晚期非小細胞肺癌患者腫瘤組織、血液、胸腔積液EGFR基因突變一致性研究＊

高山，高巖，楊俊省，田濤

（棗莊市立醫院腫瘤科，山東 棗莊 277100）

肺癌是我國目前發病率和死亡率最高的腫瘤[1]，其中非小細胞肺癌占80%～85%，大部分患者檢出時已為晚期[2]。近年來，非小細胞肺癌的傳統化療未見突破性進展，且副反應嚴重。2000 年，表皮因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）—吉非替尼（Gefitinib）首次被批準應用于臨床治療，并獲得很好的療效[3]。EGFR 是NSCLC 患者接受酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）如易瑞沙、伊瑞可等靶向藥物治療的重要生物標記物，我國衛生部門要求NSCLC 患者在接受靶向藥物治療之前必須進行EGFR 檢測。組織活檢是癌癥診斷的金標準，但組織活檢存在操作風險較高、組織樣本獲得困難、無法實時監測等缺點。而血液、胸腔積液EGFR 檢測是一種方便、快捷、新興的非侵入性檢測方法。本研究收集2019 年1 月—2020 年10 月我院送檢的非小細胞肺癌患者腫瘤組織、血液、胸腔積液標本，檢測非小細胞肺癌患者腫瘤組織、血液及胸腔積液中EGFR 第19 和21 外顯子的突變狀態，初步探討組織EGFR 與血液、胸腔積液陽性檢出率的關系，以期指導晚期非小細胞肺癌患者臨床用藥，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019 年1 月—2020 年10 月確診為NSCLC患者并行EGFR 基因檢測的病例269 例，另收集同期進行腫瘤組織、血液、胸腔積液EGFR 檢測的NSCLC患者54 例，EGFR-TKI 耐藥后同時行血液及胸腔積液T790M 檢測的患者23 例。納入標準：①組織學證實為非小細胞肺癌的患者；②胸腔積液患者均通過CT 或者彩超診斷有胸腔積液且能夠穿刺引流出積液；③確保所獲得的標本能滿足檢測需要；④患者組織病理分型參考20115 版世界衛生組織（WHO）的肺癌組織學分類，根據第8 版國際肺癌研究協會（IASLC）的肺癌TNM分期進行入選標本的臨床分期；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書；⑥該研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 標本采集

①組織標本采集：收集來自我院經皮肺穿刺、電子支氣管鏡的活檢組織，用4%中性緩沖的甲醛進行標本的固定。②細胞標本采集：收集我院胸腔積液患者，進行胸腔穿刺置管引流術，將首次引流出的液體樣品以1 500 rpm 離心5 min，離心半徑13.5 cm，并吸取約30 ml 透明上清液直接送檢。③血液標本采集：常溫下采集全血后輕搖混勻，離心，分離出血漿。使用含有游離DNA 保護劑及防細胞裂解保護劑的采血管。

1.3 方法

①液體標本游離核酸提取步驟：取樣：將液體樣本充分振蕩混勻，然后將樣本取2 ml 加入到一個單獨的 15 ml試管中；加裂解液：樣本中加入250 μl 的PK+2 ml 的DNA PBB，混勻；裂解樣本：室溫下（15～30 ℃）孵育30 min；DNA 吸附至膜上：加入500 μl 異丙醇，混勻后移入HPEA FT 中，離心；清洗膜1：500 μl 的WB Ⅰ工作液加入到FT 中，離心；清洗膜2：500 μl的WB Ⅱ工作液加入到FT 中，離心；清洗膜3：500 μl的WB Ⅱ工作液加入到FT 中，離心；干燥過濾膜：16 000×g 離心1 min；洗脫液孵育：100 μl DNA EB 加入到FT 濾膜的中心，室溫下孵育FT 及洗脫管5 min；洗脫DNA：8 000×g 離心FT 及洗脫1 min；收集洗脫液于洗脫管中，混勻后的DNA 儲備溶液可用于PCR 檢測。②組織標DNA 提取：樣本脫蠟：將組織在二甲苯浸泡組織5 min，再無水乙醇容器中浸泡5 min；取樣：從玻片中刮下組織放入1.5 ml 離心管；加裂解液：樣品管中加入DNA TLB 和PK；裂解樣本：56 ℃干浴加熱器中孵育60 min；去交聯：90 ℃干浴加熱器中孵育60 min；DNA 吸附至膜上：加入200 μl DNA 結合緩沖液（DNA PBB）+100 μl 異丙醇，混勻，離心；清洗膜1：500 μl 的WB Ⅰ工作液加入到FT 中，離心；清洗膜2：500 μl 的WB Ⅱ工作液加入到FT 中，離心；清洗膜3：500 μl 的WB Ⅱ工作液加入到FT 中，離心；干燥過濾膜：16 000×g 離心1 min；洗脫液孵育：100 μl DNA EB 加入到FT 濾膜的中心，室溫下孵育FT及洗脫管5 min；洗脫DNA：8 000×g 離心FT 及洗脫1 min。③熒光PCR 法檢測EGFR 的操作步驟：RNA質量檢測：采用紫外吸收法測定RNA 溶液濃度和純度；樣品cDNA 合成；按照變性、退火、延伸進行循環。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計數資料以[n（%）] 表示， 采用χ2檢驗， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。不同標本基因突變的用Kappa 檢驗（Kappa＞0.77 為一致性好，0.4～0.77 為一致性良好，＜0.4 為一致性差）。

