老年功能性消化不良患者危險因素及診治原則

王燕，張玉

復旦大學附屬華山醫院老年醫學科，上海200040

老年人隨著年齡的增長，機體功能逐漸減退，各種慢性疾病隨之增多，其中消化不良給老年人的生活帶來諸多困擾。消化不良是一組表現為餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣及惡心嘔吐等源于上腹部的癥候群，分為器質性消化不良（organic dyspepsia, OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。OD 的病因主要包括消化性潰瘍、胃食管反流病、胰腺或膽道疾病、消化道腫瘤及全身系統性疾病等。當檢查未發現器質性異常時，則可診斷為FD。根據2016年發布的羅馬IV 標準[1]，FD 分為餐后窘迫綜合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome, EPS），二者的表現可重疊，其中PDS 亞型的患病率最高（61%）[2]。老年人由于多病共存、多重用藥現象嚴重以及消化道腫瘤等器質性疾病高發等因素，消化不良的發病率較高，而FD 的診治更具挑戰性，需警惕由于潛在的器質性疾病所致的OD。本文將從流行病學、相關危險因素及診治原則等方面對老年人FD 進行綜述。

1 FD 的流行病學特點

全球消化不良的Meta 分析顯示，未經檢查的消化不良總患病率約為20.8%，因地域、種族及診斷標準不同患病率有所差異。女性、吸煙者、非甾體抗炎藥使用者和幽門螺桿菌（helicobacter pylori,）感染個體的患病率更高[3]。2018年，在美國、加拿大和英國進行的大型橫斷面調查發現，約10%的成人符合羅馬IV 型FD 的診斷標準。不同地區及年齡段消化不良的患病率有所不同，但亞型分布相似，約61%的患者為PDS，18%的患者為EPS，21%的患者既存在PDS 又存在EPS 亞型[2]。亞洲地區年齡較大的消化不良患者比年輕人更容易發生OD[4]。老年人消化不良的病因研究顯示，445 例老年消化不良患者經上消化道內鏡檢查發現，FD 占36.2%、OD 占63.8%（其中食管炎25.4%、十二指腸潰瘍15.7%、糜爛性胃炎11.2%、胃潰瘍9.9%和胃癌1.6%）[5]。

2 老年人FD 的危險因素

2.1 胃腸動力異常 胃腸動力障礙是FD 的主要發病機制，約40%的FD 患者胃排空延緩[6]。老年人因胃腸功能衰退，胃肌電圖測定胃電波幅較青年人降低，基本胃電節律紊亂發生率多于青年人。此外，老年人腸神經元數量減少，間質細胞丟失，腸肌間神經叢受損。多方面因素致使老年人胃腸動力異常，近端胃適應性舒張功能受損，順應性下降，出現消化不良癥狀，其中PDS 亞型較為突出[7]。

2.2 精神心理因素 精神心理疾病是FD 中PDS 亞型的重要危險因素[8]。老年人因各種生理功能減退、社會地位改變、家庭人際關系及多種慢性疾病等影響，精神心理障礙者明顯增多。研究顯示，焦慮癥患者在未來10年內患FD 的風險增加7.6 倍[8]。而為期12年的前瞻性研究發現，精神心理因素和胃腸功能紊亂存在雙向作用[9]，具體機制尚待證實。

2.3 消化酶分泌不足 消化酶包括胃蛋白酶和胰酶等，其中胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency, EPI）是老年人消化酶分泌不足的重要影響因素。EPI 的發生率隨著年齡的增長而顯著增加，老年人EPI 的發生率高達21.6%[10]。胰腺在人體衰老過程中可出現體積縮小、質量減輕、質地變硬和胰管擴張等一般形態變化，胰腺纖維化在老年人中也明顯增多[11]。Bülow 等[12]使用促胰液素增強磁共振胰膽管成像發現，與年輕組相比，老年組的胰液平均分泌量下降了約30%。在沒有胰腺疾病的消化不良患者中測定糞便彈性蛋白酶-1（fecal elastase-1, FE-1）含量，結果顯示在70歲以上的老年人中，10%的消化不良患者FE-1 水平低于200 g/g，甚至有5%的患者FE-1 的水平低于100 g/g[13]。上述研究表明老年人消化不良患病風險增加與胰腺儲備外分泌功能降低相關，這也為胰酶在老年消化不良治療中的臨床應用提供了理論依據。

2.5 多重用藥現象嚴重70%的老年人同時患有2 種以上的慢性病，且免疫力低下常誘發感染，多數老年人長期口服多種藥物用于治療或預防疾病[15]。高齡和藥物暴露時間較長的患者發生胃腸道疾病的風險顯著增加，47.4%的胃腸道不良反應表現為消化不良[16]。且感染會增加藥物的消化道不良反應[17]。根除或使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）可能有助于減輕老年人長期口服多種藥物相關的消化不良。

