qSOFA評分聯合血清D-二聚體、NT-proBNP、PCT檢測對高齡醫院獲得性肺炎患者預后的預測價值

吳瓏芝，任慧瓊，魯進宇

海軍第905 醫院老年醫學科, 上海200052

在我國的醫院獲得性感染中，醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP) 是最常見的感染類型[1]。據統計，較之普通人群，老年HAP 患者的住院時間更長、病死率更高[2]，且高齡老人癥狀不典型、藥物反應差、常多病共存，故HAP 病情嚴重程度的評估對于經驗性選擇抗菌藥物和判斷預后均有重要意義，但目前尚無統一的標準，我國2018 版HAP指南提出對非ICU患者應用快速序貫性器官功能衰竭評分（qSOFA quick quicsequential organ failure assessment) 進行病情嚴重程度的評估[3]。盡管這一評分快速、便捷，但因缺乏實驗室證據，仍有一定的局限性。生物標志物在HAP 的早期診斷、病情及預后判斷、療效評估中均發揮著重要作用，但單獨使用常常效果欠佳。血清降鈣素原（PCT）是臨床常用的診斷細菌感染的標志物[4]，D-二聚體（d-dimer，DD）近來發現可在一定程度上預測感染性疾病的預后[5]，感染是N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高的重要影響因素

[6]。本文旨在通過研究qSOFA 評分、DD、NT-proBNP與PCT 四項指標的變化，評價其在高齡HAP 患者中判斷預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年12月在海軍第905 醫院接受治療的HAP 患者76 例作為研究組，其中男性39 例、女性37 例，年齡80～98 歲，中位年齡92.0 歲，并選取同期于海軍第905 醫院體檢的高齡健康患者39 例作為對照組。研究組所有患者均根據病情進行抗感染、吸氧、呼吸機輔助呼吸、對癥支持等常規治療，統計患者感染后28 d 的預后情況，其中死亡10 例、存活66 例。死亡病例中包括因呼吸衰竭死亡8 例和非因呼吸衰竭死亡2 例；存活患者中包括正規治療28 d 后病情好轉出院48 例、留有嚴重后遺癥18 例。留有嚴重后遺癥患者中，包括呼吸衰竭9例；再次出現嚴重肺部感染3 例；肺不張1 例；持續性低血壓狀態4 例；維持性血液透析1 例。48 例病情好轉出院患者作為預后良好組；10 例死亡及18 例留有嚴重后遺癥的共28 例患者作為預后不良組。本次研究通過了海軍第905 醫院倫理委員會的批準。

1.1.1 納入標準 (1)年齡均≥80 歲；（2）所有患者均符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018 版)》[1]中關于醫院獲得性肺炎的診斷標準。

1.1.2 排除標準 (1) 合并患有血液系統疾病、原發性免疫系統缺陷等可影響本研究觀測指標的疾病的患者；(2) 服用抗凝劑、免疫抑制劑等可影響本研究觀測指標的藥物的患者；(3) 預期壽命小于2年的惡性腫瘤患者；（4）入院后24 h 內迅速死亡者；(5) 其它臟器功能嚴重損害者；（6）其他部位存在活動性感染及手術引起的重癥感染者。所有納入病例均需排除以上全部六項可能。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用回顧性調查分析方法。研究組所有患者均以診斷HAP 作為研究起點，感染后28 d 病情好轉出院或留有嚴重后遺癥及死亡作為研究終點。收集患者的年齡、性別、預后等一般情況。分別在研究組診斷HAP 的第1、3、7、14 d 及對照組體檢時分析患者qSOFA 評分及完善實驗室檢查：DD、NTproBNP、PCT。

1.2.2 qSOFA 評分 根據qSOFA 評分標準，評估患者意識形態、收縮壓及呼吸頻率3 項指標：出現意識形態改變、呼吸頻率≥22 次/min、收縮壓≤100 mmHg，每符合一項積1 分, 共3 分。2 分以下為低風險病例，2 分及以上為高風險病例。

