老年食管癌根治術后并發肺部感染的病原學特點及PCT、CRP和TNF水平變化分析

陳小云，郭建英，張瑤，張翠翠

1. 空軍軍醫大學第一附屬醫院軍人醫療中心，陜西西安710032；2. 空軍軍醫大學第一附屬醫院門診部，陜西西安710032

食管癌根治術（radical resection of esophageal carcinoma, RREC）是治療老年食管癌（esophageal carcinoma, EC）的重要術式，可徹底切除EC 病灶，清掃轉移淋巴結，延長患者生命[1]。RREC 盡管可使多數老年EC 患者獲益，但因老年患者抵抗力低下，術后常易并發肺部感染（pulmonary infection，PI），影響患者術后康復，甚至導致患者死亡[2]。研究證明，病原菌感染是導致老年RREC 術后并發PI 的重要因素，掌握其病原學特點有助于預防術后感染，改善患者預后[3]。降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子- （TNF- ）為炎癥因子，其水平與機體炎癥反應嚴重程度正相關，掌握機體上述炎癥因子水平，對于準確評價PI 具有重要價值[4]。空軍軍醫大學第一附屬醫院展開老年RREC 并發PI 患者的病原學特點及血清PCT、CRP 和TNF- 水平變化的相關研究，以期為老年RREC術后并發PI的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2021年6月空軍軍醫大學第一附屬醫院治療的老年RREC 并發PI 患者42 例納入PI 組，選取同期的老年RREC 未并發PI 患者50 例納入非PI 組，選取同期的60 歲以上的健康老年人140 位納入對照組，3 組年齡、性別比較差異無統計意義0.05）。見表1。PI 組納入標準：（1）病理證實為EC，且行RREC，PI 符合相關診斷標準者[5]；（2）有手術適應癥者；（3）知情同意者；（4）資料完整者；（5）年齡≥60 歲。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）術前合并PI 或其他部位感染者；（2）術前行抗菌治療者；（3）術后合并其他部位感染者；（4）免疫機制異常者；（5）肝、腎功能異常者。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。非PI 組納入、排除標準除符合PI 相關診斷標準外，其他同PI 組。倫理學批號201802001。

表1 3 組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 病原學檢測 PI 或懷疑PI 患者清晨起床后以生理鹽水清潔口腔，囑咐患者用力咳嗽，獲取其氣管滲出痰液，或行支氣管肺泡灌洗，留取灌洗液樣本，分離菌株，行細菌鑒定。然后行藥敏試驗。

1.2.2 血清PCT、CRP 和TNF- 檢測 抽取3 組入組人員清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離后取上層血清，以ELISA 法檢測血清PCT、CRP 和TNF- 。試劑盒均購自于德國西門子醫學診斷產品有限公司，參考范圍：PCT，0～0.5 ng/mL；CRP，0～10 mg/L；TNF- ，0.74～1.54 ng/mL。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差s），表示，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗；多組比較采用單因素方差分析，偏態分布的資料采取秩和檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用檢驗。以＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI 組主要病原菌分布情況 PI 組共檢測出59 株病原菌，其中真菌4 株、革蘭陽性菌16 株、革蘭陰性菌39 株。在所有病原菌中，檢出率最高的為肺炎克雷伯菌（25.42%），檢出率最低的為陰溝腸桿菌（1.69%）。見表2。

表2 PI 組感染病原菌分布情況

2.2 PI 組主要革蘭陽性菌耐藥分析 金黃色葡萄球菌耐藥性最強的前3 位抗生素依次為青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%）。見表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥情況（ =11）

2.3 PI 組主要革蘭陰性菌耐藥分析 肺炎克雷伯菌耐藥性最強的前3 位抗生素依次為氨芐西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、頭孢呋辛（40.00%）；鮑曼不動桿菌耐藥性最強的前3 位抗生素依次為頭孢唑林（100.00%）、頭孢呋辛（91.67%）、氨芐西林（41.67%）。見表4。

表4 革蘭陰性菌主要病原菌耐藥情況

2.4 3 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平比較 PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 組、對照組，非PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于對照組0.05）。見表5。

表5 3 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平比較

2.5 血清PCT、CRP 和TNF- 診斷老年RREC 術后并發PI 的診斷效能 PCT、CRP 和TNF- 聯合診斷老年RREC 術后并發PI 的靈敏度、特異度均高于PCT、CRP 和TNF- 單獨及兩兩聯合診斷（＜0.05）。見表6。

