有創-無創序貫通氣治療急性有機磷農藥中毒中間綜合征的療效

鐘榮榮 邱付蘭*

（1 福建醫科大學附屬龍巖第一醫院急診科，福建 龍巖 364000；2 福建醫科大學附屬龍巖第一醫院檢驗科，福建 龍巖 364000）

急性有機磷農藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)引發的中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）是由AOPP后神經肌肉連接功能障礙引起的以肌無力為特征的神經毒性損傷綜合征，其特點為呼吸肌、肢體近端肌群及腦神經運動支配的肌肉麻痹等[1-2]。臨床共識推薦采用有創機械通氣治療IMS[3]，但因其并發癥也增加了治療的難度和病死率，其發病時間一般常在急性膽堿能危象消失后、遲發周圍神經病前，是使急性有機磷農藥中毒患者死亡的重要因素，對臨床救治危重患者的關鍵是如何縮短有創機械通氣支持的時間[4]。本文觀察了有創-無創序貫通氣應用于IMS的治療效果，以期能通過合理地采用機械通氣方法提高IMS的救治效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年1月至2021年7月所治療的IMS患者313例，其中男性106例，女性207例；年齡為38～69歲，平均年齡為（53.45±5.78）歲。水胺硫磷中毒97例，對硫磷69例，甲胺磷48例，樂果中毒39例，對硫磷34例，敵百蟲26例。納入標準：①《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識》(2016年)AOPP合并IMS的診斷標準。②服毒后1～3 d內，AOPP患者的急性膽堿能危象消失后，出現進行性呼吸肌無力，最終呼吸停止。③出現不同程度的肌無力癥狀體征，主要表現在頸部、肢體近端及腦神經支配的肌肉?；颊叩碾旆瓷錅p弱或者消失，且無感覺障礙及錐體束征。④阿托品及復能劑等解毒藥物無明顯療效者。⑤口服有機農藥中毒者。排除標準：①膽堿能危象及由其他因素引起的呼吸衰竭。②意識不清或昏迷或對無創通氣不能耐受及配合者。

1.2 方法 采用隨機數字表將所有研究對象隨機分為試驗組（149例）和對照組（164例），其中對照組患者進行有創呼吸機治療，試驗組患者在對照組的基礎上使用有創-與無創序貫呼吸機進行治療，比較兩組患者預后和并發癥發生情況。兩組患者進行持續心電監護、吸氧、洗胃、催吐導瀉、使用復能劑、抗膽堿能藥及對癥治療，必要時血液灌流，一旦出現IMS即行氣管插管機械通氣，其中試驗組行有創+無創，常規組一直用有創通氣，均用至病情穩定，呼吸衰竭消失。凡符合以下情況者為成功脫離呼吸機：患者自主呼吸穩定，血流動力學穩定，血氣分析及水電解值，無須機械通氣超過24 h的機械通氣患者。試驗組通氣方法采用A/C模式有創機械通氣，潮氣量為5～8 mL/kg，呼吸頻率14～18次/分，呼吸比（I∶E）=1∶（1.5～2.5），初始FiO2為100%，其SpO2≥95%時，將FiO2降至30%～50%，之后隨患者病情改善，尤其是自主呼吸轉好后，可采用同步間歇指令通氣(SIMV)或同步間歇指令通氣壓力支持通氣（PSV），至同步間歇指令通氣頻率達8～10次/分，同步間歇指令通氣壓力支持通氣水平達10～20 cm H2O，患者意識清晰，現行呼吸參數和血氣分析結果接近正常脫機標準，拔管后連接經面（鼻）罩的BIPAP S/T-A無創呼吸機，采用無創性正壓通氣（NIP-PV）方式。選擇S/T模式，f：10-15次，EPAP（呼氣壓）在5～10 cm H2O范圍，IPAP（吸氣壓）在8～15 cm H2O范圍，FiO2為0.4～0.7。依據患者的病情、呼吸情況及血氣分析結果調整呼吸機的參數，直至患者在鼻導管常規給氧條件下可進行平穩呼吸，且血氧分壓正常，觀察24～48 h后為成功撤機。對照組通氣方法始終以有創通氣方式，即采用經氣管插管械通氣中的A/C模式，通氣方法方式同試驗組，患者病情穩定后，其SIMV頻率降低至5～6次/分且頻率穩定后進行撤機，觀察24 h后將患者氣管導管去除。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者的自主呼吸恢復以及住院、總上機、有創通氣等指標時間。③院內感染率、呼吸機相關肺炎和撤機失敗概率。檢測血清膽堿酯酶活性采用Beckman DXC 全自動生化分析儀（生產廠家：美國貝克曼公司），試驗操作嚴格按照說明書，血清膽堿酯酶活性的正常參考范圍為5 000～10 000 U/L。

1.4 統計學方法 使用SPSS20.0軟件進行數據處理，文中數據計數資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在治療前后的血清膽堿酯酶變化 治療前，兩組患者血清膽堿酯酶比較，P＞0.05，差異無統計學意義；治療后，兩組患者血清膽堿酯酶比較，差異具有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者在治療前后的血膽堿酯酶比較（U/L，）

表1 兩組患者在治療前后的血膽堿酯酶比較（U/L，）

2.2 兩組患者的臨床病狀改善情況比較 兩組患者意識恢復時間、自主呼吸恢復時間、膽堿酯酶活力恢復60%的時間、住院時間、總上機時間和有創通氣時間比較，試驗組的各項恢復時間均短于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者的臨床改善情況比較（）

表2 兩組患者的臨床改善情況比較（）

2.3 兩組患者發生中間綜合征發生的概率 兩組患者院內感染、呼吸及相關肺炎和撤機失敗率比較，試驗組各項指標均低于對照組，差異具有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者發生并發癥的概率比較[n（%）]