1.3 統計學分析 所有數據應用SPSS26.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以（s）表示，采用one-way ANOVA 檢驗進行多組資料的分析；非正態分布計量資料以中位數和四分位數范圍表示，多組變量比較采用Kruskal-Wallis 檢驗進行分析；計數資料以例和百分率表示，組間比較采用檢驗。影響因素分析采用Logistic 逐步回歸分析，相關性研究采用Spearman 相關系數分析，以受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標及聯合檢測的評估效能。0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 76 例高齡HAP 患者中，根據qSOFA 評分標準，低風險病例60 例，高風險病例16例。預后不良組男性13 例，女性15 例，年齡82～98（92.2±4.3）歲；預后良好組男性26 例，女性22 例，年齡80～96（91.6±3.8）歲；對照組男性22 例，女性17 例，年齡 81～96（90.1±3.6）歲。組間的性別（2=0.649，=0.707）、年齡（2.767，=0.067）差異無統計學意義。

2.2 3 組研究對象qSOFA 評分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比較 研究組患者的各項指標均高于對照組(均＜0.01)，預后不良組患者的各項指標均高于預后良好組(均＜0.01)。見表1。

表1 3 組研究對象qSOFA 評分及DD、NT-proBNP、PCT 水平比較

2.3 高齡HAP患者預后不良的單因素及多因素Logistic回歸單因素分析 結果顯示qSOFA 評分及DD、NTproBNP、PCT 水平與高齡HAP 患者預后不良存在相關性(＜0.01)；將qSOFA 評分及血清DD、NT-proBNP和PCT 納入多因素分析，結果顯示PCT 是高齡HAP患者預后不良的獨立危險因素（OR=96.57，95%:1.57～5927.54）。經Hosmer-Lemeshow (HL) 檢驗，該診斷模型擬合較好(2=8.53，=1.00)，差異有統計學意義。見表2。

表2 高齡HAP 患者預后不良的單因素及多因素Logistic 回歸

2.4 預后良好組和預后不良組不同治療時間點qSOFA評分的比較 與第1 天比較：預后不良組第3、7 和14 天的qSOFA 評分增高（0.05）；預后良好組第3、7 和14 天的qSOFA 評分變化差異無統計學意義（0.05）。預后不良組患者第1、3、7 和14 天的qSOFA 評分均高于同時間點預后良好組，差異有統計學意義（.01）。見表3。

表3 預后良好組和預后不良組不同治療時間點qSOFA 評分的比較

2.5 qSOFA 評分與DD、NT-proBNP、PCT 的相關性Spearman 分析顯示患者診斷HAP 第1 天qSOFA 評分與血清DD、NT-proBNP 和PCT 均呈正相關（0.01）。

2.6 qSOFA 評分、DD、NT-proBNP、PCT 及聯合檢測模型的ROC 曲線分析 qSOFA 評分及DD、NT-pro-BNP、PCT 水平四項指標各自檢測預測高齡HAP 患者預后不良的ROC 曲線下面積(AUC) 分別為0.84、0.96、0.88、0.97，截斷值分別為：0.50 分、0.57 g/mL、1825.35 pg/mL、0.52 ng/mL。4 項指標聯合檢測預測預后不良的曲線下面積為0.99，95%為0.97～1.00，靈敏度和特異度分別為96%和100%。均＜0.01)。

3 討論

HAP 發病率高，老年患者住院幾率多，相應院內感染機會明顯增加，而且高齡HAP 患者特異性臨床表現少，起病隱匿，常會導致病情被嚴重低估, HAP常迅速進展為重癥肺炎，據統計老年重癥肺炎的死亡率達到了正常人群的3 倍[7]。因此對高齡HAP 患者預后的早期評估及早期治療，是降低病死率的關鍵。高齡HAP患者的病情評估，一直是診斷和治療的難題。

