PDCA循環(huán)在提升門診預(yù)約診療服務(wù)中的應(yīng)用

劉曉慶,顧桂國,嚴(yán)育忠,趙江霞

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海市 201318)

自新醫(yī)改啟動以來，原衛(wèi)生部下發(fā)了系列文件要求公立醫(yī)院普遍開展預(yù)約診療服務(wù)；文件同時提出要通過規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)平臺、擴大開放門診掛號預(yù)約號源、開展分時段預(yù)約、推進“預(yù)約優(yōu)先”等方式進一步方便和引導(dǎo)群眾預(yù)約就診[1-3]。通過推廣實名制預(yù)約、切實加強醫(yī)務(wù)人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護等途徑保障預(yù)約診療服務(wù)順利開展，同時實行三級醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息月報制度。2015年國家衛(wèi)健委啟動“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，提出三級醫(yī)院逐步增加用于預(yù)約的門診號源，并將其納入三級公立醫(yī)院績效考核、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中。新醫(yī)改希望通過推行預(yù)約診療服務(wù)來引導(dǎo)和方便患者預(yù)約就診，有針對性地解決群眾反映突出的“看病難”問題，改善醫(yī)院系統(tǒng)服務(wù)功能，方便群眾就醫(yī)，真正落實“以病人為中心”的重要舉措[4]。

目前，國內(nèi)基本所有的三級醫(yī)院都開展了門診預(yù)約診療服務(wù)。至2017年底，三級醫(yī)院平均預(yù)約診療率超過了50%，但在實際的預(yù)約診療實施過程中，仍存在諸多問題，各家醫(yī)院數(shù)據(jù)參差不齊，差異較大[5-7]。本研究通過戴明環(huán)(PDCA) 循環(huán)管理理論在提升門診預(yù)約診療服務(wù)中的運用，探索制定持續(xù)改進計劃并落實，有效提升了門診患者就診體驗和預(yù)約服務(wù)的效率。

1 對象與方法

1.1 資料

選取上海某大學(xué)附屬三級乙等綜合性醫(yī)院2019年9月至2020年2月PDCA 循環(huán)管理前和2020年3月至2020年8月PDCA 循環(huán)管理后，門診掛號患者信息及門診預(yù)約掛號量和門診總體掛號量月報表數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(Plan)。(1)調(diào)查現(xiàn)狀：醫(yī)院雖開設(shè)了現(xiàn)場、電話、診間、自助機、掌上醫(yī)院及浦東衛(wèi)健康、隨申辦市民云等公共網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)約途徑，但通過對院內(nèi)預(yù)約數(shù)據(jù)進行剖析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)約就診率并不理想，2019年9月至2020年2月的門診預(yù)約率為18.22%，較國家衛(wèi)健委要求及三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距。對預(yù)約患者的預(yù)約途徑作進一步分析，發(fā)現(xiàn)診間預(yù)約(62.35%)為最主要的途徑，其次為患者服務(wù)中心現(xiàn)場和電話預(yù)約(28.78%)、掌上醫(yī)院預(yù)約(2.59%)、自助機預(yù)約(2.13%)及其他公共網(wǎng)絡(luò)平臺(4.15%)。 通過發(fā)放問卷，調(diào)查門診患者對預(yù)約就診的態(tài)度和認知情況。在回收的541份問卷中，263人不愿意使用預(yù)約診療，占比48.61%。不愿意預(yù)約的原因繪制柏拉圖(見圖1)，根據(jù)二八法則，發(fā)現(xiàn)活動改善重點為預(yù)約知曉率低、直接來院就診的習(xí)慣難以改變和預(yù)約獲益度低，累計百分比達80.99%。(2)制定目標(biāo)：通過綜合評價，結(jié)合醫(yī)院推動背景，預(yù)計在改善的半年期內(nèi)，將醫(yī)院的門診患者預(yù)約就診率提升至50%以上。(3)原因解析：通過頭腦風(fēng)暴，運用魚骨圖分析門診患者預(yù)約診療率低的問題，依次構(gòu)建，預(yù)約知曉率低的原因分析見圖2，習(xí)慣難以改變的原因分析見圖3，預(yù)約獲益度低的原因分析見圖4。通過真因驗證，確定的真因有：管理制度不完善、培訓(xùn)宣傳不足、預(yù)約系統(tǒng)不完善、無專人指導(dǎo)、獲益度低、老人操作困難、時間范圍過寬等。(4)對策擬定：將以上真因進行歸類，擬從以下五個方面提高預(yù)約就診率，即完善預(yù)約就診管理制度；強化院內(nèi)培訓(xùn)；拓寬培訓(xùn)和宣傳途徑；改進預(yù)約系統(tǒng)，優(yōu)化預(yù)約流程；增設(shè)預(yù)約就診志愿者，指導(dǎo)患者自助預(yù)約。

