急性ST 段抬高型心肌梗死患者支架植入前舒張壓水平與患者支架術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)系探討

蔣 坤，李澤民，賴禎平，劉芙蓉

（巴中市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 四川 巴中 636000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病嚴(yán)重類型，是冠心病患者主要死因。目前STEMI 主要治療策略是恢復(fù)患者冠脈血流，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是目前公認(rèn)最安全、有效的開通罪犯血管、恢復(fù)血流灌注的手段[1]。近年來隨PCI 技術(shù)治療廣泛開展，STEMI 患者病死率顯著降低。而在急診PCI 術(shù)后約有30%患者出現(xiàn)冠脈“無復(fù)流”現(xiàn)象，出現(xiàn)冠脈“無復(fù)流”現(xiàn)象的患者發(fā)生各種不良心血管事件的風(fēng)險明顯升高，包括惡性心律失常、心源性死亡等嚴(yán)重危害患者生命及預(yù)后，目前認(rèn)為冠脈“無復(fù)流”可能與血栓及斑塊碎片堵塞微血管引起心肌再灌注不良有關(guān)，冠狀動脈以舒張期供血，那么STEMI 支架植入前相對較高舒張壓是改善心肌再灌注否更有利，從而減少無冠脈“無復(fù)流”發(fā)現(xiàn)目前較少研究，因此本研究著重探討急性ST 段抬高型心肌梗死患者支架植入前血壓水平對患者PCI 術(shù)后無復(fù)流影響，為STEMI患者在急診PCI 維持更優(yōu)血壓提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年1 月巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的175例接受PCI 的STEMI 患者，根據(jù)支架植入術(shù)前患者舒張壓水平分為＜75 mmHg（77例）和≥75 mmHg（98例）兩組，同時根據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級標(biāo)準(zhǔn)確定患者是否發(fā)生冠脈無復(fù)流。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組修訂的《2015 年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者于癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)行PCI；③無嚴(yán)重的夾層、血栓、痙攣、栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心瓣膜病、先天性心臟病等；②嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③病例資料不全，數(shù)據(jù)脫落等；④影響ST 段變化的其他因素，如束支傳導(dǎo)阻滯等。

表1 兩組急性ST 段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

1.2 方法

收集患者的一般資料、臨床特征、治療情況、生化指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物、冠脈造影特征等。冠脈造影資料采用2 位以上的介入醫(yī)師讀取分析，根據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級標(biāo)準(zhǔn)，對急診支架后的冠脈血流灌注進行評估，排除夾層、痙攣、血栓等，以TIMI 血流≤2 級為冠脈無復(fù)流，TIMI 血流3 級為正常血流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者Killip 心功能、TIMI 血流、支架植入數(shù)、支架植入后擴張、血管介入、血栓抽吸比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在支架植入后無復(fù)流對比中，舒張血壓＜75 mmHg 組發(fā)生30例，舒張血壓≥75 mmHg組發(fā)生28例，兩組比較，舒張壓≥75 mmHg 組無復(fù)流發(fā)生增加，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者介入及血流情況對比[n（%）]

3.討論

急性ST 段抬高心肌梗死是心血管急危重癥，及早恢復(fù)心肌灌注，開通罪犯血管為主要策略，目前公認(rèn)首選急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）[3]。隨著急診PCI 的廣泛開展，急性ST 段抬高心肌梗死的愈合明顯改善、病死率明顯降低。那么在目前急診PCI 標(biāo)準(zhǔn)化流程基礎(chǔ)上，如何降低PCI 過程中的并發(fā)癥尤為重要。既往研究表明在急診PCI術(shù)后約有30%患者出現(xiàn)了“無復(fù)流”現(xiàn)象（NRP），與本次研究相似，無復(fù)流發(fā)生增加患者病死率及影響遠(yuǎn)期預(yù)后，目前無復(fù)流病理生理機制尚未明確，可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能損傷、缺血再灌注損傷、微血管功能異常、血小板聚集和微血栓形成等因素有關(guān)。在急診PCI 過程現(xiàn)有研究表明[4]替羅非班對急診介入治療中無復(fù)流的影響，有效且安全。同時研究表明聯(lián)合冠脈內(nèi)硝酸脂類藥物更能減少主要不良心血管事件，改善左室射血分?jǐn)?shù)，而血栓抽吸在急診介入治療中存在爭議。既往分析表明與擇期支架置入，急診支架術(shù)植入策略并未增加NRP、死亡和心肌梗死的發(fā)生。Mirbolouk 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc 評分中充血性心力竭、高血壓、年齡、糖尿病、血管疾病等均為NRP 的獨立預(yù)測因子。

那么我們討論在標(biāo)準(zhǔn)急診PCI 過程中，予以替羅非班及硝酸脂類等藥物，標(biāo)準(zhǔn)操作流程下，是否急診支架植入前舒張壓相對較高能否降低NRP 的發(fā)生目前較少報告，冠狀動脈主要以舒張期供血[6]，本文分析發(fā)現(xiàn)舒張壓＜75 mmHg 組，患者NRP 增加，而血壓相對更高，NRP相對較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能支架植入術(shù)前術(shù)者更放心及更多的血管內(nèi)予以硝酸酯類藥物的應(yīng)用有相關(guān)。本研究局限性為回顧性研究，為非隨機對照研究，同時事件數(shù)量相對較少，存在選擇研究對象偏移可能，同時術(shù)前硝酸類等藥物未定量，進一步大樣本、前瞻性、隨機對照研究可能提供更多依據(jù)。

綜上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者支架植入前舒張期血壓水平相對較高可能減少PCI 術(shù)后無復(fù)流發(fā)生，但兩者之間未見有顯著關(guān)系。