我國2018 版HAP 指南推薦應用qSOFA 評分進行病情嚴重程度的評估，多項研究均證實了其在感染患者預后中的評估價值[8-9]。但因其僅包括三項表象癥狀、缺乏感染的實驗室證據，有實驗表明其對疑似感染的預后判斷缺乏敏感性及特異性[10]。本研究發現，預后不良組患者的qSOFA 評分較之預后良好組及對照組普遍升高，且隨時間逐漸上升，但多因素Logistic 回歸分析顯示，其對患者的預后評估并不具有統計學意義（=0.89），并不是預后不良的獨立危險因素。以上結果提示：qSOFA 評分對判斷高齡HAP患者的病情具有一定的臨床意義，但并不能單獨預測患者的預后。高齡患者常常數種基礎疾病并存，檢查的干擾項多，傳統的檢查也不能敏感地反映出病情的真實情況。因此在qSOFA 評分的基礎上聯合凝血功能、心功能指標、感染程度等實驗室數據才能對預后做出準確的判斷。

DD 是反應凝血功能的重要指標。凝血、纖溶系統與炎癥發展過程通常緊密相連：感染可導致血管內皮細胞及肺泡上皮細胞受損，刺激凝血系統，從而使患者凝血功能發生損害，凝血指標出現異常，而DD升高的同時感染程度又進一步加重[11-12]，二者互相促進，形成惡性循環。隨著年齡的增加，老年人的免疫和器官功能減退，感染后炎癥反應增強，導致凝血和纖溶亢進，故高齡老人在HAP 的早期即可出現明顯DD 的變化，所以血清DD 水平對判斷肺炎的嚴重程度及預后均有著重要的作用。本研究發現，預后不良組DD 水平高于預后良好組，提示該指標與高齡HAP患者的預后有關，同時也提示了對高齡HAP 患者予以早期抗凝治療的重要性。

NT-proBNP 是B 型腦鈉肽（BNP）分裂的無功能片段，是一種被認可的心臟功能標志物，NT-proBNP升高可提示心力衰竭。高齡患者全身各器官的功能水平處于臨界狀態，本研究中對照組患者NT-proBNP 的平均水平達到了200 pg/mL 以上。近期研究表明，NTproBNP 水平對評估膿毒血癥患者的心肌受損程度及判斷患者預后均有重要價值, 而膿毒血癥是急性重癥肺部感染的常見并發癥[13]。高齡患者心臟基礎功能差，肺部感染后心衰發生早、發病率高，本研究顯示預后不良組患者NT-proBNP 水平增高，表明NT-pro-BNP 可以在一定程度上反應高齡HAP 患者的心功能情況并為預后提供一定的參考依據。

PCT 作為一種降鈣素的前體，是診斷感染的非常敏感的指標。PCT 較之白細胞、C 反應蛋白等傳統的檢測指標，具有靈敏度強，特異性高的特點。PCT 除了能夠提示患者是否為細菌性感染外，對早期評估肺炎患者預后及指導治療也有直接幫助[14]。本研究表明，PCT 是高齡HAP 患者預后不良的獨立危險因素、PCT 預測高齡HAP 患者預后不良的ROC 曲線下面積最大，說明其與患者病情嚴重程度密切相關。

本研究顯示，qSOFA 評分、DD、NT-proBNP、PCT 4 項指標均能夠在一定程度上判斷患者的預后，但單獨依靠其中某一項指標往往會產生偏差。經分析qSOFA 評分同其他3 項指標均存在顯著正相關，對4項指標建立聯合檢測模型，其ROC 曲線下面積達到了0.99，擁有出色的預測準確度、靈敏度及特異度，故qSOFA 評分聯合血清DD、NT-proBNP、 PCT 檢查對高齡HAP 患者的預后可做出精確的判斷，具有良好的臨床指導價值。

由于本研究僅采取回顧性分析；為單中心小樣本研究；且影響高齡HAP 患者預后的因素眾多，所以數據資料在一定程度上可能存在偏倚，仍需進一步的前瞻性、大樣本量的多中心研究來進一步驗證。