3 老年人FD 的診療方案

老年人FD 診治原則包括：（1）老年人FD 診斷參考羅馬IV 標準[1]；（2）老年FD 患者感染需評估后制訂個體化治療方案根除；（3）根據PDS 和EPS 2 種亞型分別予促動力和抑酸治療，EPS 亞型患者必要時可兩者聯合治療，此為FD 的一線治療方案；（4）三環類抗抑郁藥及抗精神病類藥物可用作治療FD 的二線藥物；（5）國內專家共識[18]提出消化酶制劑治療可增強療效；（6）經驗性治療的時間一般為2～4 周，無效者應行進一步檢查，排除器質性疾病或調整治療方案。見表1 和圖1、2。

3.1 首選內鏡檢查 老年消化不良病因復雜，胃鏡檢查仍為老年人消化不良病因檢測的首選方法，能盡早檢查識別消化性潰瘍或腫瘤等器質性疾病[19]。但老年患者內鏡檢查的耐受力差、風險高，因此檢查前需綜合評估。其他輔助檢查包括腹部影像學檢查（超聲、CT 和MRI 等）、消化系統腫瘤標志物及檢測等。對疑似消化系統以外其他疾病引起的消化不良患者，結合臨床資料選擇相應的檢查以明確病因。

3.3 PDS 亞型為主首選促動力藥 在促動力藥療效分析上，Yang 等[21]認為甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和多潘立酮對FD 的療效優于伊托必利和阿替酰胺。但因甲氧氯普胺可引起錐體外系癥狀，而多潘立酮可誘發室性心律失常，因此老年人應避免使用這2 種促動力藥。建議優先使用莫沙必利和曲美布汀來緩解FD 癥狀。此外，Du 等[22]驗證了新一代促動力藥西尼必利可安全有效地改善輕中度PDS。

3.4 EPS 亞型為主首選抑酸藥 常見抑酸藥有PPI 及H2受體拮抗劑（H2-receptor antagonists, H2RA）。Meta 分析表明，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑治療消化不良的效果均優于安慰劑組[23]。Majewski 等[24]則證實艾司奧美拉唑的治療效果亦優于安慰劑組?？紤]到老年人合并用藥的安全性，應首選泮托拉唑與雷貝拉唑。而H2RA 治療FD 的療效相對較弱，目前存在爭議，不建議將H2RA 藥物作為老年人FD 的首選治療。

3.5 抗抑郁藥及抗精神病類藥物 當患者存在精神心理疾病時，可考慮三環類抗抑郁藥及抗精神病類藥物。Lacy 等[25]與Cheong 等[26]分別證明了三環類抗抑郁藥阿米替林與小劑量的丙咪嗪對FD 有效。作用于5-羥色胺受體的抗抑郁藥物米氮平也可緩解FD 癥狀，但該藥有導致體重增加的不良反應，老年肥胖患者慎用[27]。張羽博等[28]通過Meta 分析發現，黛力新聯合常規消化道藥物治療FD 的有效率高于未聯合使用黛力新組和安慰劑組。但上述藥物用于治療老年FD 患者時，均應同時考慮藥物所致的胃腸道不良反應。

3.6 消化酶 FD 與EPI 之間顯著相關，消化酶用于治療FD逐漸備受重視。研究已證實消化酶制劑治療消化不良是有效且安全的，可作為未經檢查的消化不良患者一線治療方法[29]。研究顯示，米曲菌胰酶與莫沙比利的療效相當，且米曲菌胰酶組復發率低于莫沙比利組，而2 種藥物聯合治療的效果優于任何一種單藥治療[30]。目前國內臨床常用的消化酶制劑包括米曲菌胰酶片、多酶片、胰酶腸溶膠囊、復方消化酶膠囊和復方阿嗪米特腸溶片等，不同消化酶各有其特點。其中胰酶腸溶膠囊是一種胰酶替代劑，脂肪酶、淀粉酶和蛋白酶的含量均較高，尤其適用于胰腺疾病相關OD。復方消化酶膠囊具有獨特的劑型設計，可于胃底、胃竇及十二指腸3 個部位崩解釋放并發揮作用，該制劑含有熊去氧膽酸，因此還有一定的促進膽汁、胰液分泌作用。復方阿嗪米特腸溶片不僅含有胰酶，還含有阿嗪米特和二甲硅油，具有補充多種消化酶、促進膽汁分泌及減少腸腔氣體等多重作用。消化酶的不同特點，為臨床醫師個體化治療老年人消化不良提供了合理選擇。

圖2 老年人消化不良治療流程[18]

3.7 中醫藥治療 中醫藥治療消化不良有著悠久的歷史。消化不良的中醫病機為脾虛氣滯，健脾為治療要旨。其中香砂六君子湯是以健脾為主的經典方劑，大量臨床研究驗證了該方對FD，尤其是餐后腹脹和早飽患者的有效性和安全性，為臨床醫師治療PDS 提供了新的選擇[31]。

4 小結

近年來的研究表明老年人FD 隨著年齡增長持續升高。老年人胃腸道和胰腺等臟器功能的衰退、多種慢性疾病、多重用藥、感染率的增加以及精神心理因素與胃腸功能紊亂的交互作用等，都是老年人FD 的相關危險因素。因此，在老年人中行胃鏡等相關檢查，并結合臨床資料排除上消化道器質性疾病尤為重要。治療上需充分考慮藥物的相互作用及不良反應，謹慎合理選擇治療方案，以獲得更好的臨床效果。