球囊擴張治療自體血管動靜脈內瘺狹窄的臨床療效

劉 洋，張麗峰，王 科，王奇奇，何春水

隨著我國老年化進程，因慢性腎功能衰竭需長期血液透析的病人逐年增加，行腎臟替代治療的終末期腎臟病發生率呈逐年增加趨勢。血液透析是腎臟替代的治療方式之一，是我國維持終末期腎臟病的主要方式，而通暢的血管通路是維持血液透析病人的“生命線”，自體動靜脈內瘺因穿刺方便、低感染率、血流量充足等優點已成為維持血液透析的首選血管通路，動靜脈內瘺失敗主要原因是內瘺狹窄，導致自體動靜脈內瘺喪失血液透析治療中血管通路的功能，影響病人治療，危及生命[1-2]。目前治療內瘺狹窄采用外科手術重建，但外科手術并發癥多，術后再次使用內瘺等待期較長，且反復進行外科操作造成病人血管資源耗竭。已有研究顯示，球囊擴張由于手術時間短、操作簡單等優點逐漸運用于臨床中[3]。球囊擴張術是利用球囊進行擴張，糾正血管狹窄部位，使血管內徑達到正常值[4]。本研究觀察球囊擴張治療自體血管動靜脈內瘺狹窄的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的150例自體血管動靜脈內瘺狹窄病人，采用抽簽法分為觀察組和對照組。觀察組76例，男42例，女34例；年齡38～69(54.25±5.13)歲；疾病史：高血壓腎病11例，糖尿病腎病19例，梗阻性腎病8例，慢性腎炎30例，其他8例。對照組74例，男45例，女29例；年齡39～68(54.23±5.11)歲；疾病史：高血壓腎病10例，糖尿病腎病20例，梗阻性腎病9例，慢性腎炎26例，其他9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：首次確診為自體血管動靜脈內瘺狹窄；需要透析的病人；超聲檢查血管內徑≤2.5 mm；觸診自體動靜脈瘺搏動減弱或消失；病人知情同意。排除標準：伴有呼吸系統疾??；伴有呼吸衰竭、腦出血；自身免疫性疾病；惡性腫瘤；藥物濫用史；依從性較差；動脈畸形；個人原因中途退出；近6個月存在輸血、手術、感染及出血等；病例資料缺失或隨訪失聯；對本研究藥物過敏。

1.2 方法 對照組給予內瘺重建術：病人局部麻醉后在吻合口近端切口，找到靜脈狹窄增生部位，在狹窄近端將靜脈離斷，遠端結扎，近端與橈動脈行端側吻合，最后逐層縫合切口。術后當天給予臨時深靜脈置管，予以透析，約2周后拆除傷口縫線，視內瘺充盈情況觀察直接穿刺透析。觀察組給予球囊擴張：于狹窄處近端靜脈穿刺，放置血管鞘，注入造影劑判斷血管狹窄部位；在導絲引導下置入球囊導管，置入后進行擴張，手術后當天給予血液透析。

1.3 觀察指標 記錄手術情況，術后血管內徑達到正常管腔的80%為手術成功。比較兩組手術成功率、深靜脈置管率、術后內瘺使用時間、并發癥及術后6個月、12個月血管通暢率。

2 結 果

2.1 兩組手術成功率、術后血管通暢率比較 兩組手術均成功。對照組術后6個月、12個月通暢率優于觀察組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組手術、術后通暢率比較

2.2 兩組深靜脈置管率、內瘺使用時間比較 觀察組均無病例需要置管，對照組全部需要置管，觀察組深靜脈置管率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；觀察組內瘺使用時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組深靜脈置管率、內瘺使用時間比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義(3.95%與10.81%，P=0.127)。詳見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較

3 討 論

動靜脈內瘺是維持性血液透析病人的最佳血管通路，但血管通路受感染、反復穿刺等導致并發癥發生率較高，而內瘺狹窄是常見的并發癥，嚴重影響病人血液透析的療效[5-6]。有研究顯示，50%自體動靜脈內瘺功能喪失是由于血管狹窄影響血液透析所致[7]。動靜脈內瘺狹窄的機制包括內膜增生、炎癥反應和動靜脈內瘺引起的異常血流動力學等，發生在動靜脈的任意位置，分為供血動脈狹窄、靜脈流出道狹窄等[8]。若得不到及時治療可能發生血栓、靜脈瘤樣擴張、腫脹手綜合征等嚴重并發癥，威脅病人生命健康。有研究顯示，動靜脈內瘺5年通暢率為30%～50%，老年病人發病率更低[9]。因此，選擇合適的治療方法改善血管狹窄部位對病人具有重要的臨床意義。

動靜脈內瘺狹窄臨床常采用外科手術，內瘺切除重建術等操作簡單，但反復使用造成血管耗竭，造成不良后果[10]。近年來，隨著微創介入技術的發展，球囊擴張術應用于腎臟內科[11]。球囊擴張術具有微創、可重復性、恢復快等特點，可清晰顯示血管內外結構，避免過多的中心靜脈置管，保留血管，減少中心靜脈損傷，降低穿刺失敗率，保證病人遠端血管資源，但該方法對技術有一定的要求，醫師需進行專業培訓[12-13]。有研究顯示，對自體血管動靜脈內瘺狹窄病人使用超聲引導下球囊擴張術具有較高的手術成功率，且術后血管狹窄處內徑增加，臨床療效較好[14]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義。相關研究顯示，球囊擴張可減輕血管損傷，降低血管痙攣發生率，增加手術成功率[15-16]。分析原因可能是由于球囊擴張過程中可直觀顯示狹窄位置及殘留血管內徑，觀察血管管腔是否恢復正常，同時避免過多的靜脈置管，減少病人痛苦，避免中心靜脈狹窄發生。本研究結果顯示，觀察組深靜脈置管率低于對照組，同時觀察組內瘺使用時間較對照組縮短，多數病人術后當天即可使用。本研究結果顯示，觀察組遠期血管通暢率低于對照組，多數病人6個月，12個月后需再次接受手術，分析原因與術后血管內膜增生有關。近年來，隨著藥物涂層球囊的使用，可抑制血管內膜增生，提高球囊擴張遠期通暢率。

綜上所述，給予自體血管動靜脈內瘺狹窄病人球囊擴張，成功率高，術后短期即可使用，但遠期血管通暢率欠佳。