靜脈置管操作培訓，充分掌握置管適應證、無菌操作流程以及相關感染診斷標準等。(5)加強對患者病情以及感染的監測，定期評估患者病情以及置管情況，定期開展導管尖端處以及外周血的菌落培養。

綜上所述，ICU中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素包括年齡、高血壓、心腦血管疾病、入院時APACHEⅡ評分、導管留置時間、應用廣譜抗生素種類及機械通氣，臨床工作中應針對上述危險因素進行干預，以達到降低感染風險發生的目的。