圖1 患者不愿意使用預(yù)約診療的原因分析柏拉圖

圖2 預(yù)約就診知曉率低的原因分析

圖3 患者習(xí)慣難以改變的原因分析

圖4 預(yù)約獲益度低的原因分析

1.2.2 實施階段(Do)。(1) 完善預(yù)約就診管理制度：在管理制度中明確了各相關(guān)管理部門的職責(zé)劃分；推行分時段預(yù)約，以半小時為一個時間段，分設(shè)號源；明確界定了預(yù)約患者的可接受就診時間范圍，精準(zhǔn)了患者就診時間；明確了未預(yù)約患者的掛號時間范圍，即：現(xiàn)場掛號只能掛到上午10:30以后和下午15:00以后的號源，切實保障預(yù)約患者的獲益；將預(yù)約率指標(biāo)納入科室績效考核指標(biāo)。(2) 強化院內(nèi)培訓(xùn)：將預(yù)約的重要性、預(yù)約方式、操作流程、相關(guān)工作制度、國家要求等相關(guān)內(nèi)容，制作成PPT對醫(yī)護人員開展專題培訓(xùn)；將預(yù)約相關(guān)知識納入員工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊中，督促醫(yī)護人員掌握；針對診間預(yù)約操作流程進行專題培訓(xùn)和操作指導(dǎo)，確保每一位醫(yī)生會操作。(3) 拓寬宣傳途徑 ：將預(yù)約方式、流程、專家信息等內(nèi)容整合，制作成宣傳板、就診指南、PPT等各種形式的宣傳資料；在門診大廳電子屏滾動播放，在入院流調(diào)區(qū)域擺放預(yù)約就診流程展板，在患者服務(wù)中心、候診區(qū)及醫(yī)生診間擺放就診指南；通過醫(yī)院公眾號發(fā)布預(yù)約就診流程。(4) 改進預(yù)約系統(tǒng)：在掌上醫(yī)院平臺中嵌入了預(yù)約中心單獨模塊，分設(shè)專家門診和普通門診，以半小時為一個時間段，公開號源數(shù)量，為便捷的掌上預(yù)約提供支撐；在自助掛號機中新增了自助預(yù)約模塊；召開預(yù)約號源管理及診間預(yù)約系統(tǒng)建設(shè)論證會，優(yōu)化預(yù)約系統(tǒng)，確保診間預(yù)約平臺穩(wěn)定運行。(5)增設(shè)預(yù)約就診志愿者：將掌上醫(yī)院預(yù)約，自助機預(yù)約、診間預(yù)約及現(xiàn)場預(yù)約作為主要的預(yù)約途徑。設(shè)置2名預(yù)約就診志愿者，指導(dǎo)來院患者通過掌上醫(yī)院平臺完成注冊、綁卡及預(yù)約操作，為患者未來便捷地使用該途徑提前預(yù)約奠定基礎(chǔ)，增加患者的接受度，同時指引手機操作接受度低的患者前往自助掛號機預(yù)約或前往患者服務(wù)中心預(yù)約。在自助掛號機旁設(shè)置志愿者，指導(dǎo)手機操作接受度低的老年患者使用就診卡便捷自助預(yù)約。

1.2.3 檢查階段(Check)。(1) 措施執(zhí)行情況：檢查相關(guān)管理措施在實際工作中能否得到有效落實，各預(yù)約系統(tǒng)是否運轉(zhuǎn)正常。(2)關(guān)鍵數(shù)據(jù)檢查：收集分析實施階段前與實施階段的門診患者預(yù)約就診率，門診患者對預(yù)約就診的態(tài)度和認知情況，各預(yù)約途徑的使用情況。比較改進前后的差異，評估措施效果。若實施過程中遇到未考慮到的問題，或在實施后未得到具有顯著性差異的結(jié)果，則對原有措施作進一步調(diào)整。

1.2.4 處理階段(Action)。充分利用信息化平臺，將掌上醫(yī)院預(yù)約及自助機預(yù)約作為重點預(yù)約途徑，指導(dǎo)患者使用，逐步養(yǎng)成提前自助預(yù)約的習(xí)慣。每月對預(yù)約就診情況及各大預(yù)約平臺的使用情況進行總結(jié)分析，持續(xù)優(yōu)化預(yù)約平臺和流程，將有效的措施納入制度，學(xué)習(xí)推廣；對失敗的教訓(xùn)進行總結(jié)、分析，針對問題提出預(yù)防和糾正措施，進入下一個 PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

采取對策后，門診預(yù)約就診率從改善前的18.22%上升到改善后的94.85%，達到預(yù)期改進目標(biāo)(見表1)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受問卷調(diào)查的人群中，對預(yù)約就診的認可率從改善前的51.39%提升到92.76%(見表2)。在預(yù)約途徑方面，診間預(yù)約占比由改善前的62.35%降至2.76%，掌上醫(yī)院及自助機兩種自助途徑成為了主流的預(yù)約途徑，使用占比由4.72%增加到53.76%(見表3)。