表6 血清PCT、CRP 和TNF- 診斷老年RREC 術后并發PI的診斷效能（%）

3 討論

PI 是RREC 常見并發癥，且在抗生素濫用的時代，病原菌對抗生素的耐藥率逐漸攀升，并且醫院不同病原菌的耐藥情況也各不相同，從而導致PI 的臨床防治極為困難[6]。在這種情況下，掌握RREC 并發PI 的病原學特點，及病原菌對不同抗生素的耐藥性，對于預防PI 的發生，及在藥敏檢測結果未出之前即經驗性應用抗生素無疑具有重要意義[7]。

本研究中，PI 組共檢出59 株病原菌，其中真菌檢出最少，僅有4 株；革蘭陽性菌次之，為16 株；革蘭陰性菌檢出最多，為39 株。在革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌檢出率最高（18.64%），其耐藥率最高的前3 位抗生素依次為青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%），其敏感的抗生素為萬古霉素與替考拉寧，耐藥率均為0%。在革蘭陰性菌中檢出率在前2 位的為肺炎克雷伯菌（25.42%）、鮑曼不動桿菌（20.33%），檢出率最低的為陰溝腸桿菌（1.69%）。其中，肺炎克雷伯菌耐藥性最高的前3位抗生素依次為氨芐西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、頭孢呋辛（40.00%），其敏感性抗生素為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，其耐藥率依次為6.67%、0.00%。鮑曼不動桿菌耐藥率最高的前3 位抗生素依次為頭孢唑林（100.00%）、頭孢呋辛（91.67%）、氨芐西林（41.67%），其敏感的抗生素為頭孢他啶，其耐藥率為8.33%。故對于RREC 并發PI患者，在掌握其病原學特點的基礎上，臨床治療期間需優先給予敏感性抗生素，以有效殺滅病原菌，抑制PI 進展。

本研究中，PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 組、對照組，說明PI 組患者機體存在較為嚴重的病原菌感染，從而引發炎癥反應，導致炎癥因子水平升高。炎癥因子是評價病原菌感染的重要指標，其水平與病原菌感染嚴重程度密切相關[8]。PCT為糖蛋白，正常情況下血清水平極低。細菌感染可產生多種炎癥因子，誘導多種組織分泌PCT[9]。此外，細菌內毒素可直接促進機體產生PCT[10]。與其他炎癥因子相比較，PCT 在細菌感染早期即可出現，且其水平與感染程度正相關[11]。作為急性時相反應蛋白，CRP 多用于細菌感染的輔助診斷，其水平通常受糖皮質激素及多種炎癥因子的影響[12]。細菌感染后，CRP水平即快速升高，24 h 即可達到峰值。若細菌感染被控制，CRP 水平也會快速降低[13]。CRP 可提高下游炎癥信號通道活性，誘導炎癥因子侵襲肺泡上皮，加重肺組織炎癥損傷[14]。CRP 可誘導生成多種炎癥因子，并經提高血管通透性加速其擴散，促進炎癥反應[15]。TNF- 可直接浸潤肺泡間質細胞，導致其損傷并促進其凋亡。TNF- 可誘導募集中性粒細胞及單核細胞，促進PI 的發生及進展[16]。TNF- 、CRP 可激活NF- B，誘發炎癥級聯反應，加重PI[17]。此外，本研究中非PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于對照組，其原因主要是食管癌及RREC 均可導致機體炎癥反應，引發血清炎癥因子水平升高。此外，本研究中，PCT、CRP 和TNF- 聯合診斷老年RREC 術后并發PI 的靈敏度、特異度均高于PCT、CRP 和TNF- 單獨及兩兩聯合診斷，說明PCT、CRP 和TNF- 聯合診斷老年RREC 術后并發PI 具有較高的診斷效能。

在RREC 并發PI 的病原學的研究上，既往多單純針對病原學展開研究，該類研究盡管可掌握感染病原菌的類型，但難以判斷患者感染的嚴重程度，本研究創新性分析了3 組血清炎癥因子水平，以期為評價患者感染的嚴重程度提供依據。但本研究因為所選樣本數較少，研究范圍也僅限于空軍軍醫大學第一附屬醫院，研究結果存在一定的局限性，難以全面反映RREC 并發PI 的病原學特點。需在今后增加樣本數，并于其他醫院展開聯合研究，以期獲得更為準確的結果。

總之，導致RREC 并發PI 的主要病原菌為革蘭陰性菌，真菌檢出率相對較低，檢出率最高的前3 種病原菌對不同抗生素均存在程度不同耐藥。RREC 并發PI 患者血清PCT、CRP 和TNF- 水平升高，可應用于RREC 并發PI 的輔助診斷。