2 結果

2.1 EGFR 基因突變與NSCLC 患者性別、病理類型的關系

NSCLC 腫瘤組織標本中EGFR 突變率為47.58%（128/269），其中女性突變率高于男性，腺癌突變率高于鱗癌，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 EGFR 突變與非小細胞肺癌臨床、病理類型關系（n，%）

2.2 腫瘤組織、血液、胸腔積液中EGFR 基因突變檢測

在NSCLC 患者并行EGFR 基因檢測的病例269 例中，腫瘤組織中EGFR 突變率為為47.58%（128/269），其中19 外顯子突變占32.03（41/128），低于21 外顯子L858R 突變的62.50%（80/128）。血液標本中EGFR突變率為36.90%（31/84），其中19 外顯子突變占32.25%（10/31），低于L858R 突變的64.51%（20/31）；胸腔積液標本中EGFR 突變率41.54%（27/65），其中19 外顯子突變占29.63%（8/27），低于L858R 突變的66.67%（18/27），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 組織、血液、胸腔積液標本中主要突變類型比較（n，%）

2.3 NSCLC 患者中同時檢測組織、血液、胸腔積液中EGFR 突變率比較

54 例同時檢測組織、血液、胸腔積液患者中組織檢測突變型26 例，突變率48.14%（26/54）；血液檢測突變型21 例，突變率38.89%（21/54）；胸腔積液檢測突變型22 例，突變率40.74%（22/54）；54 例患者中血液突變率為38.89%，與對應的腫瘤組織突變率的48.14%相比，對EGFR 突變的檢出具有較好的一致性（Kappa=0.72）。胸水突變率為40.74%，與對應的腫瘤組織突變率的48.14%相比，對EGFR 突變的檢出具有極好的一致性（Kappa=0.84）。

2.4 NSCLC 血液中T790M 突變檢測

23 例EGFR-TKI 治療耐藥患者的胸水和血液樣本中，胸水中檢出15 例T790M 基因突變，突變率為65.22%（15/23）；血液中檢出11 例T790M 突變，突變率為52.17%（11/23）；胸水T790M 突變率略高于血液突變率，但差異無統計學意義（χ2=1.415，P＞0.05）。

3 討論

3.1 血液、胸腔積液與對應的腫瘤組織EGFR 突變的一致性

液體活檢技術（血清、胸腹腔積液等）作為一種新興的檢測方法，由于其非侵入性、方便、快捷和較高的可靠性等優點已越來越多地被應用于臨床，其中的信息為腫瘤患者的個性化醫療提供有力的依據[4]。研究表明[5]，組織DNA 和循環DNA 一致性較好；且美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南指出[6]，胸水細胞學診斷敏感性平均為63%。Liu X 等[7]研究發現，胸水細胞與組織樣本的一致率為81%。本研究結果顯示，血液與對應的腫瘤組織相比，對EGFR 突變的檢出具有較好的一致性（Kappa=0.62）；胸水與對應的腫瘤組織相比，對EGFR 突變的檢出具有極好的一致性（Kappa=0.84），因本實驗納入的患者同時檢測腫瘤組織、血液、胸腔積液，所以更具對比性、可靠性。這樣對于一些老年患者、失去組織活檢機會的患者，仍可以通過血液、胸腔積液檢測EGFR 突變狀態。

3.2 EGFR 基因突變與NSCLC 患者性別、病理類型的關系

本研究結果顯示，女性EGFR 突變率高于男性，腺癌EGFR 突變率高于鱗癌（P＜0.05）。無論在腫瘤組織、血液還是胸腔積液，21 外顯子L858R 突變率高于19 外顯子突變（P＜0.05）。Zhang YX 等[8]研究顯示，EGFR-TKI 治療19 外顯子缺失突變可以得到一個比21外顯子點突變更長的PFS。通過以上EGFR 與臨床病理之間的關系及突變位點的比較，能指導臨床方案的選擇。臨床中可以建議女性NSCLC 患者行EGFR 檢測，可以較男性患者更能從EGFR-TKI 藥物治療中獲益。雖然腺癌的EGFR 突變率遠高于鱗癌，但仍建議鱗癌患者行EGFR 檢測，因為仍有10%左右的鱗癌患者能從EGFR-TKI 藥物中獲益。

3.3 NSCLC 血液與胸水中T790M 突變檢測比較

研究發現[9]，使用EGFR-TKI 治療后進展的腫瘤中，50%存在EGFR 基因20 號外顯子第790 位點的突變，即T90M 基因突變。轉染攜帶T790M 基因突變的質粒的腫瘤細胞對EGFR-TKI 的耐藥性明顯增加。三代TKI（奧西替尼）可用于一線TKI 治療進展同時檢出T790M突變的患者，并能帶來長達13 個月的中位PFS[10]。本研究中23 例EGFR-TKI 治療耐藥患者的血液T790M 突變率為52.17%，低于胸水中突變率的65.22%，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示對于并發胸腔積液的患者，優先選擇胸水檢測，而同時檢測可以提高檢出率，因此即使EGFR-TKI 耐藥，仍有50%以上的患者可從三代TKI（奧西替尼、阿美替尼）獲益。

綜上所述，女性、腺癌患者EGFR 突變較男性、鱗癌患者突變率高，更能從EGFR-TKI 藥物中獲益；血液、胸腔積液與腫瘤組織相比，對EGFR 突變的檢出具有良好的一致性，在失去組織活檢的NSCLC 患者，仍可以通過血液、胸腔積液檢測EGFR 突變狀態；對于一代耐藥的NSCLC 患者，密切監測T790M 突變狀態，仍有50%以上的患者從三代藥物（奧西替尼、阿美替尼）中獲益。