長期血液透析老年患者充血性心力衰竭發病危險因素及預后因素分析

張瀟然，黃莉娟

南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院血透室，江蘇南京210018

血液透析是目前臨床治療終末期腎病的1 種常用方法，能夠有效地延長患者的生存時間，提高患者的生命質量[1]。血液透析期間易誘發各種并發癥，心衰是其中最危險的1 種，可直接導致患者死亡[2-3]。隨著中國人口老齡化趨勢的日益嚴重，老年長期血液透析患者的數量也在不斷增加[4]。據相關數據顯示，2014年我國血液透析患者中老年患者可占到同期所有患者的60%左右。老年血液透析患者體質衰弱，基礎疾病較多，甚至很多本身就患有心血管系統相關疾病，更是心衰的高危人群[5-6]。心衰的發生機制復雜，終末期腎病患者并發心衰的原因可能與多種因素有關，比如體質量、體液過多、感染和不當飲食等[7]。截至目前，尚未找到足夠多的實驗數據來預測患者心衰的發病和預后。因此，積極探索老年長期血液透析患者心衰的發生及危險因素，幫助制定及時和準確的預防處理措施，以提高患者的生存率。本研究旨在探索長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭發病以及影響預后的獨立危險因素，以期為其臨床防治提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2021年6月于南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院接受長期血液透析的終末期腎病老年患者102 例，其中男65 例，女37 例；年齡為60～93 歲，平均年齡為（70.6±4.4）歲。病例納入標準：（1）患者年齡≥60 歲；（2）接受血液透析治療，治療時間≥12 個月；（3）治療依從性較好，能遵醫囑配合檢查和治療；（4）血液透析治療前未發生過心力衰竭；（5）未同時接受腹膜透析等其他替代性治療；（6）知曉本研究，簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。病例排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并血液疾?。唬?）合并精神神經疾病，無法正常交流；（4）參與其他臨床試驗。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。本研究已經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均使用同一型號透析機進行血液透析，型號為AK98（瑞典金寶公司），血液透析頻率為每周2～3 次，每次4 h，透析液流量為500 mL/min，血流量為250～300 mL/min，患者超濾率≤15 mL/(kg·h)。

1.3 觀察指標與方法 觀察患者在透析治療期間有無新發充血性心力衰竭，并據此將患者分為心衰組和無心衰組。充血性心衰竭診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》[8]。收集患者入院時的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往基礎病史、體質量指數（BMI）以及是否使用紅細胞生成素治療等。其中既往基礎病史包括腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、多囊腎和梗阻性腎病等腎臟疾病?；颊呷朐簳r進行三維超聲心動圖測量，根據測量結果，依據《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[9]判定患者有無心臟收縮功能障礙和左室運動障礙等。采集患者首次入院透析治療前清晨空腹靜脈血，并檢測血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇、甘油三酯、血肌酐、血磷、血鈣、B 型鈉尿肽、C 反應蛋白和甲狀旁腺素等水平。計算患者尿素清除指數。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0 軟件進行數據統計學分析。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本 檢驗；偏態分布的資料采取秩和檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用檢驗。充血性心力衰竭發生的獨立危險因素篩選使用Logistic 回歸分析，新發充血性心力衰竭患者的預后獨立危險因素篩選使用COX 回歸分析.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 長期血液透析老年患者基礎病因以及充血性心力衰竭發生情況 102 例患者終末期腎病基礎病因如表1 所示。長期血液透析治療的102 例老年患者中有31例（30.39%）患者新發充血性心力衰竭，71 例（69.61%）患者未發生充血性心力衰竭。在隨訪期間，新發充血性心力衰竭的患者3年生存率為32.25%，中位生存期為18.3 個月；未發生充血性心力衰竭的老年患者3年生存率為69.34%，中位生存期37.7 個月。

2.2 心衰組和無心衰組臨床因素比較 心衰組老年患者平均年齡高于無心衰組（0.039），高血壓病患病比例高于無心衰組（.011），糖尿病腎病患病比例高于無心衰組（.011），收縮功能障礙患者比例高于無心衰組（0.014），血紅蛋白水平低于無心衰組（0.036）和血漿白蛋白水平低于無心衰組（=0.025）。見表2。

2.3 老年長期血液透析患者充血性心力衰竭發生的獨立危險因素分析 根據上述對比結果，以充血性心力衰竭發生為因變量（未發生=0，發生=1），以高血壓?。ㄎ椿疾?0，患病=1）、糖尿?。ㄎ椿疾?0，患病=1）和收縮功能障礙（無=0，有=1）為二分類自變量，以年齡、血紅蛋白和血漿白蛋白為連續自變量，進行Logistic 回歸分析。結果表明，年齡、高血壓病、糖尿病和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立危險因素（1,0.05）;血紅白蛋白和血漿白蛋白是長期血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立保護因素（1,0.05）。見表3。