表1 改善前、后門診患者預(yù)約就診率數(shù)據(jù)比較

表2 改善前、后門診患者對預(yù)約就診的認可率比較

表3 改善前、后門診患者預(yù)約途徑比較

3 討論

門診是醫(yī)院的前沿陣地，是醫(yī)生工作的主戰(zhàn)場，是為患者提供診療的重要場所，如何優(yōu)化門診就醫(yī)流程，縮短患者排隊就診時間，為患者提供舒心、放心、安心的就醫(yī)服務(wù)，已成為醫(yī)院管理人員需深入思考且不斷改進的工作。門診人員聚集、流動性大且工作任務(wù)繁重，門診工作的服務(wù)質(zhì)量直接影響病人的就醫(yī)體驗及其對醫(yī)院的滿意度。患者就醫(yī)時，需要在門診大廳完成辦卡、掛號、繳費等一系列操作，研究發(fā)現(xiàn)[8]醫(yī)院診療環(huán)節(jié)多，且每個環(huán)節(jié)均需排隊等候，患者極易產(chǎn)生焦躁不安情緒。運用 PDCA循環(huán)對醫(yī)療機構(gòu)門診排隊掛號繳費進行管理能有效提高預(yù)約就診率、減少患者等待時間，是提高門診服務(wù)質(zhì)量的效管理手段。

PDCA 循環(huán)是管理學(xué)中的一個通用程序，在醫(yī)院管理中廣泛使用[9-10]。有研究[11]表明在門診預(yù)約診療服務(wù)持續(xù)改進中，PDCA循環(huán)模式的應(yīng)用，對提高復(fù)診患者預(yù)約掛號率可發(fā)揮重要作用。本研究將PDCA與預(yù)約就診結(jié)合起來，通過一系列措施的實施，醫(yī)院建立了較為完善的預(yù)約就診管理體系，構(gòu)建了多渠道、廣覆蓋和操作便捷的預(yù)約途徑，優(yōu)化了就診流程，使其管理更加科學(xué)、有效和規(guī)范。PDCA循環(huán)實施過程中，倡導(dǎo)全員參與，通過頭腦風(fēng)暴，針對門診患者預(yù)約診療率低的原因進行分析，擬定相應(yīng)對策，并加以實施，大幅提高了門診患者的預(yù)約就診率。PDCA實施后，患者對預(yù)約就診的認可率從51.39%提升至92.76%，自助預(yù)約使用率從4.72%增加至53.76%,明顯高于實施前。由此可見，PDCA 循環(huán)模式的應(yīng)用，在提高醫(yī)院門診患者的預(yù)約診療服務(wù)效率中發(fā)揮著重要作用，

本研究實施期間，發(fā)現(xiàn)在排隊掛號患者中，部分患者因為年齡較大無法自己完成分診，不清楚自己應(yīng)該掛什么科室從而選擇排隊掛號。在改進過程中，考慮到就診人群中老年患者占有較大比例，他們往往對新事物的接受度有限，且多年來直接掛號就診的習(xí)慣難以改變，信息化為主的宣傳手段難以將信息有效地傳遞到目標(biāo)人群，掌上醫(yī)院及自助機等便捷的預(yù)約途徑在實際使用中往往有困難[12]。因此，將其作為改進的重要關(guān)注點。在各項改進措施中，在完善預(yù)約系統(tǒng)的同時，通過增設(shè)預(yù)約就診志愿者，手把手指引幫助完成自助預(yù)約操作，充分感受自助預(yù)約的便捷性，極大地增加了患者的接受度。另一方面，通過自主預(yù)約平臺的大力推廣，診間預(yù)約比例大幅下降，讓醫(yī)生有更多的時間為患者提供診療服務(wù)。逐漸形成了良好的醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)患矛盾和糾紛。

通過一段時間的運行，極大地規(guī)范了患者到醫(yī)院就診的時間，減少了患者就診時的排隊等待時間，幫助患者逐步養(yǎng)成了預(yù)約就診的習(xí)慣，改善了患者就醫(yī)體驗。通過將號源分時段設(shè)置，有效地分散了就診人群，推動了患者就診的有序性、合理性和有效性，減輕了門診醫(yī)師的工作壓力，對醫(yī)院科學(xué)合理安排門診醫(yī)療資源的配置也起到了良好的作用[13-14]。

醫(yī)院將進一步加強門診預(yù)約管理，完善預(yù)約服務(wù)中的各類細節(jié)，全力縮短患者的等候時間，加強信息化技術(shù)建設(shè)，依托先進的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)全面打通就診各環(huán)節(jié)的“孤島”。提升患者就醫(yī)體驗，貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念。同時，定期向相關(guān)管理工作人員及患者發(fā)放調(diào)查問卷，及時對預(yù)約服務(wù)中存在的問題進行梳理，持續(xù)改進，以進一步推進科學(xué)化管理門診預(yù)約就診服務(wù)，探索預(yù)約診療服務(wù)的新思路，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 提高患者滿意度，創(chuàng)造和諧就醫(yī)環(huán)境。