3 討 論

國際監測系統于1987年由首次提出IMS，主要發生在急性中毒后的1～4 d，其發生率約7%，病死率高達30%以上，病程時間不等，可達到數天至1個月[5]。但其發病機制不明，大多數研究[6-8]認為人體有機磷農藥中毒后，其神經肌肉接頭突觸后膜在ACH作用下持續去極化以及突觸后膜對ACH敏感性下降導致肌無力和呼吸機麻痹而影響肺活量，臨床表現為患者在清醒狀態下發生，經搶救后意識轉清，但仍無自主呼吸，呼吸肌麻痹是其最為嚴重的表現，也導致患者死亡的主要原因。因此中間綜合征的治療主要針對呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，臨床共識迅速建立有效的人工呼吸是搶救由AOPP引發IMS的成功關鍵，如不及時給予有效機械通氣，可引發患者死亡。本文觀察了有創-無創序貫通氣應用于IMS中臨床效果，以期能通過科學、合理地采用機械通氣方法提高IMS的救治效能。

本文中對AOPP引發的IMS，顯示出呼吸肌麻痹是造成急性有機磷中毒IMS死亡的重要原因，因此IMS最關鍵的治療方法是立即、及時、有效氣管插管和輸氧，有效機械通氣是成功急救對有機磷農藥中毒引發IMS的先決條件[9]。因此治療的關鍵措施在于及時給予通氣治療和預防發生呼吸肌麻痹。臨床常規機械通氣方式分為有創和無創通氣兩類。有創通氣方式主要是傳統的經氣管插管或氣管切開建立人工氣道連接呼吸機的通氣，其適用于除有機械通氣禁忌證外的清醒和昏迷在內各種呼吸衰竭患者，易于維持適當通氣，保障呼吸道通暢，但其創傷大、并發癥多。無創通氣是指不建立人工氣道，采用鼻罩或鼻面罩雙水平氣道正壓通氣的無創傷性的機械通氣措施，其主要改善通氣及氣體交換和降低呼吸功的消耗以有效改善患者呼吸衰竭情況，而不受影響吞咽、咳嗽反射等生理性的呼吸保護機制，其此類通氣方式可使吸入的氧氣能被自身的呼吸道加溫加濕，不影響患者講話、進食、自行咳痰等，且可避免因人工氣道產生的嚴重并發癥。

本文中AOPP引發的IMS采用有創-無創序貫通氣的患者意識恢復時間、自主呼吸恢復時間、膽堿酯酶活力恢復60%的時間、住院時間、總上機時間和有創通氣時間均短于對照組。采用有創-無創序貫通氣治療AOPP引發的IMS通過增加機體氧運輸能力減少神經肌肉接頭突觸后膜在ACH作用下的持續去極化，使突觸后膜對ACH敏感性避免下降而減少肌無力和呼吸機麻痹而使肺活量不降低迅速恢復，能夠減少機體對有機磷毒物的吸收，因此患者意識恢復時間、自主呼吸恢復時間、住院時間、總上機時間和有創通氣時間均短于對照組。膽堿酯酶活性測定是AOPP診斷的和療效觀察的重要參考指標，本文中采用有創-無創序貫通氣治療AOPP引發的IMS患者膽堿酯酶活力恢復60%的時間短于有創通氣的患者，這主要是有創-無創序貫通氣可改善AOPP引發的IMS患者的通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，加強膽堿酯酶活性。其主要作用機制為通過生理性的呼吸保護機制使患者吞咽、咳嗽反射不受影響，吸入的氧氣能被自身的呼吸道加溫加濕，患者能講話、能進食、能自行咳嗽，也能避免人工氣道的嚴重并發癥[10]。

本文中AOPP引發的IMS采用有創-無創序貫通氣的患者院內感染、呼吸及相關肺炎和撤機失敗率均低于對照組，這主要是有創通氣時需切開氣管，可增加切口感染的發生率，且建立人工氣道可導致正常的呼吸屏障功能損傷，氣管內進行插管可使上呼吸道定植細菌轉移，氣道內的分泌物可滯留氣管球囊周圍可因吸痰操作污染和呼吸機管道污染而隨氣管支氣管走行遷移。呼吸機管和氣管管內壁的細菌也可因冷凝水定植于患者呼吸道，而易引起下機械通氣患者的呼吸道感染和VAP，造成患者病情反復，使機械通氣時間和上機時間延長，難以撤機，因此有創通氣可增加住院時間、總上機時間和有創通氣時間。于國強等[11]研究發現VAP患者的病死率高達45%。序貫機械通氣均用于患者通氣不足的情況下進行有創正壓機械通氣在拔管、脫管、提前拔管的情況下，采用無創正壓機械通氣（NIPPV），然后逐漸脫機，主要用于難以氣管插管、拔管患者。NIPPV可緩解患者的呼吸肌發生疲勞，保持吞咽咳嗽功能和上呼吸道對外界氣流的加濕加熱防御功能，能使呼吸機相關并發癥發生率有效降低，提高患者對機械通氣的耐受性等。孟曉煦[12]研究顯示早期使用NIPPV可以明顯降低患者醫院獲得性肺炎的發生率，縮短患者機械通氣、ICU住院時間。序貫通氣成功的關鍵是科學有效的把握有創通氣轉換為無創通氣的節點，即準確把握開啟無創通氣的時間點，以可改善患者預后。

綜上所述，在常規治療的基礎上采用有創-無創序貫通氣治療AOPP引發的IMS，恢復患者血清膽堿酯酶及提高患者各項生命體征，可有效改善患者預后。