2.4 充血性心力衰竭患者預后因素單因素COX 分析單因素COX 分析表明，年齡和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的危險因素（1,＜0.05），而血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的保護因素（＜1,＜0.05）（表4）。年齡低的患者預后優于年齡高的患者（＜0.05），心臟收縮功能障礙的患者預后較差（0.05），血漿白蛋白高的患者預后較好（＜0.05）。見圖1～3。

表4 充血性心力衰竭患者預后因素單因素COX 分析

2.5 充血性心力衰竭患者預后因素多因素COX 分析多因素COX 分析表明，心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的獨立危險因素（1,0.05）；血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的獨立保護因素（1,0.05）。見表5。

表5 充血性心力衰竭患者預后因素單因素COX 分析

3 討論

鑒于糖尿病、高血壓和肥胖等傳統心血管疾病風險因素的共同土壤，以及炎癥、貧血和礦物質與骨代謝紊亂等慢性腎病特有的非傳統風險因素，慢性腎病中心力衰竭的發病風險顯著增高[10]?；加薪K末腎臟進行血液透析長期治療的患者心力衰竭的發生率更高[11]。心力衰竭的存在使得長期血液透析患者的病情變得復雜，對患者容量狀態評估和治療方案也增加了復雜性[12]。探索長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭發病以及影響預后的獨立危險因素，具有重要的臨床意義。

圖2 基于心衰患者心臟收縮功能障礙的生存分析

在本研究中長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭的發病率為30.39%，略高于既往研究報道的25%[10]，可能與本研究僅針對老年患者相關。新發充血性心力衰竭患者的3年生存率顯著低于無心力衰竭患者，在一定程度上證實，充血性心力衰竭是長期血液透析患者嚴重的并發癥，影響患者預后。之前的研究也證實了這一觀點，雷瑩等[13]通過436 例血液透析病例的回顧性分析發現，在短期和長期透析患者中，年齡和急性左心衰都是患者死亡的獨立危險因素，建議重視老年透析患者和心血管疾病的預防。本研究還發現心衰組老年患者平均年齡、高血壓病患病比例、糖尿病腎病患病比例和收縮功能障礙患者比例均高于無心衰組；心衰組老年患者血紅蛋白水平和血漿白蛋白水平低于無心衰組。需要特別指出的是，心衰組患者和無心衰組患者在糾正貧血治療措施上并無顯著差異。這些結果與之前研究結果相符合。高民等[14]研究發現，長期血液透析心衰患者與無心衰患者在年齡、血紅蛋白和白蛋白水平上存在差異。本研究未納入心臟超聲檢查的各項指標。因為有研究[15]證實，長期血液透析會導致患者心臟結構改變，但與心力衰竭的發病不存在相關性。另外值得注意的是，劉維等[16]研究認為，血液透析患者心力衰竭的發病與脂代謝相關，但其也只確定甘油三脂升高是心力衰竭的影響因素。本研究雖然發現心衰組患者甘油三脂升高，但是差異不具有統計學意義，未能證實這一觀點。這可能與樣本量有關，仍需進一步擴大樣本量進行證實。本研究進一步通過Logistic 回顧分析發現，年齡、高血壓病、糖尿病和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立危險因素；血紅白蛋白和血漿白蛋白是長期血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立保護因素。趙國忠等[17]研究發現，年齡、高血壓、低血清白蛋白和低血紅蛋白是血液透析患者發生心力衰竭的危險因素，與本研究的結果相符。通過COX 分析，本研究發現心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的獨立危險因素；血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的獨立保護因素。這表明心臟收縮功能障礙、血漿白蛋白水平與透析合并心力衰竭患者預后密切相關，在臨床上需要高度重視。

本研究通過Logistic 回歸分析明確了血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立危險因素，通過COX 回歸分析合并心衰患者預后的獨立危險因素。本研究在長期透析老年患者新發心力衰竭的預防和治療方面具有一定指導意義，可以及時對患者進行針對性的臨床干預。但是也存在一些缺陷：本研究樣本量較小，需要擴大樣本量進行驗證；納入的臨床變量需具體量化，需要進一步納入心動超聲圖的測量參數，構建更加準確的預測模型。

總之，年齡、高血壓病、糖尿病、心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發生充血性心力衰竭的獨立危險因素，而血紅蛋白和血漿白蛋白是獨立保護因素；心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發充血性心力衰竭預后的獨立危險因素，而血漿白蛋白預后的獨立保護因素。